Nyrer ved SLE

Print Friendly
Share Button

Lupusnefritt

Definisjon

Lupusnefritt er revmatisk betennelse (ikke infeksjon) i nyrevevets filtersystem (glomeruli). Proteiner (eggehvite) og røde blodlegemer i urinen (hematuri) påvises og alvorlighetsgraden bestemmes ut i fra vevsprøve (biopsi) fra nyrene. Ubehandlet fører lupusnefritt til høyt blodtrykk og livstruende nyresvikt. Oppfølging bør gjøres av leger med erfaring på lupusnefritt og i samarbeid med nyrespesialist

Forekomst

  • 30-50 % av SLE-pasientene får nefritt
  • Risikoreduksjon ved tidlig SLE-diagnose og behandling

Symptomer

  • Lupusnefritt merkes ikke i tidlige faser
  • Mistenk lupusnefritt ved proteinuri (eggehvite i urinen) >200 mg/24 timer, hematuri (røde blodlegemer i urinen), leukocytturi, stigende blodtrykk eller redusert nyrefunksjon (stigende GFR).
  • Ved tap av proteiner gjennomurinen over tid blir proteinnivået i blod lavt og vannanseamlinger (ødemer) på legger og føtter oppstår

Undersøkelser

  • Mål protein/kreatinin ratio og kvantifisering av proteiner i urin/24timer
  • Vurder om ødemer foreligger
  • Blodtrykksmåling
  • Undersøk andre tegn på SLE-aktivitet (hud, ledd, hjerte etc)

Nefrotisk syndrom

Total proteinutskillelse. >3g/d, + ødemer og lavt s-albumin. Manifest glomerulær nyresykdom,:PK (protein/kreatinin) ratio >300

  • Normal proteinuri : opptil 150 mg/døgn
  • Proteinuri mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikroalbuminuri (neg u-stix)
  • Patologisk proteinuri 300-500 mg/døgn
  •  Urinstix måler albuminuri pr liter :
    • 1+ tilsvarer 300-1000 mg/liter
    • 2+ tilsvarer 1000-3000 mg/liter
    • 3+ tilsvarer > 3000 mg/liter
    • Ved mikroalbuminuri er urinstix negativ

aDNA og aC1q disponerer. Grad av blod, prot, nedsatt GFR korrelerer dårlig med nefritt-grad.

Nyrebiopsi ved SLE

  • Nyrebiopsi er viktig for å vurdere sykdomsaktivitet, adekvat behandling og prognose
  • Komplikasjonsrate 2-5%
  • Etter biopsi overvåkes pasienten 24 timer (blødningsfare). Trasistent hematuri hos 60-80%. Ultralydkontroll aktuelt.

SLE nefritt klassifisering etter WHO (Grande & Balow, Lupus 1998; 611-7)

 
Klasse 1. Normal/Minimal mesangial (lupus)nefritt*
Klasse 2: Mesangial proliferativ (lupus)nefritt*
Klasse 3 Fokal proliferativ (<50% affiserte glomeruli)
Klasse 4 Diffus proliferativ (>50% affiserte glomeruli)
Klasse 5: Membranøs (lupus)nefritt*
Klasse 6: Kronisk nefritt (80% av glomeruli affisert) Sklerose
 *betegnes som lupus-nefritt dersom SLE foreligger

Nomenklatur ved nyrebiopsi

  • Hypercellularitet (fra celler i glomeruli som endotel, epitel og mesangiale celler)
  • Wire-loop er eosinofil fortykkelse av glomerulus basalmembran
  • Kroniske lesjoner: Dårligst prognose. Tolkes etter antall glomeruli funnet: 10% glomeruli tilsier 35% sjanse for at ingen påvises. 20% Glomeruli: 12% sjanse for å overse affeksjon. Mange har både proksimal og distal tubulær dysfunksjon. Graden av interstitiell nefritt korrelerer best med redusert nyrefunksjon
  • Segmentale forandringer betyr at bare en del av glomerulus er affisert og at heller ikke alle glomeruli har forandringer
  • Halvmåne-dannelse er synonym med ekstrakapillær proliferasjon. Cellene kommer fra parietale del av Bowmans kapsel. Nekrose er neutrofile infiltrater med karryorrhexis, fibrin eksudater og diskontinuiteter i basalmembranen IgG, IgM, C1q og C3 utfelling
  • Hematoksylin legemer er dannet av degenerert materiale fra cellekjernen, sees hos bare 25%, men diagnostisk for SLE
  • Elektronmikroskopi: EDS i mesangium, subendotelial, subepitelial

Mindre grad av aktive lesjoner og samtidig akutt tubulointerstitiell nefritt: Annet enn SLE?

Behandling av moderat-alvorlig aktiv lupusnefritt

  • Behandlingshensikt er å redusere risiko for endestadium av nyresvikt, samt redusere mortalitet
  • Behandlingen vil alltid være individuell, basert på sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens alder og generelle tilstand, samt pasientens ønsker
  • Forslag:
    • Metylprednisolon iv (Solu-Medrol) 750 mg/dag i 3 dager
    • Cyclofosfamid (Sendoxan) iv 500mg (eller 7,5mg/kg) hver 14.dag i 3 måneder (EURO-Lupus protokoll)
      • Etter 3 månder: Overgang til azathioprin (Imurel) 2-2,5 mg/kg/dag eller mykofenolat (CellCept, Myfortic) 1-2 g/dag
    • Alternativ til cyclofosfamid: mykofenolat (CellCept, Myfortic) 1-3 g/dag
      • Utprøvende behandling med rituximab (MabThera) gis dersom andre alternativ ikke er aktuelt. Slik biologisk behandling utenfor godkjent indiksjon bør gis ved universitetssykehus (ihht Helsedirektoratet)
    • Prednisolon
      • Uke 1-4    Prednisolon 20 mg/dag
      • Uke 5-6    Prednisolon 15 mg/dag
      • Uke 7-8    Prednisolon 10 mg/dag
      • Uke 9-10  Prednisolon 7,5 mg/dag
      • Uke 11- 6 måneder Prednisolon 5 mg/dag
      • Etter ett år: Vurdere å avslutte Prednisolon
  • Ved nefritisk syndrom og lavt albumin i serum vurderes antitrombotisk behandling
  • Antifosfolipidsyndrom kan i seg selv gi nyre/blodåre komplikasjoner
  •  Få kontroll på proteinuri som er viktig prognostisk faktor, samt redusere hematuri og stabilisere GFR
    • Anti-proteinuri-behandling med ACE hemmer (for eksempel enalapril/Renitec) eller AT-II hemmer (for eksempel losartan/Cozaar)
    • Etter behandling forventes proteinuri å nå stabilt nivå etter 18 måneder.
  • Hypertoni (høyt blodtrykk) er hyppig ved nefritt og øker nyreskade, er assosiert med encefalopati og økte kardiovaskulære komplikasjoner. Rutinemessig behandling med ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokker.
    • Blodtrykk bør ikke overstige 120/80
  •  Regelmessig monitorering over tid er indisert i alle tilfeller.
  •  Nyreaffeksjon debuterer sjelden uten at også andre SLE-manifestasjoner foreligger
  • Plaquenil anbefales de fleste
  • Ved anemi betinget i kronisk nyresvikt kan behandling med EPO (Aranesp) være nyttig

Litteratur

SLE, BINDEVEVSSYDKOMMER.no

Palm