Pulmonal hypertensjon

Print Friendly
Share Button

Definisjon

Pulmonal hypertensjon (PH) er en alvorlig sykdom der blodårene fra hjertet til lungene (lunge-arteriene) møter økt motstand. Det blir da høyt trykk i disse blodårene, noe som medfører at hjertet (høyre hjertekammer) må pumpe mot økt belastning og kan svikte etter hvert. Årsakene kan være fortykkelse i blodåreveggene (hyperplasi av intima og hypertrofi av glatte muskelceller), blodpropper (tromboser i små og mellomstore lungearterioler) eller sykdom i lungevevet. Ved revmatisk bindevevssykdom er det særlig systemisk sklerose som forbindes med økt risiko for pulmonal hypertensjon. Fem ulike typer PH: arteriell (ved systemisk sklerose), venøs, hypoksisk, tromboembolisk eller forskjellige (se klassifikasjon her).

Diagnose

  • Hjertekateter (høyre hjertehalvdel) er middeltrykk (MAP) over 25mmHg i ro eller  >30mmHg ved  belastning er pulmonal hypertensjon
  • Ved ekko cor (ultralyd av hjertet) beregnes systolisk pulmonalarteritrykk indirekte Målingene er mindre nøyaktige enn ved hjertekateter. Estimert trykk over 30-35mmHg er suspekt på PH

Klassifikasjon (WHO)

Forekomst

Pulmonal hypertensjon (PH) forekommer uten spesiell grunn (idiopatisk) eller assosierte med sykdommer, spesielt ved systemisk sklerose (7-16%), sjeldnere ved MCTD (4%) (ref: Gunnarsson R, 2013), SLE og myositt. Også medfødte eller ervervede hjertelidelser, portal hypertensjon, HIV -infeksjon, inntak av anoreksiner eller amfetamin og alvorlig lungesykdom kan være årsak.

Symptomer

Tung pust (dyspné) og besvimelser (synkoper) ved belastning, fatigue, bryst-smerter, hoste, blodig hoste (hempotyse), heshet. Perifere hevelser (ødemer), forstørret lever (hepatomegali). Tidlig behandling bedrer prognose. Screening med ultralyd av hjertet (årlig) i risikogrupper (systemisk sklerose) viktig.

Utredning

  • Screening (ekko cor) av risikogrupper (årlig)
  • Klinisk: synlig jugular-vene-puls, ve parasternal hevelse, splittet 2. hjerte-tone, systolikum.
  • Rtg Thorax (sentrale pulmonale arterier): Høyre ventrikkel/atrium er forstørret i det retrosternal-rom
  • CT thorax: diameter på pulmonalarterien er større enn på aorta
  • Lungefunksjons-tester (påfallende lav DLCO)
  • 6-min gangtest (fallende til under 330-380 m tilsier ugunstig prognose).
  • Pulmonal angiografi (røntgen) og scintigrafi (nukleærmedisin) overveies hvis sykdomsårsak er uklar (utelukke tromboembolier)
  • EKG (hø hypertrofi = R/S >1 i V1), hø grenblokk, p-pulmonale i II, rhytme-forstyrrelser)
  • pro-BNP ( over 168 er prognostisk ugunstig)
  • Ekko-doppler (ultralyd hjerte)

    • Fortykket vegg i høyre ventrikkel og paradoks deviasjon mot venstre i systole.
    • Funktionell trikuspidalinsuff.
    • Trykket beregnes: Bernoulli ligning:  PAP systolic  =  (4  x  tricuspid jet velocity squared)  +  RAP (v.cava-trykk)
      •  Alvorlig PH: systolisk trykk >50mmHg
    • Estimert systolisk trykk ved ultralyd doppler er ca 10 mmHg høyere enn middeltrykk ved høyre kateter (Kateter: mild PH ved 35mmHg, 36-50mmHg ved doppler). Ejection fraksjon (EF) er normalt >55% når det ikke foreligger hjertesvikt.
  • Hjertekateter

  • Høyre kateterisering med akutt vasodilatasjonstest (reversibilitetstest)
    • Definisjon: Pulmonal Hypertensjon når middelstrykket (MAP) er over 25mmHg i ro. MAP er normalt 10-20mmHg
    • PCWP (mean pulmonary wedge pressure) registereres samtidig. Normale verdier er 8-12 mmHg. Hvis PCWP er ≥15mmHg, tyder det på venstresidig hjertesykdom som årsak til økt pulmonalarterietrykk, men 5% har falsk pos verdi: mål også venstre ventrikulært trykk og diastolisk trykk (LVEDP).
    • Dersom MAP er ≥25 og PCWP ≤ 15, tyder det på pulmonal hypertesjon slik vi kan se ved systemisk sklerose.
  • Lungefunksjonstester

  • Ofte redusert DLCO, men normal FVC. Ratio FVC%/DLCO% er dermed økt. Ratio-verdier >2 øker muligheten for at pulmonal hypertensjon foreligger. Ved lungesymptomer og ratio mindre enn 1,4 er interstitiell lungesykdom mer sannsynlig
  • EKG (høyre aksedeviasjon)

  • DETECT-kalkulator (indikasjon for høyre-hjertekateter-undersøkelse?)

  • DETECT kalkulator kan brukes for å estimere behov for utredning med ekko-Doppler eller høyre-kateterisering basert på resultater av:
    • Lungefunksjonstester (FVC%pred/DLCO%pred)
    • Pro-BNP
    • Serum-urat/urinsyre
    • Anticentromer/CENP-antistoff (forventes ved systemisk sklerose, begrenset form)
    • Teleangiektasier (klinisk undersøkelse)
    • Arealet av høyre atrium og hastigheten på trikuspidalklaff-tilbakestrøm er risikofaktorer som måles og inngår i DETECT-kalkulator

Feil diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

Behandling

  • De fleste bruker Marevan, men blødningsrisiko f eks ved systemisk sklerose kan være kontraindikasjon
  • Bosentan (Tracleer) (Endotelin-antagonioster A+B hemmer):
    • Tracleer: (62,5mg x 2 i 4 uker, deretter 125 mg x2, ved NYHA klasse II-III. (Effekt på 6-min gangtest, O2-opptak, utsetter forverring. Lang tids effekt. Kjent sikkerhetsprofil.
    • Interaksjoner:
    • Marevan-dosen må ofte økes
    • Flukonazol (Diflucan) (antimykotika) øker bosentanplasmanivå betydelig
    • Ikke gi cyklosporin eller glibenclamid (mot diabetes)
    • Kontroller; leverenzymer: seponere hvis 2-3x øvre ref område. sjekke hemoglobin.

Annen behandling:

  • Kontinuerlig i.v. prostacyclin (NYHA III-IV). (epoprostenol = Flolan har vist overlevelsesgevinst. Dose: 15-50 ng/kg/min).
  • Prostaglandin-antagonister (eks lioprost/Ilomedin). I.v, s.c.(Treprostinil = Remodulin iv, sc. 20-60ng/kg/min ), inhalert (iloprost/Ventavis), p.o: Beraprost (ikke vist effekt>3 mnd, ikke godkjent i Norge). NYHA III-IV
  • Kombinasjonsterapi: Ilomedin + Bosentan eller Sildenafil 20mg x 2 (Revatio/Viagra)+Bosentan ennå få data)
  • Ballongblokking. Lungetransplantasjon
  • Calcium antagonoister (Nifedipin/Adalat): <5% respons over tid.

Systemisk sklerose og PAH

  • 7-16% av pasientene med får PAH (Begrenset>Diffus form). Sykdomsmekanisme (pulmonal hypertensjon ved syst sklerose): Pulmonal vasospmasme (”pulmonal Raynaud”) –> Endotelproliferajon, myofibroblastproliferasjon, glatt muskelproliferasjon –>> Pulmonal fibrose

Prognose

Alvorlig. Best prognose ved tidlig diagnose og behandling.

Litteratur

Pulmonal hypertensjon, BINDEVEVSSYKDOMMER.no

Palm