Sjekkliste for journalskriving Systemisk sklerose

Print Friendly, PDF & Email
Share Button

ICD-10: M34.0 (diffus form) M 34.1 (begrenset CREST form)

(Sum skår=9 for diagnosen ihht kriterier 2013)

Sykehistorie (Ta med det som passer)

  • Sykdomsdebut (ikke Raynauds fenomen): tidspunkt og symptom
  • Raynauds fenomen (debut år)
  • Reflux symptomer (gastro-øsofagal)
  • Dysfagi, symptomdebut og påvist
  • Digitale ulcera
  • Funn ved kapillaroskopi (megakapillærer, neoangiogenese, blødninger)
  • Renal krise eller annen hypertensjon (diffus form)
  • Dyspné /tørrhoste
  • Resultat av siste CT undersøkelse av lunger eller PET/CT 
  • Resultat av siste lungefunksjonstester (DLCO%, FEV1%, FVC%)
  • Resultat av siste ekkokardiaografi (normalt trykk, <35mmHg ved ekko)
    • Pulmonal hypertensjon: Ved ekkokardiografi estimert trykk over 35mmHg (systolisk). Ved høyre hjerte-katerisering over 25mmHg (middeltrykk)
  • Malabsorpsjon, diaré, fekal inkontinens. Vekttap (antall kg) siste 3 måneder?
  • Utbredelse av hudaffeksjon (lokalisering, progrendierende eller i bedring?)
  • Rodnan skin skår ved siste registrering
  • “Tendon friction rub” ved diffus form
  • Antistoff: Scl 70, CENP (anti-centromer), a-RNA polymerase III
  • Hensikten med konsultasjonen nå

    • Kontroll av sykdomsaktivitet og organfunksjon
    • Komplikasjoner (lunge, hjerte, mage, tarm, nyrer, hud)
    • Nye medikamenter (Hvorfor?)
    • Annet

Medikamentliste

  • Allergier (medikamentallergier, andre)
  • Tobakk (aldri, tidliger, nå)
  • Alkohol, andre rusmidler
  • Inkontinens for avføring?
  • Nåværende vekt

Medisinske Undersøkelsesresultater

  • Klinisk status
    • Blodtrykk og vekt nå
    • Ødemer
    • Dyspne (i ro eller ved belastning; NYHA klasse I-IV)
    • Auskultasjon lunge og hjerte
    • Abdomen meteoristisk (bakteriell overvekst)?
  • Hud affeksjon (begrenset eller diffus form), teleangiektsier, calcinose, substansdefekter
  • Rodnan skin score
  • Blod- og urinprøver inklusive antistoff og urin
  • Røntgen øsofagus
  • CT undersøkelse av lunger
  • Ekko Doppler av hjertet eller hjerte- kateterisering (pulmonal hypertensjon)
  • Kapillaroskopi
  • 6- min gangtest
  • Kalsinose
    • Røntgen av hender?
  • Tørrhet i øyne og munn (sekundært Sjøgrens syndrom)

Plan for innleggelse / konsultajonen

Systemisk sklerose, BINDEVEVSSYKDOMMER.no

Palm