Statin myopati

Sist oppdatert: 24/09/17
Print Friendly, PDF & Email
Share Button

Statinindusert myopati (statin myopati)

Definisjon

Statiner (HMG-CoA reduktasehemmere) er kolesterolsenkende medikamenter. Det er godt dokumentert at statiner senker LDL-kolesterol og dermed risiko for hjerteinfarkt, slag og andre hjerte- og karsykdommer. Mer eller mindre alvorlige bivirkninger er ikke uvanlig, hvorav muskelbivrikninger er blant de vanligste. De relaterte muskelplager kan inndeles i to hovedtyper:

Forekomst

  • Toksisk statin myopati
    • 5-20% av pasienter som bruker statiner avslutter behandlingen på grunn av muskelsymptomer (referanse: Mohassel p, 2013). Imidlertid er muskelsmerter såpass vanlig i befolkningen at en placebo-kontrollert studie (med “narremedisin” viste like mye muskelplager blant dem som fikk placebo (“narremedisin”) (referanse: Ganga HV, 2014). Legger en CK-stigning på 10 ganger over referanseområdet til grunn, forekommer toksisk statinmyopati trolig hos færre enn 1/10.000 statin brukere og rabdomyolyse med CK 10-20.000 er antatt under 1/100.000 (referanse Dalakas MC, 2009; Armitage J, 2007)
  • Statin-assosiert autoimmun myopati / immunmediert myopati
    • Svært sjelden med innsidens på 2-3/100.000/år (referanse: Mammen AL, 2016). Blant pasienter med myositt antas denne formen å utgjøre 6% (i et selektert amerikansk materiale) (referanse: Watad A, 2015)

Symptomer

  • Toksisk statin myopati
  • Statin-assosiert autoimmun myopati
    • Som ved klassisk myositt
    • Muskelsmerter
    • Muskelsvakhet, mest i proksimale muskelgrupper (lår, overarmer)

Medisinske Undersøkelser

  • Toksisk statin myopati
    • Klinisk undersøkelse: Sjelden påvisbar svikt i muskelstyrke, men rabdomyolyse (CK 10-20.000 eller høyere) er også beskrevet (referanse: De Schryver, 2015)
    • Blodprøver: Kreatinkinase (CK), LD og ASAT er ofte normale eller litt økt
    • Antistoff: Fraværende
    • Genetisk disposisjon: rs4363657 SNP i SLCO1B1 genet på kromosom 12 (ikke rutineundersøkelse)
    • EMG: Ofte normale funn
    • MR av lårmuskler: Ofte normale funn (ødem påvises ved rabdomyolyse)
    • Biopsi:
      • Milde tilfeller: Cytokrom oksidase negative fibre og vakuoler
      • Alvorlig affeksjon: Muskelfiber nekroser og regenerasjon med antydet inflammasjon
  • Statin-assosiert autoimmun myopati
    • Klinisk undersøkelse: Gradvis utvikles svakhet til proksimale muskler
      • Problemer med å reise seg fra huk og fra stol
      • Muskelatrofi (symmetrisk)
    • Blodprøver: Kreatinkinase (CK) er forhøyet (1.000-50.000). ASAT og LD forhøyet
    • Antistoff mot HMGCR (3-hydorxy-3-methylglutaryl-coenzym A reduktase) som er det farmakologiske angrepspunktet for behandlingen med statiner. Analysen utføres ved Immunologisk laboratorium, Oslo Universitetssykehus. HMGCR påvises hos de fleste, og kan bidra til å skille fra toxisk statin-myopati. HMGCR er imidlertid ikke helt spesifikt og kan ses ved myopati uten forutgående statin-bruk også
    • Genetisk disposisjon: HLA-DRB1*11:01 (ikke rutineundersøkelse)
    • EMG: Myopati-mønster
    • MR undersøkelse av lårmuskler (T2 eller STIR): Ødem i muskel og facier, muskelatrofi og fett i musklene
    • Biopsi (vevsprøve)
      • Muskelfiber-nekroser og regenerasjon med lite inflammasjon
      • MHC klasse I er oppregulert
      • Membran Attack Complex (MAC) på ikke-nekrotiske fibre

Risikofaktorer for toksisk statin myopati

  • Genetisk disposisjon (se over)
  • Ciclosporin (Sandimmun Neoral) som brukes mot enkelte revmatiske sykdommer
  • Andre medikamenter som interagerer med statiner (atorvastatin, lovastatin, simvastatin) via CYP3A4 isoenzym.
    • Paravchol (pravastatin), fluvastatin (Lescol) benytter andre enzymsystemer. (interaksjoner.no)
  • Kvinner
  • Alkoholisme
  • Hypothyreose
  • Nyresvikt
  • Lav kroppsvekt (BMI)

Diagnose og sykdomsforløp

  • Typisk sykehistorie med muskelsymptomer etter statinbehandlingen ble startet
    • De fleste får symptomer ca 4 uker etter behandlingsstart, men med en spredning fra 4 uker til 4 år
  • Symptomer med muskelsmerter
  • Toksisk statin myopati
    • Symptomer går gradvis over etter at statinbehandlingen er avsluttet
    • Noen blir bedre på lavere dose
    • Symptomene går oftest helt fraværende etter 2-3 måneder, men opp til 14 månender med symptomer er også beskrevet
  • Statin-assosiert autoimmun myopati
    • Progredierer til tross for avsluttet statin-behandling
    • Utredning ihht ovenfor nevnte symptomer og undersøkelsesfunn

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

Behandling

Behandlingsmål er normal eller nærmest normalt CK-nivå i blodprøvene og gradvis normalisering av muskelstyrke

  • Toksisk statin myopati
    • Seponering (avslutning) av statin behandling. Lavere statin-dose eller Ezetrol (ezetimib) kan vurderes
  • Statin-assosiert autoimmun myopati
  • Bytte til annen kolesterolsenkende behandling (lavere dose, ezetimib/Ezetrol, PCSK-9 hemmere/Pralvent/Repatha)
  • Intensivert livsstilendring og kosthold

Medisinsk Prognose

  • To av tre har nærmest full tilbakegang av sykdommen
  • Ved Statin-assosiert autoimmun myopati må tilbakefall forventes dersom den anti-revmatiske behandlingen avsluttes

Litteratur

Myositt, BINDEVEVSSYKDOMMER.no

Palm