🟢PACNS; Kort forklart
Primær angiitt i sentralnervesystemet (PACNS) er en sjelden betennelsessykdom som rammer blodårene i hjernen, hjernehinnene og/eller ryggmargen. Sykdommen kan føre til hodepine, slag, kognitive forandringer, kramper eller andre nevrologiske symptomer.
PACNS er en form for vaskulitt, det vil si betennelse i blodåreveggen. Ved PACNS er betennelsen begrenset til sentralnervesystemet. Dersom blodårebetennelsen skyldes en annen sykdom eller samtidig rammer andre organer, betegnes tilstanden vanligvis som sekundær CNS-vaskulitt.
PACNS er vanskelig å diagnostisere fordi symptomene og MR-forandringene kan ligne på mange andre sykdommer. Det finnes heller ingen enkelt blodprøve som kan bekrefte diagnosen. Utredningen må derfor ofte gjøres av et tverrfaglig team med erfaring innen nevrologi, radiologi, revmatologi og nevropatologi (Beuker C, 2018; Pascarella R, 2023).
📌 Hurtigfakta
| Tema | Informasjon |
|---|---|
| Navn | Primær angiitt i sentralnervesystemet |
| Forkortelse | PACNS |
| Også kalt | Primary angiitis of the central nervous system / primary CNS vasculitis |
| Type sykdom | Sjelden inflammatorisk karsykdom (vaskulitt) |
| Hvor rammes sykdommen? | Hjerne, hjernehinner og/eller ryggmarg |
| Systemisk vaskulitt? | Nei, ved ekte PACNS skal det ikke foreligge annen systemisk vaskulitt |
| Vanlige symptomer | Hodepine, kognitive forandringer, slag, kramper og andre nevrologiske utfall |
| MR | Ofte unormal, men funnene er ikke spesifikke |
| Spinalvæske | Ofte viser den betennelsesforandringer, men kan være normal |
| Angiografi | Kan vise forandringer i mellomstore og større kar |
| Biopsi | Kan bekrefte sykdommen, særlig ved affeksjon av små kar |
| Behandling | Glukokortikoider, ofte kombinert med immundempende behandling |
| Prognose | Varierende; tilbakefall og varig nevrologisk funksjonstap kan forekomme |
Forekomst
PACNS er svært sjelden. Internasjonale studier tyder på en forekomst på bare noen få tilfeller per million personer per år. Det finnes ikke gode norske registerdata som gjør det mulig å angi et sikkert antall nye tilfeller i Norge hvert år.
Sykdommen kan forekomme i alle aldre, men oppdages hyppigst hos voksne. I større materialer ligger medianalderen rundt 40–50 år, men både yngre og eldre personer kan rammes (Salvarani C, 2012; Beuker C, 2018; Pascarella R, 2023).
Symptomer
PACNS kan gi svært forskjellige symptomer. Symptomene avhenger blant annet av hvilke blodårer som er rammet og hvilke deler av hjernen eller ryggmargen som påvirkes.
De vanligste symptomene er:
- Hodepine, ofte vedvarende eller tilbakevendende
- Kognitive problemer, for eksempel redusert konsentrasjon eller hukommelse
- Slag eller forbigående nevrologiske utfall
- Personlighets- eller atferdsforandringer
- Kramper
- Synsforstyrrelser
- Problemer med balanse og koordinasjon
- Lammelser eller nedsatt kraft
- Følelsesforstyrrelser
- Forvirring eller annen encefalopati
Hodepine er vanlig, men den kan ha mange forskjellige former. Hos noen kan den ligne migrene. Hodepine sammen med feber, nakkestivhet, lysskyhet eller andre tegn på hjernehinnebetennelse kan forekomme når hjernehinnene er involvert.
Slag og andre fokale nevrologiske utfall kan skyldes redusert blodtilførsel til deler av hjernen. Det kan også forekomme blødninger.
Feber, nattesvette og vekttap er mindre typisk enn ved systemiske vaskulitter, men kan forekomme (Salvarani C, 2012; Sarti C, 2020; Pascarella R, 2023).
🔎 Undersøkelser
Diagnosen PACNS krever vanligvis flere forskjellige undersøkelser. Målet er både å finne tegn som støtter diagnosen og å utelukke sykdommer som kan ligne.
🧠 Nevrologisk undersøkelse
Nevrologen undersøker blant annet muskelkraft, følelse, reflekser, koordinasjon og balanse, syn og synsfelt, hjernenerver, tale og språk og hukommelse og andre kognitive funksjoner.
Undersøkelsen kan gi informasjon om hvilke deler av nervesystemet som er påvirket. Ved mistanke om en underliggende systemisk sykdom kan det også være aktuelt med undersøkelse hos revmatolog og andre spesialister.
🖥️ Bildediagnostikk
- MR av hjernen og ryggmargen: MR er den viktigste bildediagnostiske undersøkelsen ved mistanke om PACNS. MR kan blant annet vise små eller større hjerneinfarkter, forandringer i hvit substans, blødninger, betennelsesforandringer, kontrastopptak i hjernehinner og forandringer i flere forskjellige områder av hjernen.
- Hos de fleste pasienter med PACNS er MR unormal, men MR-funnene er ikke spesifikke. Lignende forandringer kan blant annet ses ved infeksjoner, demyeliniserende sykdommer, embolier, RCVS, migrene og andre karsykdommer (Beuker C, 2018; Sarti C, 2020; Pascarella R, 2023).
- MR av ryggmargen kan være aktuelt dersom symptomene tyder på at ryggmargen er rammet.
- MR-angiografi og CT-angiografi: MR-angiografi (MRA) og CT-angiografi (CTA) kan undersøke blodårene i hjernen. De kan vise forsnevringer, utvidelser, avbrudd i blodårer og uregelmessigheter i blodårenes forløp. Slike funn kan støtte mistanken om vaskulitt, men er ikke spesifikke for PACNS.
- Kateterangiografi (DSA): Digital subtraksjonsangiografi (DSA) er en mer detaljert undersøkelse av blodårene. Den kan være særlig nyttig ved mistanke om sykdom i mellomstore eller større blodårer. 2023-retningslinjen fra European Stroke Organisation anbefaler ikke at MR-angiografi rutinemessig brukes som full erstatning for DSA. Dersom mistanken om PACNS fortsatt er høy, kan DSA være aktuelt selv om MRA eller CTA er normal (Pascarella R, 2023).
- Høyoppløselig karvegg-MR: Høyoppløselig MR av blodåreveggen (high-resolution vessel-wall MRI) er en lovende metode. Den kan vise fortykkelse og kontrastopptak i blodåreveggen. Metoden kan være nyttig i spesialiserte sentre, men er foreløpig ikke godt nok validert til at et positivt funn alene kan stille diagnosen PACNS (Pascarella R, 2023).
- PET/CT og andre undersøkelser: FDG-PET kan i enkelte tilfeller bidra til å påvise betennelsesaktivitet eller finne et egnet område for biopsi. Metoden brukes først og fremst ved kompliserte tilfeller og ved spesialiserte sentre.
🩸 Blodprøver
Det finnes ingen blodprøve som spesifikt kan bekrefte PACNS. CRP og SR kan være normale eller lett forhøyet. Blodprøvene brukes derfor først og fremst til å undersøke om det foreligger systemisk betennelse, lete etter en annen vaskulitt eller autoimmun sykdom, undersøke infeksjoner, vurdere blodproppstilstander og undersøke andre mulige forklaringer på symptomene.
Vanlige undersøkelser kan omfatte blodprosent, hvite blodceller, blodplater, CRP, SR, nyre- og leverfunksjon, elektrolytter, glukose, CK, immunglobuliner og proteinelektroforese.
Avhengig av situasjonen kan det undersøkes for blant annet ANA, ANCA, komplement, kryoglobuliner, antifosfolipidantistoffer og andre autoimmune markører.
Infeksjonsutredningen kan blant annet omfatte HIV, hepatitt B og C, syfilis, borrelia og varicella-zoster-virus. Hvilke prøver som er nødvendige, avhenger av symptomer, alder, reisehistorie og andre risikofaktorer.
Ved mistanke om autoimmun encefalitt kan nevrologen undersøke relevante nevronale antistoffer i blod og/eller spinalvæske.
💧 Spinalvæske
Spinalvæskeundersøkelse (lumbalpunksjon) er viktig ved mistanke om PACNS. Spinalvæsken kan vise økt antall hvite blodceller, forhøyet protein og andre tegn på betennelse.
Hos noen pasienter er spinalvæsken normal. En normal spinalvæske utelukker derfor ikke PACNS, men gjør diagnosen mindre sannsynlig i enkelte kliniske situasjoner.
Spinalvæsken undersøkes også for infeksjoner, blant annet bakterier, virus og andre mikroorganismer når dette er aktuelt. Dette er særlig viktig fordi infeksjoner kan ligne på PACNS og fordi immundempende behandling kan være farlig dersom en infeksjon ikke er oppdaget (Beuker C, 2018; Pascarella R, 2023).
🔬 Hjerne- og hjernehinnebiopsi
Biopsi av hjerne og/eller hjernehinner er den sikreste måten å dokumentere vaskulitt på. Ved biopsien undersøkes vevet i mikroskop. Det kan blant annet påvises betennelse i blodåreveggene. Det finnes flere histologiske mønstre, blant annet granulomatøs, lymfocytær og nekrotiserende vaskulitt.
Biopsien kan være negativ selv om pasienten har PACNS. Sykdommen kan være flekkvis, og en liten vevsprøve kan derfor bomme på et område med betennelse.
Når det er mulig, bør biopsien rettes mot et område som er unormalt på MR, særlig dersom det er kontrastopptak i hjernehinner eller hjernevev (Beuker C, 2018; Pascarella R, 2023).
🧩 Hvordan stilles diagnosen?
Det finnes ingen enkelt undersøkelse som alene kan stille diagnosen PACNS. Diagnosen bygger på en samlet vurdering av:
- Symptomer og nevrologiske funn
- MR og eventuelt angiografi
- Spinalvæske
- Blodprøver og undersøkelser for systemisk sykdom
- Utelukkelse av infeksjon, kreft og andre sykdommer
- Eventuelt vevsprøve fra hjerne/hjernehinner
De tradisjonelle Calabrese-kriteriene fra 1988 er historisk viktige, men de er ikke laget som moderne diagnostiske kriterier for alle kliniske situasjoner.
Senere kriterier fra Birnbaum og Hellmann skiller mellom definitiv PACNS, der vaskulitt er dokumentert histologisk, og sannsynlig PACNS, der det foreligger et typisk klinisk bilde, MR/angiografiske funn og forandringer i spinalvæsken etter at andre årsaker er utelukket (Calabrese LH, 1988; Birnbaum J, 2009).
2023 ESO-retningslinjen understreker samtidig at dagens diagnostiske kriterier har begrensninger. Diagnosen bør derfor stilles gjennom en samlet vurdering i et tverrfaglig team med erfaring med sykdommen (Pascarella R, 2023).
⚠️ Viktige differensialdiagnoser
Det er særlig viktig å utelukke sykdommer som kan behandles annerledes enn PACNS.
| Viktig differensialdiagnose | Hva kan ligne på PACNS? | Viktige kjennetegn / kommentarer |
|---|---|---|
| 🦠 Infeksjoner | Hjerne-/hjernehinnebetennelse og karforandringer | Varicella-zoster-virus, herpes simplex, HIV, syfilis, borrelia, tuberkulose, bakterie- og soppinfeksjoner. Viktig å utelukke før immundempende behandling. |
| ⚡ RCVS (reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom) | Forsnevringer i hjernekar på angiografi, slag og blødning | Typisk plutselig og svært kraftig hodepine. Kan være utløst av graviditet/postpartum, enkelte legemidler eller rusmidler. Vanligvis selvbegrensende og behandles annerledes enn PACNS. |
| 🩸 Aterosklerose og embolier | Slag og karforandringer | Embolier kan komme fra hjerte eller halspulsårer. Risikofaktorer og infarktmønster kan gi viktige holdepunkter. |
| 🩸 Antifosfolipidsyndrom (APS) | Gjentatte slag eller andre karskader | Kan gi blodpropp i både arterier og vener, også hos yngre personer. |
| 🧠 Cerebral amyloid angiopati | Hjerneblødninger og karsykdom | Forekommer særlig hos eldre og kan gi gjentatte lobære hjerneblødninger. |
| 🩸 Fibromuskulær dysplasi | Forsnevringer og uregelmessigheter i blodårer | Ikke en vaskulitt, men en strukturell karsykdom som kan gi karakteristiske angiografiske funn. |
| 🧠 Moyamoya-sykdom | Forsnevringer i hjernekar og slag | Karakteristisk progressiv forsnevring av de store arteriene ved hjernens basis med utvikling av kollateraler. |
| 🩸 Sneddons syndrom | Slag hos yngre og karforandringer | Kan gi gjentatte hjerneinfarkter og karakteristiske hudforandringer (livedo racemosa). |
| 🩸 Sinusvenetrombose | Hodepine, kramper og nevrologiske utfall | Blodpropp i hjernens venesystem kan gi både hjerneinfarkt og blødning. |
| 🧠 Multippel sklerose (MS) | Forandringer i hvit substans og nevrologiske symptomer | MR-mønster, alder og klinisk forløp er viktige for å skille sykdommene. |
| 🧠 MOG-assosiert sykdom / nevromyelitt optica | Betennelsesforandringer i CNS | Kan gi synsnervebetennelse, myelitt og andre inflammatoriske CNS-symptomer. |
| 🧠 Autoimmun encefalitt | Kognitive, psykiatriske, epileptiske og andre nevrologiske symptomer | Kan blant annet være forbundet med anti-NMDA-reseptor-, LGI1- eller CASPR2-antistoffer. |
| 🧠 ADEM | Betennelsesforandringer i hjernen og ryggmargen | Forekommer særlig hos barn og unge og oppstår ofte etter infeksjon eller immunologisk stimulering. |
| ⚠️ PRES | Hodepine, kramper, synsforstyrrelser og MR-forandringer | Ofte forbundet med alvorlig hypertensjon, nyresykdom, svangerskapsforgiftning/eklampsi eller enkelte legemidler. Gir vasogent ødem på MR, til forskjell fra typisk PACNS. |
| 🧠 CLIPPERS | Inflammatoriske CNS-forandringer og kontrastopptak på MR | Særlig affeksjon av pons og lillehjerne. Diagnosen krever nøye vurdering fordi flere andre sykdommer kan ligne. |
| Systemisk lupus erythematosus (SLE) | CNS-symptomer, slag, kramper og kognitive forandringer | CNS-affeksjon kan forekomme ved SLE uten at det foreligger primær CNS-vaskulitt. |
| Sjøgrens sykdom | Nevrologiske symptomer og CNS-betennelse | Kan gi ulike nevrologiske manifestasjoner og må vurderes ut fra øvrige kliniske funn. |
| Behçets sykdom | CNS-betennelse, slag og venetromboser | Se etter munn-/genitalsår, øyebetennelse og andre typiske symptomer. |
| ANCA-assosiert vaskulitt | CNS-vaskulitt | GPA, MPA og EGPA kan i sjeldne tilfeller ramme CNS. Andre organmanifestasjoner og blodprøver kan gi viktige holdepunkter. |
| Sarkoidose | Hjernehinnebetennelse og CNS-forandringer | Kan gi nevrosarkoidose med særlig affeksjon av hjernehinner, hjernenerver og andre deler av CNS. |
| IgG4-relatert sykdom | Inflammatoriske forandringer og hjernehinneaffeksjon | Kan blant annet gi hypertrofisk pachymeningitt og andre CNS-manifestasjoner. |
| 🎗️ Intravaskulært lymfom | Små hjerneinfarkter, kognitive symptomer og MR-forandringer | Særlig viktig differensialdiagnose. Kreftcellene vokser i små blodårer og kan derfor gi et bilde som ligner vaskulitt. |
| 🎗️ CNS-lymfom | MR-forandringer, kognitive og nevrologiske symptomer | Kan blant annet gi kontrastoppladende lesjoner og hjernehinneaffeksjon. |
| 🎗️ Leptomeningeale metastaser | Hodepine, hjernenerveutfall og hjernehinnebetennelse | Kreftceller sprer seg til hjernehinnene og kan gi både nevrologiske symptomer og forandringer i spinalvæsken. |
| 🎗️ Andre CNS-tumorer | Fokale nevrologiske symptomer og MR-forandringer | Primære hjernesvulster og metastaser kan i enkelte tilfeller etterligne inflammatorisk sykdom. |
⚠️ PACNS er en eksklusjonsdiagnose. Ingen enkelt MR-forandring, angiografifunn eller blodprøve kan alene bekrefte sykdommen. Infeksjoner, RCVS, kreft/lymfom, emboliske sykdommer og systemiske autoimmune sykdommer må vurderes før immundempende behandling startes. Særlig RCVS og intravaskulært lymfom kan ligne PACNS, men behandles helt annerledes (Pascarella R, 2023; Beuker C, 2018).
🤰 Svangerskap
Det finnes begrenset kunnskap om PACNS under graviditet. Sykdommen er svært sjelden, og det finnes derfor ikke gode studier som kan beskrive risikoen sikkert.
Ved nyoppstått kraftig hodepine, nevrologiske symptomer eller kramper under graviditet eller kort tid etter fødsel må andre tilstander vurderes raskt. Særlig viktig er reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom (RCVS), svangerskapsforgiftning og eklampsi, PRES, cerebral venetrombose og hjerneslag.
RCVS forekommer særlig i forbindelse med graviditet og tiden etter fødsel og kan forveksles med PACNS. Riktig diagnose er viktig fordi behandlingen er forskjellig (Pascarella R, 2023).
Dersom en kvinne med kjent PACNS planlegger graviditet, bør sykdommen være best mulig kontrollert på forhånd. Valg av immundempende behandling må tilpasses graviditet og amming i samarbeid med nevrolog, revmatolog og obstetriker.
💊Behandling
Det finnes ingen randomiserte, kontrollerte studier som har fastslått én optimal behandling for PACNS. Behandlingen bygger hovedsakelig på observasjonsstudier, kohorter og ekspertkonsensus.
Målet er å stoppe betennelsen, forhindre nye hjerneskader og redusere risikoen for tilbakefall.
Glukokortikoider: Kortikosteroider er en viktig del av behandlingen. Ved alvorlig sykdom kan man først gi høydose intravenøs metylprednisolon i noen dager, etterfulgt av prednisolon som gradvis trappes ned.
Ved mildere sykdom kan behandling med prednisolon alene være aktuelt i enkelte tilfeller (Pascarella R, 2023; Kesav P, 2024).
Immundempende behandling: Ved de fleste pasienter med mer alvorlig PACNS anbefales et immundempende legemiddel i tillegg til glukokortikoider. Aktuelle legemidler er blant annet cyklofosfamid, mykofenolatmofetil, azatioprin, metotreksat og rituksimab i enkelte tilfeller.
2023 ESO-retningslinjen anbefaler at dersom et immundempende middel brukes allerede i den første behandlingsfasen, kan cyklofosfamid eller mykofenolatmofetil vurderes. Valget må tilpasses sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens alder, andre sykdommer, graviditetsønske og risikoen for bivirkninger (Pascarella R, 2023).
Cyklofosfamid brukes vanligvis i en begrenset periode ved alvorlig sykdom. Deretter kan et mindre toksisk legemiddel som mykofenolat, azatioprin eller metotreksat brukes som vedlikeholdsbehandling.
Ved tilbakefall eller behandlingsresistent sykdom
Ved tilbakefall eller manglende effekt kan behandlingen endres. Rituksimab har vært brukt med gode resultater hos enkelte pasienter, men dokumentasjonen bygger hovedsakelig på mindre studier og observasjonsdata. Behandlingen bør derfor individualiseres og planlegges ved et senter med erfaring med PACNS (Kesav P, 2024).
📈 Prognose
Prognosen ved PACNS varierer betydelig. Mange pasienter får god kontroll over betennelsen med behandling, men sykdommen kan føre til varig nevrologisk funksjonstap. Tilbakefall forekommer også.
I en stor tysk multisenterstudie med 163 pasienter døde 18 %, omtrent halvparten fikk tilbakefall, og 52 % hadde et dårlig funksjonelt langtidsutfall. Risikoen var blant annet høyere ved høyere alder, alvorligere sykdom ved diagnosen og forsinket diagnose (Fisse AL, 2025).
Disse tallene representerer en alvorlig syk kohort og betyr ikke at alle pasienter har samme prognose. Tidlig diagnose og behandling er viktig fordi ubehandlet vaskulitt kan føre til varig nevrologisk skade.
Histologisk type kan også ha betydning. Lymfocytær PACNS ser ut til å ha et noe gunstigere forløp enn nekrotiserende og enkelte granulomatøse former, men histologisk type brukes ikke alene til å bestemme behandlingen (Pascarella R, 2023).
🩺 Oppfølging
Oppfølgingen bør tilpasses sykdommens alvorlighetsgrad og behandlingen. Den kan omfatte nevrologisk undersøkelse, vurdering av hodepine, kognitive symptomer og andre nevrologiske symptomer, blodprøver, kontroll av bivirkninger av immundempende behandling, MR av hjernen og eventuelt ryggmargen, angiografi ved behov og vurdering av tilbakefall.
Det er ikke alltid nødvendig med hyppige MR-undersøkelser hos pasienter som er stabile. Behovet vurderes individuelt.
Ved nye nevrologiske symptomer, nye kramper, plutselig kraftig hodepine, synstap, lammelser eller uttalt forvirring bør pasienten vurderes raskt.
⚠️ Når bør man søke rask hjelp?
Plutselig lammelse, talevansker, synstap, kramper, bevissthetsendring eller en ny og svært kraftig hodepine kan være tegn på alvorlig sykdom og krever rask medisinsk vurdering.
Dette gjelder spesielt hos personer som allerede har fått diagnosen PACNS, men også hos personer uten kjent sykdom.
📚 Sentrale referanser
- Pascarella R, Antonenko K, Boulouis G, et al. (2023). European Stroke Organisation (ESO) guidelines on Primary Angiitis of the Central Nervous System (PACNS). European Stroke Journal;8:842–879.
- Kesav P, et al. (2024). Primary CNS Vasculitis – A Focussed Review on Treatment. [2024].
- Fisse AL, et al. (2025). Disease Characteristics and Treatments Associated with Outcome in Primary Angiitis of the Central Nervous System – A Multicenter Cohort Study in 163 Patients. Annals of Neurology;98:883–893.
- Beuker C, Schmidt A, Schuler OG, et al. (2018). Primary angiitis of the central nervous system: diagnosis and treatment. Therapeutic Advances in Neurological Disorders;11.
- Salvarani C, Brown RD Jr, Hunder GG. (2012). Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet.
- Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, et al. (2007). Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients. Annals of Neurology;62:442–451.
- Birnbaum J, Hellmann DB. (2009). Primary angiitis of the central nervous system. Archives of Neurology;66:704–709.
- Calabrese LH, Mallek JA. (1988). Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria. Medicine;67:20–39.
- Sarti C, et al. (2020). Primary angiitis of the central nervous system: clinical and diagnostic aspects.