Vaksiner ved revmatiske sykdommer

Definisjon

Vaksiner skal beskytte mot spesielle sykdommer (oftest mot infeksjoner). Det er sjelden at vaksiner medfører forverring av revmatisk sykdom, selv om enkelte mener tilsetningsstoffer i vaksiner kan utløse sykdom (ASIA syndromet), men dette er omdiskutert. Dessuten er tilsetningsstoffene nå fjernet fra flere vaksiner. Vanligvis er nytten av vaksiner ved revmatiske sykdommer klart større enn ulempen, men det er noe unntak som beskrevet under “levende vaksiner” nedenfor.

De som ikke er vaksinerte for eksempel på grunn av immundempende medikamenter, bør vaksineres når behandlingen er stanset. Det gjelder blant annet for MMR vaksinen (mot meslinger, kusma og røde hunder).

Virkningsmekanisme

• Vaksiner inneholder stoff ligner sykdomsfremkallende bakterier, virus eller andre mikrober. Dette får immunsystemet til å reagere, men uten at en infeksjon oppstår
• Vaksinen kan være svekkede eller døde virus/bakterier/mikrober eller deler av slike

Influensavaksine (gis årlig) og pneumokokkvaksine (Vaksine mot lungebetennelse tas hvert 7-10 år) er “døde vaksiner”. (Unntak: Influensavaksine som nesespray (Fluenz Tetra er “levende vaksine”). Begge vaksinene reduserer risiko for livstruende lungebetennelser og anbefales ved:

• Svekket immunsystem (for eksempel når en bruker immundempende legemidler)
• Kronisk sykdom
  • Lungesykdom
  • Hjertesykdom
  • Andre indre organer ved revmatiske – og andre kroniske sykdommer
    • Systemisk sklerose (bindevevssykdom) har 4 x økt risiko for pneumokokk-lungebetennelse
    • SLE (systemisk lupus) har 3 x økt risiko for pneumokokk-lungebetennelse
• Alder over 65 år
• Ellers også bør vanlige vaksineanbefalinger følges (Det norske Folkehelseinstituttet): http://www.fhi.no/tema/vaksiner-og-vaksinasjon
• Vaksine mot herpes zoster (helvetesild) benyttes i økende grad før immundempende behandling startes blant personer over 50 år. Vaksinen består av svekkede levende virus og skal ikke gis når immundempende behandling allerde er startet

“Levende” vaksiner

Vaksiner med svekkede (men levende) mikrober kan være problematiske for pasienter som har immundempende medikamenter eller svakt immunsystem av andre årsaker.

• Virkning: Vaksinene skal aktivere immunsystemet uten at sykdom oppstår, men likevel slik at man blir immun
• Risiko
  • Svekkede mikrober kan ved redusert immunsystem (immundempende medikamenter) forårsake uønskede tegn på infeksjon
  • Vaksiner inneholder tilsetningsstoffer (adjuvans) som forsterker effekten. Enkelte kan reagere på disse tilsetningsstoffene. Omfanget av slike reaksjoner diskuteres (ASIA syndrom) og må holdes opp mot nytteeffekten av vaksiner
• Eksempler på “levende vaksiner”:
  • Vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR)
  • Vaksine mot vannkopper (varicella)
  • Rotavirus vaksine
  • Influensavaskine som nesespray (Fluenz Tetra), for barn fra 2 til 18 års alder
  • Vaksine mot herpes zoster (helvetesild)
    • Til personer over 50 år
  • Gulfeber-vaksine
  • BCG-vaksine (mot tuberkulose)
  • Oral vaksine mot tyfoid feber
  • Oral poliovaksine (OPV) (brukes ikke i Norge)
• Tilstander der bruk av levende vaksiner oftest ikke skal brukes:
  • De fleste medfødte immundefekter
  • Under svangerskap (influensavaksine kan brukes)
  • Dersom infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima) eller adalimumab (Humira) er brukt i siste del av svangerskapet, bør barnet ikke få levende vaksiner første seks måneder fra fødselen av (aktuelt for Rota-virus vaksine, BCG gis vanligvis senere uansett). Dersom legemidlet ble stanset før svangerskapsuke 22, kan vanlig vaksinasjonsprogram følges
  • Symptomgivende HIV-infeksjon
  • Maligne tilstander (kreft) under cytostatikabehandling (cellegift)
  • Ved kroniske inflammatoriske sykdommer (for eksempel Leddgikt (revmatoid artritt), bindevevssykdommer, vaskulitt, inflammatoriske tarmsykdommer) må indikasjon vurderes individuelt
  • Immunsupprimerende behandling (metotreksat, ciklosporin, mykofenolat (CellCept), azathioprin (Imurel), infliximab (Remicade, Remsima), etanercet (Enbrel), adalimumab (Humira), rituximab (MabThera), cyclofosfamid (Sendoxan) med flere)
  • Etter transplantasjon
  • Langvarig steroidbehandling (Prednisolon, SoluMedrol) med høye doser. For barn med doser svarende til mer enn prednison 2 mg/kg.
    • Prednisolon i doser over 20mg/dag over mer enn 2 uker

“Døde/drepte” vaksiner/inaktiverte vaksiner

• Disse inneholder ingen levende organismer og er trygge også for immunsvekkede personer. Noen immundefekter og enkelte medikamenter (inklusiv MabThera) kan imidlertid redusere vaksineeffekten.
• Eksempler på døde/drepte vaksiner/inaktiverte vaksiner er
  • Influensa vaksine (unntak er influensavaksine som nesespray (levende vaksine) / Fluenz Tetra
    • Anbefalt (Statens Legemiddelverk i Norge) til
      • Alle over 65 års alder
      • Beboere ved omsorgs- og sykehjem
      • Gravide etter 12. svangerskapsuke
      • Barn og voksne med kroniske sykdommer der influensa utgjør en alvorlig helserisiko
      • Helsepersonell med pasientkontakt
  • Pneumokokk vaksine (mot lungebetennelse)
    • Anbefalt (Folkehelseinstituttet i Norge, 2017)
      • Alle over 65 års alder
      • Ved bruk av immundempende medikamenter
      • Miltmangel
      • Benmargstransplantasjon
      • Kronisk lunge- eller nyresykdom
  • Poliovaksine (til injeksjon/sprøyte)
  • Hepatitt A vaksine
  • Hepatitt B vaksine
  • Skogflått encefalitt vaksine
  • HPV-vaksine (mot humant papillomavirus) består av kunstig fremstilte partikler som ligner deler av overflaten på ekte HPV-virus
    • Kvinner som har SLE kan ha økt risiko for HPV-infeksjons relatert livmorhalskreft og bør vurdere tidlig vaksinering

Svekket vaksineeffekt?

• Graden av immunsuppresjon er avgjørende for vaksineeffekt, men responsen varierer også avhengig av årsaken til nedsatt immunforsvar
• Vanligvis virker vaksinen hos personer som er nyretransplanterte, kreftpasienter som ikke har fått cellegift på noen uker og HIV-pasienter med moderat redusert antall T-celler
• Pasienter behandlet med moderate steroiddoser (Prednisolon mindre enn 20mg/dag) responderer også tilfredsstillende
• Ved kraftigere immundempende medikamenter, synes vaksineresponsen noe redusert, men vanligvis likevel tilstrekkelig
  • Methotrexate synes å redusere vaksineeffekten mer enn TNF-hemmere og tocilizumab (RoActemra)
  • MabThera (rituximab) reduserer effekt av vaksine hvis vaksinering skjer kortere enn 6 måneder etter MabThera-behandlingen
• Helst bør en vaksineres minst 3-4 uker før behandlingsstart med MabThera
• Etter MabThera-infusjon bør en, om mulig, vente 6 måneder med vaksinering
• Det er lite kunnskap om vaksineeffekt hos personer med medfødte immundefekter

Vaksiner under svangerskap

Noen vaksiner må ikke gis til gravide fordi de kan skade fosteret. For alle vaksiner skal risiko og nødvendighet vurderes for hvert enkelt tilfelle.

• “Levende vaksiner” (svekkede virus eller bakterievaksiner) skal ikke gis under svangerskap.
  • Vaksiner mot røde hunder, kusma og meslinger (MMR) skal ikke gis. Graviditet bør unngås første tre måneder etter vaksinasjon
• “Døde vaksiner” (avdøde virus eller bakterier) er generelt ufarlige
  • Vaksine mot polio, tetanus og difteri er døde vaksiner og kan brukes
  • Influensavaksine er “død vaksine” og anbefales i siste 2/3 av svangerskapet (i andre og tredje trimester) dersom risiko for smitte foreligger. Influensavaksine anbefales til gravide siden de lettere blir infiserte (svekket immunsystem under graviditet) og influensa kan medføre svangerskapskomplikasjoner. Vaksinen kan også beskytte barnet den føste tiden etter fødsel
• Spesifikt immunglobulin kan gis, men effekten er usikker
• Derom den gravide bruker visse immundempende medikamenter etter 22 uke av svangerskapet, kan det være akuelt at barenet ikke får levende vaksiner (gjelder ofest mot Rota-virus) første 6 måneder etter fødsel. Ved tvil kan Flokehelseinstituttet eller NKSR kontaktes.

Amming: Vaksiner kan brukes av mødre som ammer

Mer om svangerskap ved revmatisk sykdom her

Litteratur

Anbefalinger om vaksiner (eksterne lenker)

• Vaksinasjonsprogrammet for barn i Norge (Folkehelseinstituttet i Norge)

• Varicella og Zoster-vaksinasjon (Folkehelseinstituttet i Norge)

• Barn med revmatisk sykdom (EULAR)

• Voksne med revmatisk sykdom (EULAR)

• Vaksinasjon og graviditet, Stray-Pedersen B, 2014 (Lege foreningen i Norge)

• Lungebetennelse (Informasjon fra LHL i Norge)