Sjekkliste for journalskriving Systemisk sklerose

Print Friendly
Share Button

ICD-10: M34.0 (diffus form) M 34.1 (begrenset CREST form)

(Sumskår=9 for diagnosen ihht kriterier 2013)

Sykehistorie (Ta med det som passer)

  • Sykdomsdebut (ikke Raynaudfenomen: tid og symptom)
  • Raynaud fenomen (debutår)
  • Reflux symptomer (gastroøsofagalt)
  • Dysfagi, symptomdebut og påvist
  • Digitale ulcera
  • Funn ved kapillaroskopi (megakapillærer, neoangiogenese, blødninger)
  • Renal krise eller annen hypertensjon (diffus form)
  • Pulmonal hypertensjon – (ekko <35mmHg (systolisk) og ved hø. Katerisering <25mmHg (middeltrykk) er normalt)
  • Dyspné /tørrhoste
  • Siste CT pulm eller PET/CT og
  • Siste lungefunksjonstester (DLCO%, FEV!%, FVC%)
  • Siste ekkokardiaografi (normalt trykk, <35mmHg ved ekko)?
  • Malabsorpsjon, diaré, fekal inkontinens. Vekttap siste 3 måneder?
  • Utbredelse av hudaffeksjon (lokalisering, progrendierende eller i bedring?)
  • Rodnan skin skår ved siste registrering
  • Tendon friction rub (diffus form)
  • Antistoff: Scl 70, CENP (a.centromer), a-RNA polymerase III
  • Hensikten med konsultasjonen nå

Medikamentliste

  • Allergier (medikamentallergier, andre)
  • Inkontinens for avføring?
  • Vekt nå
  • Røker (aldri, tidliger, nåværende)

Undersøkelsesresultater:

  • Klinisk status
    • Blodtrykk og vekt nå
    • Ødemer
    • Dyspne (i ro eller ved belastning; NYHA klasse I-IV)
    • Auskultasjon lunge og hjerte
    • Abdomen meteoristisk (bakteriell overvekst)?
  • Hud affeksjon (begrenset eller diffus form), teleangiektsier, calcinose, substansdefekter.
  • Rodnan skin skår
  • Lab (blodprøver inkl antistoff og urin)
  • Rtg øsofagus
  • CT lunger
  • Ekko cor eller kateterisering (pulmonal hypertensjon)
  • Kapillaroskopi
  • 6- min gangtest
  • Calcinose
    • Rtg hender?

Plan for innleggelse / konsultajonen

  • Sykdomsaktivitet
  • Komplikasjoner (lunge, hjerte, mage, tarm, nyrer, hud)
  • Medikamentjustering (Hvorfor?)

Systemisk sklerose, BINDEVEVSSYKDOMMER.no

Palm