Journalskriving, Stikkord for SLE

Print Friendly
Share Button

Diagnosen er basert på

(jfr. ACR-klassifikasjonskriterier):sommerfugleksantem, diskoid lupus, fotosensitiv, munnsår, artritt, serositt, glomerulonefritt, nevrologisk (epileptisk, psykose), cytopeni, aDNA- og andre antistoff (sm, C1q, SSA/B, lupus antikoagulant. beta-2GP, anti-kardiolipin?). Sjekk også SLICC-kriteriene

Anamnese

  • Tidspunkt for sykdomsdebut (diagnoseår)
    • Debutsymptom
  • Tromboembolier
  • Fotosensitivitet/utslett/orale ulcera
  • Nyreaffeksjon: Nefrotisk syndrom (>protein i urin 3g/L + ødemer) /Nyresvikt/Funn ved nyrebiopsi?
  • Artralgier/Artritt/Tenosynovitt?
  • Perikarditt (gnidingslyd, perikardvæske) eller Pleuritt (pleuravæske)
  • Endokarditt (Libman-Sacks)
  • Pulmonal hypertensjon
  • Sentralnervøs affeksjon: Hodepine/Kognitive forstyrrelser/Apopleksi Epilepsi/Polynevropati/Perifere pareser/Funn ved MR-MR angio-Angiografi-SPECT
  • Tromboser: venøse og arterielle?
  • Sicca fenomener?
  • Leukopeni/Trombocytopeni/Hemolytisk anemi?
  • Raynaud-fenomener?
  • Påvirket allmenntilstand: Nattesvette/subfebril/feber?
  • Autoantistoffer: ANA, dsDNA, Sm, lupus antikoagulant, kardiolipin, a-RNP, a-SSA/B?
  • Høy SR, Lav CRP?
  • Vekt og evt vekttap siste 3-, 6-, eller 12 måneder
  • Planlagt svangerskap?
  • Gjennomgått immunmodulerende behandling (Prednisolon, Cyklofosfamid, Mykofenolat, hydroksyklorokin, Rituximab, Oktagam, Imurel, MTX)

Årsak til sykehuskontakt nå

  • Sykdomsaktivitet (Nattesvette, feber, eksem, artritt, slimhinner, indre organer), SR, cellertellinger, C3, C4, anti-Dna
  • Medikament-justering (Horfor?)
  • Medikamentliste
  • Røker (aldri, tidligere, nåværende)
  • Allergier: medikamenter andre (skilles fra intoleranse)

Klinisk status

  • Forflytter seg ubesværet?
  • Klinisk aferbril?
  • Perifere ødemer, dyspne?
  • Blodtrykk og puls
  • Auskultere hjerte og lunger
  • Hud: Eksem (ansikt, ekstremiteter, truncus)?
  • Ledd: Hovne og ømme ledd, feilstillinger (Jaccoud) (særlig fingre)
  • Vurder å gjøre SLEDAI (sykdomsaktivitetsmål)

Plan for konsultasjonen / innleggelsen

SLE, BINDEVEVSSYDKOMMER.no

Palm 2015