Journalskriving, Stikkord for SLE

Print Friendly, PDF & Email
Share Button

Diagnosen er basert på

  • Hud og slimhinner
    • Sommerfugl eksantem, diskoid lupus, alopeci, fotosensitiv, munnsår
  • Artritt
  • Serositt
  • Glomerulonefritt
  • Nevrologisk (epileptisk, psykose)
  • Cytopeni
  • antistoff: DNA, SSA/B (Ro/La) eller andre (sm, C1q, lupus antikoagulant. beta-2GP anti-kardiolipin?)
  •  ACR-klassifikasjonskriterier: Sjekk også SLICC-kriteriene

Anamnese

  • Tidspunkt for sykdomsdebut (diagnoseår)
    • Debutsymptom
  • Tromboser: venøse og arterielle? Spontanaborter?
  • Fotosensitivitet/utslett/orale ulcera
  • Nyreaffeksjon: Nefrotisk syndrom (protein i urin mer enn 3g/L + ødemer) / Nyresvikt / resultat av nyrebiopsi?
  • Artralgier/Artritt/Tenosynovitt?
  • Perikarditt (gnidningslyd, perikardvæske) eller Pleuritt (pleuravæske)
  • Endokarditt (Libman-Sacks)
  • Pulmonal hypertensjon
  • Sentralnervøs (CNS) affeksjon: Hodepine/Kognitive forstyrrelser/Apopleksi Epilepsi/
    • Funn ved MR underøskelser og MR angio-Angiografi-SPECT, PET/CT
  • Polynevropati/Perifere pareser
  • Sicca fenomener (Sekundært Sjøgrens syndrom)
  • Leukopeni/Trombocytopeni/Hemolytisk anemi?
  • Raynaud-fenomener?
  • Påvirket allmenntilstand: Nattesvette/subfebril/feber?
  • Autoantistoffer: ANA, DNA, Sm, lupus antikoagulant, kardiolipin, beta-2-GP,  RNP, SSA/B?
  • Høy blodsenkningsreaksjon (SR), lav CRP?
  • Vekt og evt vekttap siste 3-, 6-, eller 12 måneder
  • Tidløigere fått immunmodulerende behandling (Prednisolon, Cyklofosfamid, Mykofenolat, hydroksyklorokin, Rituximab, Oktagam, Imurel, MTX)?
  • Planlagt svangerskap?

Årsak til sykehuskontakt nå

  • Sykdomsaktivitet (Nattesvette, feber, eksem, artritt, slimhinner, indre organer), blodsenkningsreaksjon (SR), celletellinger, C3, C4, anti-Dna
  • Medikament-justering (Hvorfor?)

Medikamentliste

  • Allergier: medikamenter (skilles fra intoleranse)
  • Røking (nå, tidligere, aldri)
  • Alkohol, andre rusmidler

Klinisk status

  • Klinisk aferbril?
  • Tegn til infeksjon?
  • Forflytter seg ubesværet?
  • Perifere ødemer, dyspne?
  • Blodtrykk og puls
  • Auskultasjon av hjerte (endokarditt) og lunger
  • Hud og hår
  • Ledd: Hovne og ømme ledd, feilstillinger (Jaccoud) (særlig fingre)
  • Vurder å gjøre SLEDAI (mål for sykdomsaktivitet)

Plan for konsultasjonen / innleggelsen

SLE, BINDEVEVSSYDKOMMER.no

Palm