Innhold
Statinindusert myopati (statin myopati)
Definisjon
Statiner (HMG-CoA reduktase-hemmere) er kolesterolsenkende medikamenter. Det er godt dokumentert at statiner senker LDL-kolesterol og dermed risiko for hjerteinfarkt, slag og andre hjerte- og karsykdommer. Mer eller mindre alvorlige bivirkninger er ikke uvanlig, hvorav muskel-bivirkninger er blant de vanligste. De relaterte muskelplager kan inndeles i to hovedtyper:
- Toksisk statin indusert myopati (uten autoimmun sykdom og antistoffutvikling). Vanligvis ikke HMGCR antistoff
- Statin-assosiert autoimmun myopati / immunmediert myopati (ofte assosiert med HMGCR antistoff)
Forekomst
- Toksisk statin myopati
- 5-20% av pasienter som bruker statiner avslutter behandlingen på grunn av muskelsymptomer (referanse: Mohassel p, 2013). Imidlertid er muskelsmerter såpass vanlig i befolkningen at en placebo-kontrollert studie (med “narremedisin” viste like mye muskelplager blant dem som fikk placebo (“narremedisin”) (referanse: Ganga HV, 2014). Legger en CK-stigning på 10 ganger over referanseområdet til grunn, forekommer toksisk statin-myopati trolig hos færre enn 1/10.000 statin brukere og rabdomyolyse med CK 10-20.000 er antatt under 1/100.000 (referanse Dalakas MC, 2009; Armitage J, 2007)
- Statin-assosiert autoimmun myopati / immunmediert myopati
- Svært sjelden med innsidens på 2-3/100.000/år (referanse: Mammen AL, 2016). Blant pasienter med myositt antas denne formen å utgjøre 6% (i et selektert amerikansk materiale) (referanse: Watad A, 2015)
- Blant myositt-pasienter med HMGCR antistoff har 80% brukt statiner (referanse: Aggarwal R, 2020)
Symptomer
- Toksisk statin myopati
- Muskelsmerter (myalgi)
- Uvanlig med muskelsvakhet
- Statin-assosiert autoimmun myopati
- Som ved klassisk myositt
- Muskelsmerter
- Muskelsvakhet, mest i proksimale muskelgrupper (lår, overarmer)
Medisinske Undersøkelser
- Toksisk statin-myopati
- Klinisk undersøkelse: Sjelden påvisbar svikt i muskelstyrke, men rabdomyolyse (CK 10-20.000 eller høyere) er også beskrevet (referanse: De Schryver, 2015)
- Blodprøver: Kreatin kinase (CK), LD og ASAT er ofte normale eller litt økt
- Antistoff: Fraværende
- Genetisk disposisjon: rs4363657 SNP i SLCO1B1 genet på kromosom 12 (ikke rutineundersøkelse)
- EMG: Ofte normale funn
- MR av lårmuskler: Ofte normale funn (ødem påvises ved rabdomyolyse)
- Biopsi:
- Milde tilfeller: Cytokrom oksidase negative fibre og vakuoler
- Alvorlig affeksjon: Muskelfiber nekroser og regenerasjon med antydet inflammasjon
- Statin-assosiert autoimmun myopati
- Klinisk undersøkelse: Gradvis utvikles svakhet til proksimale muskler
- Problemer med å reise seg fra huk og fra stol
- Muskelatrofi (symmetrisk)
- Blodprøver: Kreatin kinase (CK) er forhøyet (1.000-50.000). ASAT og LD forhøyet
- Antistoff mot HMGCR (3-hydorxy-3-methylglutaryl-coenzym A reduktase) som er det farmakologiske angrepspunktet for behandlingen med statiner. Analysen utføres ved Immunologisk laboratorium, Oslo Universitetssykehus. HMGCR påvises hos de fleste, og kan bidra til å skille fra toksisk statin-myopati. HMGCR er imidlertid ikke helt spesifikt og kan ses ved myopati uten forutgående statin-bruk også
- Genetisk disposisjon: HLA-DRB1*11:01 (ikke rutineundersøkelse)
- EMG: Myopati-mønster
- MR undersøkelse av lårmuskler (T2 eller STIR): Ødem i muskel og fascier, muskelatrofi og fett i musklene
- Biopsi (vevsprøve)
- Muskelfiber-nekroser og regenerasjon med lite inflammasjon
- MHC klasse I er oppregulert
- Membran Attack Complex (MAC) på ikke-nekrotiske fibre
- Klinisk undersøkelse: Gradvis utvikles svakhet til proksimale muskler
- HMGCR antistoff bør undersøkes hos alle med myositt og fravær av andre myositt-spesifikke antistoff og spesielt ved tidligere eller aktuell statin-bruk (referanse: Aggarwal R, 2020)
Risikofaktorer for toksisk statin myopati
- Genetisk disposisjon (se over)
- Ciclosporin (Sandimmun Neoral) som brukes mot enkelte revmatiske sykdommer
- Andre medikamenter som interagerer med statiner (atorvastatin, lovastatin, simvastatin) via CYP3A4 isoenzym.
- Paravchol (pravastatin), fluvastatin (Lescol) benytter andre enzymsystemer. (interaksjoner.no)
- Kvinner
- Alkoholisme
- Hypotyreose
- Nyresvikt
- Lav kroppsvekt (BMI)
Diagnose og sykdomsforløp
- Typisk sykehistorie med muskelsymptomer etter statinbehandlingen ble startet
- De fleste får symptomer ca. 4 uker etter behandlingsstart, men med en spredning fra 4 uker til 4 år
- Symptomer med muskelsmerter
- Toksisk statin myopati
- Symptomer går gradvis over etter at statinbehandlingen er avsluttet
- Noen blir bedre på lavere dose
- Symptomene går oftest helt fraværende etter 2-3 måneder, men opp til 14 måneder med symptomer er også beskrevet
- Statin-assosiert autoimmun myopati
- Progredierer til tross for avsluttet statin-behandling
- Utredning i henhold til ovenfor nevnte symptomer og undersøkelsesfunn
Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)
- Andre former for myositt
- Inklusjonslegemyositt
- Muskeldystrofi
Behandling
Behandlingsmål er normal eller nærmest normalt CK-nivå i blodprøvene og gradvis normalisering av muskelstyrke
- Toksisk statin myopati
- Seponering (avslutning) av statin behandling.
- Lavere statin-dose eller Ezetrol (ezetimib) kan vurderes.
- Dersom ikke tydelig bedring (CK -verdier, muskelkraft) etter 3 måneder gjøres ny utredning (CK, MR lårmuskler, biopsi)
- Statin-assosiert autoimmun myopati
- Immundempende behandling slik som ved poly-/dermatomyositt er aktuelt med kortikosteroider (Prednisolon, Solu-Medrol) i kombinasjon med Metotreksat, alternativt azatioprin (Imurel) eller mykofenolat (CellCept/Myfortic). Intravenøs immunglobulinbehandling (IVIG) kan vurderes
- Bytte til annen kolesterolsenkende behandling (lavere dose, ezetimib/Ezetrol, PCSK-9 hemmere/Pralvent/Repatha)
- Intensivert livsstilsendring og kosthold
Medisinsk Prognose
- To av tre har nærmest full tilbakegang av sykdommen
- Ved Statin-assosiert autoimmun myopati må tilbakefall forventes dersom den anti-revmatiske behandlingen avsluttes
Litteratur
- Ljøstad U, 2016: Autoimmun myopati ved statinbruk Tidskr Legefor
- Tonstad S, 2017, Legeforeningen
- Mammen AL, 2016
- Grans Kompendium i Revmatologi
Myositt, BINDEVEVSSYKDOMMER.no