Pulmonal hypertensjon

Print Friendly
Share Button

Definisjon

Pulmonal hypertensjon (PH) er en alvorlig sykdom der blod fra hjertet møter økt motstand i blodårene i lungene (lunge-arteriene). Det medfører at trykket stiger i disse blodårene, og hjertet (høyre hjertekammer) må pumpe mot økt belastning. Etter hvert kan hjertesvikt oppstå. Årsakene kan være fortykkelse i blodåreveggene (hyperplasi av intima og hypertrofi av glatte muskelceller), blodpropper (tromboser i små og mellomstore lunge arterioler) eller sykdom i lungevevet. Ved revmatisk bindevevssykdom er det særlig systemisk sklerose som forbindes med økt risiko for pulmonal hypertensjon. Fem ulike typer PH: arteriell (ved systemisk sklerose), venøs, hypoksisk, tromboembolisk eller forskjellige (se klassifikasjon her).

Diagnose

  • Hjertekateter (høyre hjerte-halvdel). Middeltrykk (MAP) over 25mmHg i ro eller  mer enn 30mmHg ved belastning er pulmonal hypertensjon
  • Ekko cor (ultralyd av hjertet): Her beregnes systolisk pulmonalarteritrykk indirekte Målingene er mindre nøyaktige enn ved hjertekateter. Estimert trykk over 30-35mmHg er suspekt på PH

Klassifikasjon (WHO)

Forekomst

Pulmonal hypertensjon (PH) forekommer uten spesiell grunn (idiopatisk) eller assosierte med sykdommer, spesielt ved systemisk sklerose (7-16%), sjeldnere ved MCTD (4%) (referanse: Gunnarsson R, 2013), SLE og myositt. Også medfødte eller ervervede hjertelidelser, portal hypertensjon, HIV -infeksjon, inntak av anoreksiner eller amfetamin og alvorlig lungesykdom kan være årsak til PH.

Symptomer

Tung pust (dyspné) og besvimelser (synkoper) ved belastning, fatigue, bryst-smerter, hoste, blodig hoste (hemoptyse), heshet. Perifere hevelser (ødemer), forstørret lever (hepatomegali). Tidlig behandling bedrer prognose. Screening med ultralyd av hjertet (årlig) i risikogrupper (systemisk sklerose) viktig.

Medisinsk Utredning

  • Screening (ekko cor) av risikogrupper (årlig)
  • Klinisk: synlig jugular-vene-puls, venstre sidig parasternal hevelse, splittet 2. hjerte-tone, systolisk bilyd
  • Røntgen thorax (sentrale pulmonale arterier): Høyre ventrikkel/atrium er forstørret i det retrosternal-rom
  • CT undersøkelse av thorax: diameter på pulmonalarterien er større enn på aorta
  • Lungefunksjons-tester (påfallende lav DLCO)
  • 6-min gangtest (fallende til under 330-380 m tilsier ugunstig prognose)
  • Pulmonal angiografi (røntgen undersøkelse) og scintigrafi (nukleærmedisin) overveies hvis sykdomsårsak er uklar (utelukke tromboembolier)
  • EKG (høyre hypertrofi = R/S mer enn 1 i V1), høyre grenblokk, p-pulmonale i II, rhytme-forstyrrelser)
  • pro-BNP i blodprøve (over 168 er prognostisk ugunstig)
  • Ekko-doppler (ultralyd hjerte)

    • Fortykket vegg i høyre ventrikkel og paradoks deviasjon mot venstre i systole
    • Funktionell trikuspidalinsuff
    • Trykket beregnes: Bernoulli ligning:  PAP systolic  =  (4  x  tricuspid jet velocity squared)  +  RAP (v.cava-blodtrykk)
      •  Alvorlig PH: systolisk trykk mer enn 50mmHg
    • Estimert systolisk trykk ved ultralyd doppler er ca 10 mmHg høyere enn middeltrykk ved høyre kateter (Kateter: mild PH ved 35mmHg, 36-50mmHg ved doppler). Ejection fraksjon (EF) er normalt mer enn 55% når det ikke foreligger hjertesvikt
  • Hjertekateter

  • Høyre kateterisering med akutt vasodilatasjons-test (reversibilitetstest)
    • Definisjon: Pulmonal Hypertensjon når middelstrykket (MAP) er over 25mmHg i ro. MAP er normalt 10-20mmHg
    • PCWP (mean pulmonary wedge pressure) registereres samtidig. Normale verdier er 8-12 mmHg. PCWP er mer enn 15mmHg tyder på venstresidig hjertesykdom som årsak til økt pulmonal arterietrykk, men 5% har falsk pos verdi. Det anbefales også å måle det venstre ventrikulære trykket og diastolisk trykk (LVEDP)
    • Dersom MAP er mer enn 25 og PCWP mindre enn 15, tyder det på pulmonal hypertensjon, slik vi kan se ved systemisk sklerose.
  • Lungefunksjonstester

  • Ofte foreligger redusert DLCO, men normal FVC. Ratio FVC%/DLCO% er dermed økt. Ratio-verdier mer enn 2 øker muligheten for at pulmonal hypertensjon foreligger. Hvis det foreligger lungesymptomer og en FVC%/DLCO% ratio mindre enn 1,4 er interstitiell lungesykdom mer sannsynlig
  • EKG (høyre aksedeviasjon)

  • DETECT-kalkulator (indikasjon for høyre-hjertekateter-undersøkelse?)

  • DETECT kalkulator kan brukes for å estimere behov for utredning med
    • 1) Ekkokardiografi basert på resultater av
      • Lungefunksjonstester (FVC% av forventet/DLCO% av forventet)
      • EKG (høyre akse deviasjon)
      • Pro-BNP
      • Serum-urat/urinsyre
      • Anticentromer/CENP-antistoff (forventes ved systemisk sklerose, begrenset form)
      • Teleangiektasier (klinisk undersøkelse)
    • 2) For å estimere indikasjon for høyresidig hjertekateterisering legges til resultater fra ekkokardiografi
      • Ekko kardiografi: Arealet av høyre atrium (i kvadratcentimeter) og hastigheten på trikuspidalklaff-tilbakestrøm (TR hastighet i m/s) er risikofaktorer som måles og inngår i DETECT-kalkulator

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

Behandling

  • De fleste bruker Marevan, men blødningsrisiko f eks ved systemisk sklerose kan være kontraindikasjon
  • Bosentan (Tracleer) (Endotelin-antagonioster A+B hemmer):
    • Tracleer: (62,5mg x 2 i 4 uker, deretter 125 mg x2), ved NYHA klasse II-III. Effekt på 6-min gangtest, O2-opptak, utsetter forverring. Lang tids effekt. Kjent sikkerhetsprofil.
    • Interaksjoner:
    • Marevan-dosen må ofte økes
    • Flukonazol (Diflucan) (antimykotika) øker bosentan plasma nivå betydelig
    • Ikke gi cyklosporin (Sandimmun) eller glibenclamid (mot diabetes)
    • Kontroller; leverenzymer: seponere hvis 2-3x øvre ref område. sjekke hemoglobin

Annen behandling:

  • Kontinuerlig i.v. prostacyclin (NYHA III-IV). (epoprostenol = Flolan har vist overlevelsesgevinst. Dose: 15-50 ng/kg/min)
  • Prostaglandin-antagonister (eks lioprost/Ilomedin). I.v, s.c.(Treprostinil = Remodulin iv, sc. 20-60ng/kg/min ), inhalert (iloprost/Ventavis), p.o: Beraprost (ikke vist effekt>3 mnd, ikke godkjent i Norge). NYHA III-IV
  • Kombinasjonsterapi: Ilomedin + Bosentan eller Sildenafil 20mg x 2 (Revatio/Viagra)+Bosentan ennå få data)
  • Ballong-blokking av arterier
  • Lungetransplantasjon
  • Calcium antagonister (Nifedipin/Adalat): mindre enn 5% har respons over tid

Systemisk sklerose og PAH

  • 7-16% av pasientene med får PAH (Begrenset oftere enn diffus form). Sykdomsmekanisme (pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose): Pulmonal vasospasme (”pulmonal Raynaud”) –> proliferasjon av endotel, myofibroblast, glatt muskel –>> Pulmonal fibrose

Medisinsk Prognose

Alvorlig. Best prognose ved tidlig diagnose og behandling.

Litteratur

Pulmonal hypertensjon, BINDEVEVSSYKDOMMER.no

Palm