Medikamentell behandling SLE

Print Friendly
Share Button

 

Lenke til Mediakmenter, BINDEVEVSYSKDOMMER.no

Lenke til Svangerskap, BINDEVEVSSYKDOMMER.no

Behandlingen med medikamenter rettes etter hvorledes sykdommen angriper de enkelte organer og er en spesialistoppgave.

Kortikosteroider. Metylprednisolon (SoluMedrol) gis i.v. (500-1000mg/d) i inntil tre påfølgende dager ved truende organskade som synsforstyrrelse eller andre symptomer på kritisk blodsirkulasjon. EKG og elekrolytt-målinger i forkant siden kardiale rytmeforstyrrelser kan oppstå.

Prednisolon gis fra start (ofte velges 0,5mg/kg/d) eller etter metylprednisolon.  Dosen reduseres gradvis etter et skjema. På sikt skal dosen reduseres til et minimum eller seponeres. Bentetthetsmåling (Dexa-scanner) for en tidlig utgangsverdi (osteoprorse?) er aktuelt. Forebygging av osteoporose gjøres med kalcium og D-vitamin tilskudd, for eksempel Calcigran Forte 1000mg/d tyggetabletter, helst kveldsdose. Ved høye doser (>10mg/d gis ofte protonpumpehemmer som profylakse mot ulcus ventrikkuli. Av samme grunn unngås NSAID og forsiktighet med Albyl-E. Prednisolon kan brukes under svangerskap og amming, men høye doser (>15mg/d) bør unngås.

 Hydroxychlorquin (Plaquenil). Reduserer risiko for sykdomsoppbluss, har gunstig virkning på prognosen og kan redusere blodpropprisiko (tromboemboli). Vanlig dose er 200mg morgen og kveld, lavere dose ved lav vekt eller redusert nyrefunksjon. Behandlingen bør styres av revmatolog. Øyelege-kontroll (retinopati ved høy kumulativ dose, keratitt i startfasen) anbefales 1-2 ganger årlig (ref Marmor M, 2011). Kumulativ dose viktigste risk for synstap: 200-300 g. Bør unngås ved psoriasis (mer ekem) og ved nyresvikt. Unngå direkte sollys (pigmentforandringer og soleksem). Kan brukes under svangerskap og amming.

Sendoxan (cyclofosfamid).i.v. eller sjeldnere som tabletter brukes ved betydelig glomerulonefritt (WHO klasse IV-V eller alvorlig klasse III), alvorlig serositt eller CNS affeksjon. Dosen er ihht Lupus MAINATIN trial (nyreaffeksjon) 500mg iv hver 14 dag 6 ganger (3 mnd = kumulativ dose på 3g). Leukocytter faller (neutofile) med forventet bunnivå på dag 10. Ukentlig kontroll anbefalt. Urometexan-profylakse mot hemoragisk cystitt. Navoban eller lignende mot kvalme før og etter infusjon. Doser på opp til 1000mg gis også, f eks hver 2-4 uke. Lavere dose hos eldre og ved redusert nyre eller hjertefunksjon. 20 ml oppløsning (500 mg) innen 3-5 minutter, høyere doser gis enten i.v. i 15-30 minutter eller som drypp i 2-3 timer. Medikamentet skilles ut ved dialyse, så behandlingsintervall må da vurderes spesielt. Aktiveres og metaboliseres via CYP-450 (obs! interaksjoner).

  • Etter få måneders Sendoxanbehandling er det overgang til annen immunsuppresjon med azathioprin, mykofenolat eller methotrexate (se nedenfor).
  • Vurder pneumocystis-profylakse med Bactrim (2 tabl daglig eller to dager ukentlig)
  • Vurder vaksiner mot pneumokokker og influensa
  • Informer om risiko for infertilitet
  • Svangerskap må unngås mist 3 mnd etter siste infusjon

Azathioprin (Imurel). Doseres vanligvis 2mg/kg/d, i en eller to doser. På forhånd sjekkes ofte TPMT-genotype siden redusert toleranse forekommer ved visse genotyper. Riktig dose kontrolleres ved 6-TGN (referanseverdier: 2,0-6,0). Enkelte reagerer  raskt på azathioprin med ”drug fever”, leukopeni eller leverenzymstigning og må seponere. Leukocytopeni (neutrofile) forekommer ved for dosering og kan være vanskelig å skille fra SLE aktivitet.

  • Kan brukes under svangerskap. Doser over 100mg/d bør unngås ved amming fordi medikamentet går over i morsmelk, selv om skader ikke er påvist

Mykofenolat mofetil (CellCept, Myfenax, Myfortic) Tabletter som har god effekt ved nyreaffeksjon og brukes noen tilfeller som induksjonsbehandling i stedet for Sendoxan eller som vedlikeholdsbehandling.

  • Blant bivirkninger er gastrointestinale plager med diaré, abdominale smerter eller kvalme, mest initialt. Cytopenier forekommer. Regelmessig blodprøvekontroll er nødvendig. Dosering: 1,5g- 3g/d. Begynn med 500mg/d noen dager (mindre GI-plager) før rask doseøkning.
  • Monitorering: Celletellinger hver uke første mnd, deretter hver 14 dag i 3 mnd, deretter månedlig. AUC (Areal Under Curve) beregnes ved formel på www.anx.no basert på tre målinger: C0 (medikamentfaste), C0.5 (30 min etter medikamentdose) og C2 (2 timer etter). Referanseområde (som ved tacrolimus) er 30-60 for voksne. Mykofenolat skal ikke brukes ved svangerskap.

Methotrexat (Ebetrex, Metex, Methorexate) er et alternativ til azathioprin. Velges ofte ved leddaffeksjon. Dosen er 10-25mg/uke, gitt som en ukentlig dose i form av tabletter eller injeksjon (som for revmatoid artritt). Suppleres med Folsyre. Forsiktighet ved redusert nyrefunksjon. Brukes ikke ved kjent leversykdom (sjekk Hepatitt-antistoff). Dersom svangerskap er aktuelt de nærmeste måneder skal ikke Methotrexate brukes. Medikamentet må seponeres minst 3 måneder før konsepsjon. Regelmessig blodprøvekontroller (Hgb, Leukoc, Trc, ALAT, Kreat) anbefales.

Belimumab (Benlysta) er et nyere godkjent medikament for SLE. Det gis som tilleggsbehandling når sykdomsaktiviteten er vanskelig å kontrollere. Omtrent 1/3 har effekt og 1/3 seponerer pga intoleranse/bivirkninger. Doseres dag 0-14-28, deretter hver 4. uke. Infusjoner (10mg/kg) som gis over en time i sykehus, initialt (to første doser) på sengepost, deretter dagenhet eller poliklinikk. Pasienten observeres 1 time etter avsluttet infusjon. Virkningsmekanisme: B-Lymfocytt Stimulator (BLyS) hemmes slik at hyperaktive, aggressive CD20+ B-lymfocytter kan gå i apoptose. Benlysta er full humant immunglobulin som binder løselig BLyS.

Rituximab (MabThera) (anti-CD20- B-cellebehandling): brukes i noen tilfeller, spesielt ved hematologisk affeksjon med cytopenier. Før behandlingen kan Lymfocytt-populasjonstelling (CD19+ B-celler), hepatitt-B antistoff (20-50% får reaktivering) og immunglobuliner måles. Dosering oftest som ved revmatoid artritt (1000mg iv to ganger med to ukers mellomrom), eller ”lymfomprotokoll”: 4 infusjoner, hver dose er 375mg/m2 = ca 600mg med 1 ukes mellomrom. Pause med azathioprin, mykofenolat, methotrexate eller tilsvarende vurderes individuelt. Rituximab blandes i 500ml NaCl. Før infusjon (30-60 min) gis Solumedrol i.v 100-125 ml i 100ml NaCl 9mg/ml over 15 min. og Deksklorfenamin 5mg (eller Polaramin 4mg p.o) + paracetamol 1g for bedre toleranse. Ved oppfølging sjekkes immunglobuliner. CD19+ B-celler forblir supprimert i ca 12 mnd. CNS-bivirkning: progressiv multifokal leucoencephalopati (PML) er observert, men uklar sammenheng med rituximab. Skyldes reaktivering av latent JC-polyoma virus. Vurder pneumocystis-profylakse med Bactrim (2 tabl daglig eller to dager ukentlig). Vurder vaksiner mot pneumokokker og influensa. Hepatitt B vaksine hvis risiko for infeksjon.

 ACE-hemmere eller AT-II antagonister: Ved høyt blodtrykk eller proteinuri suppleres ofte med enalapril (Renitec), Capropril eller annen ACE-hemmer eller AT-II hemmer (sjekk bivirkningsrisiko og www.interaksjoner.no ). Kontraindisert ved svangerskap: Trandate aktuelt mot hypertoni.

Statiner: Generelt økt ateroskleroserisiko ved SLE . Forebygging med statiner vurderes individuelt.

Røking: forverrer SLE-prognosen.

Vaksiner mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er ”døde” vaksiner som uproblematiske å gi. Disse anbefales ofte før en begynner kraftig immundempende terapi med Sendoxan eller MabThera. MMR-vaksine (meslinger, kusma, røde hunder), vaksine mot gul feber, varicella (vannkopper) er levende vaksiner og frarådes når immundempemende behandling gis. Hepatitt B-vaksine: erfaring mangler. Ved SLE mistenkes økt forekomst av kreft i cervix uteri, noe som kan skyldes HPV (human papilloma)-virus. HPV-vaksine hos unge kan vurderes.

  • Enkelte tilfeller med utbrudd av SLE etter vaksinering er imidlertid rapportert.

 P-piller: I stabil, rolig sykdomsfase kan vanlige kombinasjonspiller med lavt østrogeninnhold brukes ved ukomplisert SLE, siden de i rolig fase neppe forverrer sykdommen, men en individuell risikovurdering anbefales. Det er viktig at kombinasjonspiller ikke brukes hvis det foreligger såkalt antifosfolipid-antistoff (lupus antikoagulant, anti-cardiolipin eller beta-2 glykoprotein) i høyt titer eller ved andre risikofaktorer for tromboser. Ved aktiv nefritt, ukontrollert hypertoni, tidligere tromboembolier, aktiv vaskulitt, kardiopulmonal sykdom, migrene, epilepsi og blant røkere bør ikke slike kombinasjonspiller brukes. Alternativer: Gestagen-pillen Conludag eller Cerazette (”minipiller”), progesteron som depot (Depot-Provera).

”Hormonspiral” gestagen-spiral ( f eks Mirena) kan brukes. Men en generelt økt infeksjonsrisk ved SLE tilsier forsiktighet. Hormonell vaginalring (Nuvaring) anbefales ikke pga økt sykdoms- og tromboemboli-risiko.

Stamcellebehandling / benmargstransplantasjon. I svært alvorlige tilfeller av SLE er autolog stamcellebehandling forsøkt. Resultatene har ikke vært spesielt gode. Vesentlige problemer er dødsfall relatert til behandlingen og tilbakefall av sykdommen hos mange (ref. Illei GG, 2011). Transplantasjon av mesenchymale stamceller (MSC) er en ny mulighet som er under utprøving (ref: Collin SE, 2013)

SLE, BINDEVEVSSYDKOMMER.no

Palm 2015