Definisjon
Autoimmun encefalitt er en samlebetegnelse for en gruppe sjeldne sykdommer der kroppens eget immunsystem angriper hjernen. Dette fører til betennelse og ulike nevrologiske symptomer. Sykdommen utvikler seg vanligvis over dager til uker, og diagnosen stilles ofte etter en omfattende utredning hos nevrolog. Det finnes flere typer autoimmun encefalitt, og de skilles fra hverandre basert på symptomer, antistoff i blod og spinalvæske og andre funn ved undersøkelser. I noen tilfeller er encefalitten knyttet til andre autoimmune sykdommer, som for eksempel systemisk lupus erythematosus (SLE) eller autoimmun stoffskiftesykdom (Hashimotos thyreoiditt). I andre tilfeller kan det være en underliggende kreftsykdom. Dersom det er mistanke om samtidig revmatisk sykdom, gjøres utredningen i samarbeid med en revmatolog.
Forekomst
Autoimmun encefalitt er svært sjelden. Den vanligste formen er anti-NMDAR encefalitt, med en estimert insidens på én ny pasient per 1,5 millioner personer årlig (referanse: Dalmau J, 2019).
Symptomer
Symptomene på autoimmun encefalitt kan oppstå akutt eller utvikle seg gradvis over dager til uker. Vanligvis er sykdomstegnene tydelige innen seks uker. Symptomene varierer avhengig av hvilken type encefalitt det er snakk om, og er delvis relatert til hvilke antistoffer som påvises (se avsnittet om undersøkelser).
Vanlige symptomer inkluderer:
- Psykiatriske tegn: Endret oppførsel eller personlighet, hallusinasjoner, aggressivitet.
- Nevrologiske tegn: Bevegelsesforstyrrelser, kramper, hodepine, uklarhet, hukommelsessvikt referanse: Graus F, 2016).
- Autonome forstyrrelser: Unormal svetting, høyt blodtrykk, rask puls, nedsatt pustefrekvens (referanse: Dutra LA, 2018).
I starten kan hukommelsestap, konsentrasjonsvansker og andre kognitive symptomer være dominerende. Senere i forløpet kan det utvikles epileptiske anfall, utagerende adferd og demenslignende personlighetsforandringer.
Undersøkelser
Diagnostisering av autoimmun encefalitt innebærer en grundig utredning.
Sykehistorie: Legen vil spørre om lignende sykdommer i familien og kartlegge aktuelle symptomer.
Klinisk undersøkelse: Nevrologisk undersøkelse er sentral, men legen vil også vurdere andre mulige tilstander, som systemisk lupus (SLE), andre autoimmune sykdommer, stoffskifte-sykdommer, infeksjoner og kreft.
Blodprøver: Kan vise tegn til lett betennelse med forhøyet CRP og senkning, men dette er ikke alltid tilfelle. Antinukleære antistoff som ANA og ANCA (PR3 og MPO) er vanligvis normale.
–Spesifikke antistoff i blod (serum) og spinalvæske: I mange tilfeller kan man påvise spesifikke antistoffer i blod og spinalvæske. Disse antistoffene er rettet mot proteiner i sentralnervesystemet, ofte reseptorer eller ionekanaler på overflaten av nerveceller. Lave nivåer av antistoffer må imidlertid tolkes med forsiktighet, da det kan forekomme falske positive resultater. Eksempler på slike antistoffer er anti-NMDAR, anti-AMPAR, anti-GABA-AR, anti-LGI1 og anti-CASPR2. Spinalvæske-undersøkelse: Analyseres for å se etter økt proteinmengde, økt celletall og oligoklonale bånd, som kan indikere betennelse. Spinalvæsken kan også undersøkes for spesifikke antistoffer som VGKC-komplekset, oftest LGi1 (kramper i ansikt og arm), anti-Hu (kranial nevropati), anti-GBA-b Reseptor (kramper), anti-GAD65 (Stiff-person syndrom, ny Diabetes I), AMPAR antistoff (psykose), anti NMDAR (psykose, kramper), D2R (dystoni), GlyR (hyperpleksi, overreaksjon), GABA -A-R (kramper), Caspr2 (muskelkramper, fascikulasjoner), DPPX (myoklonus, delir, overømfintlig tarm), Ma2 (kranial nevropati), Miller-Fisher (kranial nevropati), Bickerstaf (kranial nevropati) (referanse: Lancaster E, 2016).
Bildediagnostikk: MR av hjerne og hjernestamme og eventuelt PET/CT av hjernen benyttes for å visualisere hjernen og se etter tegn på betennelse.
Annen utredning: EEG (hjernebølgeaktivitet), nevropsykologisk testing, øyelegeundersøkelse og utredning for malignitet (kreft) kan være aktuelt. I noen tilfeller kan det være nødvendig med hjernebiopsi for å bekrefte diagnosen.
Diagnose
Diagnosen autoimmun encefalitt stilles basert på en kombinasjon av faktorer, inkludert sykehistorie, funn i spinalvæske, EEG og MR-undersøkelser, samt utelukkelse av andre mulige årsaker, som infeksjoner (referanse: Dutra LA, 2018).
Lignende tilstander (differensialdiagnoser)
Det er mange tilstander som kan gi lignende symptomer som autoimmun encefalitt. Noen av de viktigste differensialdiagnosene er:
- Akutt disseminert encefalopati (ADEM): En sjelden inflammatorisk sykdom som angriper hjernen og ryggmargen. Den kjennetegnes av en omfattende betennelse som rammer hjernen diffust, altså spredt over flere områder.
- Alkoholisme (langvarig og overdreven alkoholbruk)
- Angiocentrisk lymfom(en sjelden type non-Hodgkins lymfom som kjennetegnes ved at kreftcellene vokser rundt og infiltrerer blodårene, inkludert i hjernen)
- Bakterie infeksjon: Listeria, streptokokker, syfilis, borrelia, tuberkulose
- CNS vaskulitt (i hjernens blodårer)
- Carcinomatøs meningitt (ved kreft)
- Creutzfeld-Jacob sykdom (CJD) tilhører en gruppe sykdommer som kalles prionsykdommer. CJD utvikler seg raskt og fører til en rekke nevrologiske symptomer (referanse: Granerød J, 2010).
- Ernæringssvikt (ekstrem)
- Febril infeksjonsrelatert epilepsi. Dette er den vanligste årsaken til anfall hos barn mellom 6 måneder og 5 år.
- Forgiftning (karbonmonoksid, tungmetaller, narkotika, plantevernmidler, løsemidler)
- Rasmussens encefalitt: Sjelden, men oftest hos barn. Vanligvis begrenset til én hjernehalvdel (hemisfære).
- Systemisk lupus erythematosus (SLE) med affeksjon av hjernen
- Stiff-person syndrom (anti-GAD65 syndrom)
- Nevromyelitis optica
- Soppinfeksjon (mykose spesielt ved svekket immunsystem på grunn av medikamenter eller HIV: Cryptococcus, aspergillus. Mer utfyllende liste over infeksjoner som kan angripe hjernen her (Wikipedia).
- Virus encefalitt: Herpes simpleks (herpes virus-6-assosiert encefalitt hos immunsupprimerte pasienter), enterovirus, West Nile Virus, Ebstein-Barr Virus (EBV). HIV.
- Wernicke encefalitt
Behandling
Behandlingen av autoimmun encefalitt er i hovedsak immundempende medikamenter. Valg av behandling avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen og hvilken subtype som foreligger.
Vanlige medikamenter inkluderer:
- Kortikosteroider: Som prednisolon, for å dempe betennelsen.
- Intravenøs immunglobulin: For å påvirke immunsystemet.
- Rituksimab : Et antistoff som reduserer antallet B-celler (en type immunceller).
- Cyclofosfamid: Et cellegiftpreparat som hemmer immunsystemet.
I tillegg kan plasmaferese (plasmautskiftning) benyttes (referanse: Titulaer MJ, 2016).
Tidlig behandling er forbundet med best prognose (referanse: Höftberger R, 2013).