🟢DRESS-syndrom; Kort forklart

DRESS-syndrom (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) er en sjelden, alvorlig og potensielt livstruende reaksjon på legemidler. Reaksjonen gir vanligvis hudutslett, feber, forandringer i blodprøver og påvirkning av ett eller flere indre organer. DRESS er en såkalt alvorlig kutan legemiddelreaksjon (SCAR). Tilstanden utvikler seg vanligvis langsomt, ofte 2–6 uker etter at det utløsende legemidlet er startet. Ved enkelte legemidler kan reaksjonen komme tidligere, og ved ny eksponering kan den oppstå raskere.

DRESS kalles også DIHS (drug-induced hypersensitivity syndrome). Begrepene brukes ofte om hverandre, selv om det japanske DIHS-begrepet tradisjonelt har lagt større vekt på blant annet reaktivering av herpesvirus.

DRESS kan påvirke mange forskjellige organer og kan derfor ligne på infeksjoner, autoimmune sykdommer og andre revmatiske sykdommer. Tidlig gjenkjennelse er viktig fordi enkelte pasienter kan utvikle alvorlig lever-, nyre-, lunge- eller hjertesykdom (Calle AM, 2023; Wei BM, 2024).

DRESS etter tuberkulose-behandling hos en 68 år gammel filippinsk mann. Blodprøver viste ny eosinofili og forhøyede leverenzymer. Vellykket behandlet med kortikosteroider på hud og systemisk (prednisolon). Illustrasjon: Kaswala DH – Journal of family medicine and primary care (2013). CC BY-NC-SA3.0.

Hvor vanlig er DRESS?

DRESS er sjelden. Forekomsten varierer mellom studier og avhenger blant annet av hvilke legemidler og pasientgrupper som undersøkes. En internasjonal ekspertkonsensus beskriver DRESS som en sjelden legemiddelreaksjon, med rapporterte forekomster på omkring 2–5 tilfeller per million personer per år i befolkningen. Risikoen er betydelig høyere ved bruk av enkelte høyrisikolegemidler (Brüggen MC, 2024).

DRESS kan forekomme både hos voksne og barn. Hos barn kan sykdomsforløpet og hvilke legemidler som utløser reaksjonen, skille seg noe fra det man ser hos voksne (Kuyucu S, 2025).

💊 Hvilke legemidler kan utløse DRESS?

DRESS kan utløses av mange forskjellige legemidler. De viktigste gruppene er:

• antiepileptika, særlig karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, lamotrigin og okskarbazepin
• allopurinol, som brukes blant annet ved urinsyregikt
• antibiotika , særlig vancomycin og enkelte sulfonamid- og betalaktamantibiotika
• dapson
• aminocyklin
• enkelte antivirale legemidler, blant annet nevirapin
• sjeldnere andre legemidler, inkludert enkelte NSAIDs og andre nyere legemidler.

I nyere legemiddelovervåkningsdata er blant annet vancomycin, allopurinol, karbamazepin, trimetoprim-sulfametoksazol og lamotrigin blant de hyppigst rapporterte utløsende legemidlene (Wei BM, 2024; Schunkert EM, 2024).

DRESS skyldes ikke nødvendigvis skyldes det sist påbegynte legemidlet. Reaksjonen kommer ofte flere uker etter at behandlingen er startet, og pasienten kan derfor ha brukt det utløsende legemidlet en stund før symptomene begynner.

Hvorfor oppstår DRESS?

Den nøyaktige mekanismen er ikke fullt ut kjent. DRESS ser ut til å skyldes et samspill mellom legemidlet eller nedbrytningsprodukter av legemidlet, immunsystemets T-celler, genetiske faktorer, blant annet bestemte HLA-varianter og hos mange pasienter reaktivering av tidligere latente herpesvirus.

HHV-6 (humant herpesvirus 6) kan reaktiveres under sykdomsforløpet. Reaktivering av HHV-6 regnes imidlertid ikke som en nødvendig forutsetning for diagnosen DRESS. Virusreaktivering antas snarere å være en del av den komplekse immunologiske prosessen hos mange pasienter (Shiohara T, 2019; Wei BM, 2024).

---

Symptomer og tegn

DRESS utvikler seg ofte gradvis. De vanligste symptomene er:

🌡️ Feber og sykdomsfølelse

• Feber, ofte over 38 °C
• Uttalt tretthet og sykdomsfølelse
• Hovne lymfeknuter
• Eventuelt sår hals og andre influensalignende symptomer.

Hudforandringer

Hudutslett er svært vanlig. Det er ofte rødt og flekkete eller småflekkete, utbredt på kroppen, og kløende, noen ganger ledsaget av små blemmer eller pustler.

Et karakteristisk funn er hevelse og rødhet i ansiktet. Utslettet kan etter hvert bli svært utbredt og også føre til avskalling av huden.

Hudforandringene ved DRESS kan ligne på flere andre legemiddelreaksjoner. DRESS skiller seg imidlertid blant annet fra Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse (SJS/TEN) ved at systemiske symptomer, eosinofili og organpåvirkning ofte står sentralt (Wei BM, 2024).

🩸 Forandringer i blodet

Typiske blodprøveforandringer er:

• Økt antall hvite blodceller
• Eosinofili; økt antall eosinofile granulocytter
• Atypiske lymfocytter
• I alvorlige tilfeller lave blodplater eller andre cytopenier.

Eosinofili er et viktig kjennetegn, men er ikke alltid til stede tidlig i sykdomsforløpet. Fravær av eosinofili utelukker derfor ikke DRESS.

🫀🫁🧠 Påvirkning av indre organer

DRESS kan ramme mange organer. Leveren er det organet som oftest påvirkes, men også andre organer kan være involvert (Calle AM, 2023; Wei BM, 2024).

• Lever: forhøyede leverenzymer, hepatitt, i sjeldne alvorlige tilfeller akutt leversvikt.
• Nyrer: Akutt nyreskade, ofte på grunn av interstitiell nefritt.
• Lunger : hoste og tungpust, pneumonitt, i alvorlige tilfeller respirasjonssvikt.
• Hjerte: myokarditt, perikarditt, hjerterytmeforstyrrelser.
  • Hjertepåvirkning er sjelden, men særlig viktig å oppdage fordi den kan være alvorlig og i enkelte tilfeller oppstå etter at de første symptomene har begynt å gå tilbake (Calle AM, 2023).

Andre organer: bukspyttkjertel, mage-tarmkanalen og nervesystemet, blant annet meningitt eller encefalitt.

Leddsmerter og muskelsmerter forekommer også. Enkelte pasienter kan få artritt eller myositt, og DRESS kan derfor i noen tilfeller ligne på en revmatisk sykdom.

---

🔎 Hvordan stilles diagnosen? Undersøkelser

Det finnes ingen enkelt blodprøve som kan bekrefte DRESS. Diagnosen stilles på grunnlag av sykdomsforløpet, legemiddeleksponering, hudforandringer, blodprøver og eventuell påvirkning av indre organer.

Det mest brukte klassifikasjonssystemet er RegiSCAR. Systemet vurderer blant annet feber, lymfeknutesvulst, eosinofili, atypiske lymfocytter, hudutslettets utbredelse og karakter, organpåvirkning, hvor lenge sykdommen varer og om andre årsaker kan utelukkes (Kardaun SH, 2013). RegiSCAR gir vanligvis følgende kategorier:

• 2–3 poeng: mulig DRESS
• 4–5 poeng: sannsynlig DRESS
• ≥6 poeng: sikker DRESS.

RegiSCAR er et nyttig hjelpemiddel, men erstatter ikke en samlet klinisk vurdering. Den internasjonale ekspertkonsensusen anbefaler også systematisk vurdering av sykdommens alvorlighetsgrad og hvilke organer som er påvirket (Brüggen MC, 2024).

Hvilke undersøkelser gjøres?

Ved mistanke om DRESS vil legen vanligvis undersøke blodstatus med differensialtelling, leverprøver, nyrefunksjon og urinprøve, elektrolytter, CRP og andre relevante blodprøver, eventuelt troponin og EKG ved mistanke om hjertepåvirkning, røntgen eller CT av lungene ved lungesymptomer og virusprøver og andre undersøkelser for å utelukke infeksjon.

Det er viktig å gå gjennom alle legemidler som er brukt de siste ukene og månedene, også reseptfrie legemidler og naturpreparater.

Hudbiopsi kan være nyttig for å støtte vurderingen eller utelukke andre hudsykdommer, men hudbiopsi alene kan ikke stille diagnosen DRESS (Brüggen MC, 2024).

🧩 Viktige differensialdiagnoser

DRESS kan ligne på flere andre sykdommer. Legen må blant annet vurdere:

Differensialdiagnose	Hva kan ligne på DRESS?	Hva kan skille tilstanden fra DRESS?
SJS/TEN	Feber, hudutslett og alvorlig legemiddelreaksjon	Uttalt smertefull hud, blemmer og hudavløsning med affeksjon av slimhinner er typisk. Eosinofili og uttalt organpåvirkning er mindre karakteristisk.
AGEP	Akutt legemiddelreaksjon, feber, utslett og pustler	Mange små, overfladiske pustler, ofte i hudfolder. Debut vanligvis raskere enn ved DRESS, ofte innen få dager etter legemidlet.
Virusinfeksjon (EBV/CMV)	Feber, utslett, hovne lymfeknuter og atypiske lymfocytter	Virusprøver og sykdomsforløp kan være avgjørende. Eosinofili og typisk legemiddelet som utløsende faktor taler mer for DRESS.
Bakteriell infeksjon/sepsis	Feber, utslett, påvirket allmenntilstand og organpåvirkning	Infeksjonsfunn, mikrobiologiske prøver og klinisk forløp. Ved sepsis er det vanligvis en sannsynlig infeksjonskilde.
ANCA-assosiert vaskulitt	Feber, utslett, nyre- og lungepåvirkning og allmennsymptomer	Urinfunn, ANCA, typiske organmanifestasjoner og eventuelt vevsbiopsi kan bidra. Eosinofili er særlig relevant ved EGPA.
Systemisk lupus erythematosus (SLE)	Feber, utslett, leddsmerter, lymfeknutesvulst og organpåvirkning	ANA, anti-dsDNA, komplement og andre typiske kliniske manifestasjoner kan støtte SLE. Sammenheng med et utløsende legemiddel taler for DRESS.
Still sykdom	Høy feber, utslett, leddsmerter og høye betennelsesprøver	Typisk febermønster, leddbetennelse og høy ferritin. Eosinofili og tydelig tidsmessig sammenheng med et legemiddel taler mer for DRESS.
EGPA	Eosinofili, utslett, lungepåvirkning og systemiske symptomer	Astma, kronisk bihulebetennelse, eosinofili og vaskulittiske organmanifestasjoner er typisk. ANCA kan være positiv hos en del pasienter.
Hypereosinofilt syndrom	Uttalt eosinofili og påvirkning av flere organer	Vanligvis vedvarende eosinofili uten den typiske tidsmessige sammenhengen med et nytt legemiddel. Hematologisk utredning kan være nødvendig.
Akutt hepatitt av annen årsak	Feber, sykdomsfølelse og leverpåvirkning	Virusprøver, andre leverundersøkelser og fravær av typiske DRESS-funn kan bidra til å finne årsaken.
Lymfom og andre blodsykdommer	Feber, lymfeknutesvulst, utslett og blodforandringer	Vedvarende symptomer, uttalt lymfeknutesvulst, blodprøveforandringer og eventuelt benmargs- eller lymfeknutebiopsi kan være nødvendig.

Ved høy eosinofili er det særlig viktig å vurdere andre årsaker enn DRESS, blant annet allergisk sykdom, parasittinfeksjoner, EGPA og hypereosinofilt syndrom. Eosinofili kan også forekomme ved enkelte blodsykdommer. En viktig forskjell er at DRESS vanligvis har en tidsmessig sammenheng med et utløsende legemiddel, ofte med en latenstid på flere uker, samtidig som hudforandringer, feber og organpåvirkning utvikles. Ingen enkelt blodprøve kan imidlertid alene bekrefte eller avkrefte DRESS.

💊Behandling

DRESS skal behandles som en alvorlig legemiddelreaksjon. Pasienter med mistanke om DRESS bør vurderes raskt av lege, og ved betydelig allmennpåvirkning eller organpåvirkning kan sykehusinnleggelse være nødvendig.

⚠️Stopp det utløsende legemidlet. Det viktigste første tiltaket er å stoppe legemidlet som mistenkes å ha utløst reaksjonen. Dette bør gjøres i samråd med lege når det gjelder legemidler som er nødvendige for behandling av alvorlige sykdommer, fordi det kan være flere mulige utløsere. Pasienten bør få tydelig informasjon om hvilket legemiddel som mistenkes, slik at utilsiktet ny eksponering kan unngås.

Ved mild sykdom: Ved mild DRESS uten betydelig organpåvirkning kan behandlingen blant annet bestå av seponering av utløsende legemiddel, kortisonkremer, fuktighetsbehandling, behandling mot kløe og tett kontroll av blodprøver og organfunksjon.

Ved organpåvirkning; Ved betydelig lever-, nyre-, lunge- eller annen organpåvirkning brukes ofte systemiske kortikosteroider, vanligvis prednisolon eller tilsvarende. Tradisjonelt har doser omkring 1 mg/kg/døgn vært brukt ved alvorlig sykdom. Behandlingen må deretter vanligvis trappes langsomt ned, fordi DRESS kan blusse opp igjen ved for rask reduksjon (Calle AM, 2023; Brüggen MC, 2024).

Det finnes ikke ett standardisert behandlingsregime som passer alle pasienter. Behandlingen må tilpasses hvor alvorlig reaksjonen er og hvilke organer som er påvirket.

Ved alvorlig eller behandlingsresistent DRESS: Ved alvorlig sykdom kan spesialistene i enkelte tilfeller vurdere andre behandlinger, blant annet ciklosporin, intravenøst immunglobulin (IVIG), mykofenolatmofetil og andre immundempende eller målrettede behandlinger.

Det er foreløpig begrenset dokumentasjon for flere av disse behandlingene, og de brukes hovedsakelig ved alvorlig sykdom eller når kortikosteroider ikke gir tilstrekkelig effekt eller ikke kan brukes. Den internasjonale ekspertkonsensusen understreker betydningen av alvorlighetsgrad og organpåvirkning ved valg av behandling (Brüggen MC, 2024).

Hvorfor kan DRESS vare så lenge?

En viktig forskjell mellom DRESS og mange andre legemiddelreaksjoner er at sykdommen kan fortsette etter at det utløsende legemidlet er stoppet. Symptomene kan vare i flere uker, og noen får tilbakefall under nedtrapping av kortison. Det kan også oppstå nye organmanifestasjoner etter at hudutslettet har begynt å forsvinne. De fleste blir gradvis bedre, men en del pasienter har et langvarig forløp. Gjennomsnittlig rekonvalesens er rapportert til omkring 6–9 uker, mens mer enn 20 % i enkelte materialer har hatt sykdom eller tilbakefall i flere måneder (Calle AM, 2023).

🩺 Oppfølging etter DRESS

Oppfølgingen bør fortsette etter at den akutte reaksjonen er over. Det er særlig viktig å følge leverfunksjon, nyrefunksjon, blodstatus, eventuelle lunge- eller hjerteforandringer og stoffskiftet.

Enkelte pasienter utvikler autoimmune sykdommer etter DRESS. Den hyppigste rapporterte senfølgene er autoimmun thyreoideasykdom. Det er også rapportert blant annet type 1-diabetes, autoimmun hemolytisk anemi, alopeci og andre autoimmune sykdommer (Calle AM, 2023).

Langvarig oppfølging er derfor viktig, og kontroll av skjoldbruskkjertelfunksjonen bør inngå i oppfølgingen.

⚠️ Når bør du søke lege raskt?

Kontakt lege raskt dersom du etter oppstart av et nytt legemiddel får:

• Feber og utbredt hudutslett
• Hevelse i ansiktet
• Hovne lymfeknuter
• Uttalt sykdomsfølelse
• Pustevansker
• Gulsott eller mørk urin
• Redusert urinmengde
• Brystsmerter eller hjertebank.

DRESS kan utvikle seg raskt og kan være alvorlig. Ved pustevansker, brystsmerter, uttalt sykdomsfølelse, besvimelse eller andre tegn til alvorlig sykdom bør akutt medisinsk hjelp søkes.

Supplerende litteratur

Grans Kompendium i revmatologi (for leger i spesialisering)

---