PML ved behandling med rituximab. Chakraborty S, Openi. CC BY NC ND 3.0

Definisjon

JC (John Cunningham) -virus (JC-virus, JCV) er et polyoma-virus (beslektet med BK virus). Det forårsaker progressive multifokal leukoencefalopati (PML) (se nedenfor) som er en demyeliniserende sykdom (kan ligne MS) hos personer med et svakt immunsystem, for eksempel under anti-revmatisk behandling med rituximab (MabThera, Rixarthon). Primær smitte skjer trolig via luftveier og munn. Viruset er latent (ikke aktivt) hos 30-70% av friske personer.

• Ved revmatisk sykdom og svekket immunsystem kan viruset i kroppen bli aktivt for eksempel ved Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) og GPA/Wegener, særlig etter behandling med rituximab eller ved annen behandling som svekker immunsystemet tilsvarende
• Særlig utsatt er personer med den nevrologiske sykdommen Multippel sklerose (MS) som får behandling med natalizumab (Tysabri). Risikoen er beregnet til omtrent 4/1000 behandlede tilfeller
• HIV-infeksjon er største risikofaktor og som utgjør 80% av tilfellene
• Ondartede kreftsykdommer i blod er en tredje risikofaktor og utgjør ca. 10%
• Andre virus som kan bli aktivert på tilsvarende måte er Cytomegali (CMV), herpes simpleks, varicella / herpes zoster

Forekomst

• PML forekomst (prevalens) er 1:200.000, men nesten bare hos immunsupprimerte personer
  • Lavt antall lymfocytter (særlig T-celler) (en undergruppe hvite blodlegemer) over tid er risikofaktor

Sykdomsårsak

• Reaktivering av JC polyoma virus, oftest når immunsystemet er svekket
• Virus vandrer til hjernen der sykdommen utvikler seg

Symptomer

• Kognitive problemer (konsentrasjon, hukommelse, læringsevne, kommunikasjon)
• Koordinasjonsvansker (balanse, utføre samordnede bevegelser)
• Pareser (lammelser), synsfeltutfall
• Det er ikke vanlig med feber eller andre typiske tegn på infeksjon

Diagnose

• Nye nevrologiske symptomer bør gi mistanke om PML
• MR av hjernen
  • Mange spredte små eller store forandringer i hvit substans som vanligvis ikke tar opp kontrastmiddel (til forskjell fra inflammatoriske områder)
  • Lesjonene kan sitte hvor som helst (storehjerne, lillehjerne, hjernestamme, men oftest subkortikalt. Forandringene kan ligne de en ser ved MS
• PCR undersøkelse fra cerebrospinalvæske kan påvise JC virus. Virusmengden kan være lav. Det anbefales å undersøke minst 1ml væske
• Hjernebiopsi sikrer diagnosen
  • Histopatologi (vevsprøve, biopsi): Forstørrede oligo-dendrogliale cellekjerner på grensen av demyeliniseringen og JC virus kan påvises
• Blodprøver
  • Test (antistoff) på virus er mulig ved JVC-ELISA teknikk, men testene er (pr 2017) ikke ferdig utviklet for rutinemessig bruk (Stratify JCV, Biogen)
  • Undersøkelse av immunstatus med telling av CD4 og CD8 positive T-lymfocytter anbefales

Differensial diagnoser (lignende tilstander)

• Epstein-Barr virus-infeksjon
• HIV- infeksjon med hjerne-manifestasjon
• Lymfom med hjerne-manifestasjon
• Multiple sklerose (MS)
• PACNS (primær CNS-vaskulitt)
• Reversibel posterior leukoencefalopati
• Varicella zoster infeksjon med hjerne-betennelse

Behandling

• Stanse immundempende behandling
• Medikamenter vurderes fjernes fra sirkulasjon ved plasmaferese
• Immunrekonstitusjonsinflammasjons-syndrom (IRIS) som komplikasjon behandles med kortikosteroider
• Av antivirale midler (inteferon, ciclofovir, cytarabine) er det bare cytarabine som virker, men kommer dårlig frem til CNS (hjerne og ryggmarg)
• Mefloquine er et antimalaria medikament som kan ha virkning

Medisinsk prognose / leveutsikter

Alvorlig sykdom, 20-50% dør i løpet av de første måneder. Mange av dem som overlever får varige skader (referanse: Adang L, 2015)

Litteratur

• Alstadhaug KB, 2017 (Tidsskr Nor Legeforen)
• Molloy ES, 2017
• Maas RPPVM, 2016

Opportunistiske infeksjoner, BINDEVEVSSYKDOMMER.no

• Bindevevssykdommer.no
• Vaskulitt.no