Bekhterevs sykdom, ankyloserende spondylitt 4.38/5 (21)

Share Button

Definisjon

Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) er en kronisk revmatisk betennelse i ryggsøylen og i leddene mellom rygg og bekken (iliosakralledd). Tre av fire som rammes er menn, ofte fra 20-30 års alderen. Debut i barnealder defineres som entesitt-relatert barneleddgikt. Tilstanden regnes blant spondyloartropatier (SpA) sammen med psoriasisartritt, reaktiv artritt, artritt ved ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom) og er nærmest identisk med radiologisk spondyloartritt. Bekhterevs har en arvelig disposisjon via vevstypen HLA-B27 som forekommer hos over 95%. Illustrasjon: Smerter i korsrygg, mest om morgenen er symptomer på Bekhterevs sykdom, oftest hos yngre menn.

Symptomer

Røntgenbilde av bekkenet med illustrasjon av iliosakralledd >(røde områder). Foto: iStock.

Ryggsmerter og stivhet over flere måneder blant yngre personer med Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) er typisk. Symptomene (stivhet, smerter) er mest merkbare de første 30-60 minuttene om morgenen
NSAID medikamenter (for eksempel Ibux, Voltaren, Naproxen) virker på symptomene. Mange får også ubehag i brystkassen. I tidlig sykdomsfase, oftest i 20-30 års alder, foreligger ”inflammatorisk ryggsmerte” som kan defineres etter ASAS kriteriene (referanse: Rudwaleit M, 2009):

  • Ryggsmerter med symptomstart før 40 års alder
  • Varighet minst 3 måneder
  • Bedre av fysisk aktivitet
  • Ikke lindring av hvile
  • Nattsmerter som lindres når en står opp og beveger seg

Imidlertid er det bare omtrent 30% med slike symptomer som utvikler Bekhterevs sykdom. For diagnosen kreves supplerende undersøkelsesfunn, inklusiv røntgenforandringer.

Holdningsforandring. Etter lengre tids symptomer på Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) vil de fleste oppleve mer eller mindre stivhet i ryggsøylen. Ofte blir den naturlige krumningen i korsryggen avflatet og brystvirvelsøylen krummes til en fremoverbøyd holdning. Smerter og leddbetennelser (artritt) i hofteledd er også vanlig.

Øyne. Omtrent 25% får betennelser på øyne i form av uveitt / iridocyklitt i fremre del av øyet (anterior uveitt). Ett øye angripes vanligvis av gangen, men 80% av de angrepne får på begge øyne etter hvert. HLA-B27 er disponerende faktor. Sammenvoksinger (adheranser /synekier) i øyet kan føre til grønn stær (glaukom) som komplikasjon (referanse: Lobo A, 2006). Vennligst les mer om øyet ved revmatisk sykdom her.

Leddbetennelse. Artritt oppstår hos ca. 10%, oftest i knær og hofter.

Kronisk tarmbetennelse (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom)  forekommer hos omtrent 5%.

Hjerte- og blodåre manifestasjoner som atrioventrikulært blokk og aortainsuffisiens, ses hos omkring 5 % og utvikles hos de fleste sent i sykdomsforløpet (Grygiel-Gorniak B, 2020).

Undersøkelser

Foto av tarmen ved Bekhterevs sykdom med samtidig Crohns sykdom.  Hovne og blødende tarmslimhinner. Kim HY, Intest Res. 2017. CC BY-NC 4.0

Sykehistorien ved Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) omfatter symptomer (se ovenfor), aktuell sykdom blant førstegrads slektninger, yrke, medikamenter, andre samtidige sykdommer.

Klinisk. Ved mistanke om Bekhterevs sykdom undersøkes ryggens bevegelighet. En måler korsryggens bøyeevne ved Schobers test og vurderer sidebevegeligheten. Oftest påvises reduserte bevegelsesutslag. Brystkassens evne til å utvide seg når en puster kan måles ved å se på endring i omkrets ved maksimal ut- og innpust (thoraks-ekskursjon) Også nakken bevegelighet kan vurderes. Ledd og øyne vurderes.

Bildediagnostikk.

Bekhterevs sykdom. MR-undersøkelse av iliosakralledd. Pilene viser typiske ødem-forandringer (hvite områder) på begge sider (piler). Weber U, Arthritis Res. Ther. (2012). CC BY 2.0)

Røntgen-, CT- eller MR-undersøkelser er nødvendige for diagnosen. Typiske sykdomstegn vises tidligst ved MR-undersøkelse av iliosakralledd (mellom ryggrad og bekken), men CT- eller røntgenforandringer regnes som sikrere for endelig diagnose. Radiologiske forandringer, særlig MR-resultater kan feiltolkes. Etter fysisk trening kan MR resultater ligne betennelsesforandringer i iliosakralledd (referanse; Weber U, 2018). Blant barn vil normale vekst-soner kunne ligne betennelse, og i høy alder vil naturlig innlagring av fett i leddene også kunne mistolkes som betennelse ved MR undersøkelser (referanse: Kucybała I, 2018). Etter fødsel er forekomsten av MR-forandringer i iliosakralledd høy (33%), uten at sykdom foreligger. Etter ca. 2 år fra fødsel ses tilsvarende hos 21%. Selv hos kvinner som aldri har født er forekomsten av MR-forandringer 14% (referanse: Hoballah A, 2020). En må derfor aldri basere en diagnose på MR-forandringer alene.

Røntgen av ryggsøylen kan vise typiske forandringer i form av syndersmofytter. Disse er forbeninger i bindevev mellom virvlene.

CT av aorta eller ultralyd av hjerte kombinert med røntgen av brystkassen (thoraks) er aktuelt ved mistanke om utvidelse av hovedpulsåren (aortaaneurisme).

DEXA-måling er aktuelt hvis mistanke om osteoporose (benskjørhet)

Blodprøver. Betennelsesprøver som senkningsreaksjon (SR), CRP og trombocytter er ofte forhøyet og særlig ved samtidig perifer artritt. 

HLA-B27 er en arvelig faktor i blodet som foreligger hos minst 95% ved klassisk Bekhterevs sykdom. Imidlertid forekommer HLA-B27 hos omtrent 8-10% av befolkningen i Sør-Norge og 15% i nord og det er bare en veldig liten del av disse som får sykdommen. HLA-B27 er derfor ingen god markør på Bekhterevs. Dersom sykdommen er relatert til kronisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom) er HLAB 27 tilstede hos 73% (referanse: Palm O, 2002). Ved samtidig psoriasisartritt ses HLA-B27 hos omtrent 50% (referanse: Palm O, 2002) og ved psoriasis-relatert spondylitt hos 50%.

Diagnosen

Diagnosen ved Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) bygger på sykehistorie med inflammatorisk ryggsmerte (vennligst se ovenfor), redusert bevegelighet ved undersøkelsen og radiologiske forandringer i iliosakralledd er avgjørende for en sikker diagnose. Det er utviklet kriterier som kan brukes i diagnostisering når det foreligger typiske symptomer.

Modifiserte New York kriterier for ankyloserende spondylitt (referanse: van den Linden, 1984). Sikker diagnose dersom radiologiske forandringer (pkt. 4) og minst ett klinisk punkt (pkt 1-3).

  1. Inflammatorisk ryggsmerte
  2. Redusert bevegelighet i lumbal columna i sagital- og frontalplan
  3. Redusert ekspansjon av thoraks ved målinger
  4. Radiologiske forandringer: Bilateral sakroiliitt minst grad 2 eller unilateralt grad 3-4

Lignende tilstander/differensialdiagnoser

Ryggsmerter av andre årsaker. Bekhterevs sykdom skiller seg fra ryggsykdommen DISH hos eldre personer som ikke angriper iliosakralleddene, er ikke spesielt assosiert med HLA-B27 (se nedenfor) og har et annet sykdomsforløp. Andre spondyloartritt-sykdommer, osteitis condensans ilii (radiologisk sklerose ved iliosakralledd) og i sjeldne tilfeller andre typer med for mye kalk i skjelettet (hyperostoser / osteosklerose og osteopetrose).

Behandling

Behandlingsmulighetene er blitt veldig mye bedre de senere år. Før behandlingen starter er det viktig å være informert om sykdommen, hva behandlingsmålet er, og om bivirkninger som kan oppstå. Behandlingsmål er ofte redusere symptomer (smerte og stivhet), opprettholde fysisk funksjon, minimalisere komplikasjoner fra columna, perifere ledd, øyne, indre organer og den mentale belastningen, men en har ikke behandling som helbreder sykdommen. Behandlingen skal tilpasses den enkelte og ha et klart mål innen et bestemt tidsrom.

Fysisk trening og fysioterapi

Økende stivhet og annen strukturell sykdomsforandring i columna kan medføre at rygg og nakke krummes (økende thoracal kyfose). Slik fremover luting kan antakelig reduseres ved ulike tiltak.

NSAIDS

NSAIDs (betennelsesdempende som Ibux, Voltaren) har virkning på symptomene og dermed fysisk bevegelighet og livskvalitet.

DMARDS

Sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs), oftest metotreksat brukes i blant når det foreligger artritt i knær, hofter eller andre ledd, men spiller en liten rolle i det totale behandlingsbildet. Sulfasalazin (Salazopyri EN) tabletter er et alternativ mot artritt. Medikamentet trenger imidlertid 3-6 måneder før effekt kan forventes. Salazopyrin brukes også ved kroniske tarmbetennelser (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom) som noen rammes av samtidig. Prednisolon og andre kortikosteroider brukes vanligvis ikke. 

Biologiske legemidler

TNF-hemmere er biologiske legemidler (Rixathon/Remicade/Remsima, Humira, Benepali/Enbrel og andre) som har god effekt på symptomer og betennelsen. Ved manglende effekt og høy sykdomsaktivitet kan IL-17 hemmeren Cosentyx brukes. Medikamentene skal bidra til at det er lettere å gjennomføre et fast trenings- og aktivitetsprogram. I tillegg forventes leddbetennelser å gå tilbake.

Kirurgi

Bekhterevs sykdom operert
Bekhterevs sykdom etter operasjon på grunn av store feilstillinger. Kim KT, Jo DJ, Lee SH, Park KJ, Sin JH – Eur Spine J (2011). open-i CC BY NC 3.0

Artritt (leddbetennelser) kan medføre store skader på hofteledd etter hvert. Når fysioterapi og medikamenter ikke lenger er tilstrekkelig, er innsetting av hofteproteser aktuelt.

Operasjon av feilstilling i rygg er mulig, men blir sjelden nødvendig når et behandlingsopplegg følges over tid.

Øyet

Øyebetennelse (uveitt, iridocyklitt = regnbuehinnebetennelse) skal behandles av øyelege.

Kosthold

Ingen diett er vist å påvirke betennelsesprosessen, men riktig kosthold kan likevel være nyttig. Til tross for forkalkningene i ryggen, har man økt risk for benskjørhet (osteoporose). Et tilstrekkelig inntak av kalsium og D-vitamin gjennom kosten har forebyggende virkning. Melk og melkeprodukter er dessuten viktige kalsiumkilder. Fet fisk og tran inneholder mye D-vitamin og øker opptaket av kalsium. Hvis en ikke inntar nok melkeprodukter, bør kosttilskudd vurderes (for eksempel Calcigran Forte).

Systematiske undersøkelser har vist små betennelsesforandringer i tarmen hos de fleste med Bekhterevs sykdom. Imidlertid er det få (ca. 6%) som utvikler kronisk tarmsykdommer som ulcerøs kolittCrohns sykdom. Symptomer på slik kronisk tarmbetennelse er vedvarende smerter i mage og tarm (mageknip), løs avføring som kan inneholde blod, vekttap og slapphet. Blodprøver kan vise tegn på økt betennelse (Blodsenkning / SR og CRP er økt). Nærmere legeundersøkelser er da nødvendige. Effektive medikamenter hjelper mange, men også kostholdet betyr noe. Veiledning av ernæringsfysiolog anbefales. Generelt om kosthold og revmatisk sykdom her

Pasientkurs

Pasientopplæring er vesentlig med informasjon om livsstil, fysisk aktivitet med trening, øvelser og fysioterapi, samt riktig bruk av medikamenter.

Henvisninger og retningslinjer

Henvisningen ved mistanke om Bekhterevs

Anbefalinger/Retningslinjer for behandling og oppfølging:

Litteratur


Denne siden har hatt 9 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden