Systemisk sklerose (systemisk sklerodermi)

Definisjon

Systemisk sklerose er en bindevevssykdom som angriper både hud og (ofte) indre organer. Sykdommen skilles fra non-systemisk sklerodermi (Morfea, lineær sklerodermi med flere) som ikke angriper indre organer. Systemisk sklerose deles i en begrenset form og en diffus form (vennligst les mer om disse typene nedenfor). Sykdommen er forskjellig fra person til person til tross for samme diagnose. Noen er lite plager, mens andre får et alvorlig sykdomsforløp.

Symptomer på systemisk sklerose

Sykdommen kjennetegnes ved at (nesten) alle har ”likfingre” (Raynauds fenomen). Dette innebærer periodevis kramper i fingres pulsårer som gjør at fingre episodevis blir hvite, kalde, følelsesløse, blå og ofte røde etterhvert. De som har dette vet hva som menes. Raynauds fenomen oppstår vanligvis måneder-flere år

før systemisk sklerose starter i huden på fingre. Deretter kan hud på armer, ben og andre deler av kroppen angripes. De fleste har den begrensede formen som ofte bare omfatter fingre og området rundt munnen. Tidlige forandringer i de minste blodårer (kapillærene) kan sees ved kapillæroskopi.

“Puffy hands” er, stive, hovne hender som er et tidlig symptom som oppstår vanligvis etter Raynauds fenomen og før huden blir stram.

Forekomst

Systemisk sklerose er sjelden. Den kan oppstå i alle aldre, men ytterst sjelden hos små barn. De fleste får diagnosen 45-54 år gamle. En norsk studie utført fra Revmatologisk avdeling, OUS Rikshospitalet viste at systemisk sklerose forekommer blant 10 personer pr 100.000 innbyggere (prevalens ca 500 i Norge) og ca 35 blir syke årlig (insidens) i Norge (Hoffmann-Vold AM 2012). De fleste får den begrensede, minst alvorlige formen.

Kliniske funn ved undersøkelse

“Likfingre” / Raynauds fenomen kan være synlig ved underøskelsen. Den affiserte huden kan virke hoven og varm i et tidlig sykdomsstadium. Etter måneder eller år blir huden glatt, fortykket og stram. Fingrene er alltid angrepet. Magesyreoppstøt til spiserøret (refluks) er vanlig og bør behandles med medikamenter. Lunger kan bli angrepet (symptomer: irritasjonshoste, tung pust ved belastning). Også nyrer (symptomer: ”vannansamling i føtter”, høyt blodtrykk), og hjertet kan svekkes. Årsaken til sykdommen er ukjent. Kvinner angripes noe vanligere enn menn (3:1).

Sykdommen deles inn i ulike typer (se nedenfor). Den begrensede sykdomstypen (limited cutaneous systemic sclerosis) er vanligst (prevalens: 7/100.000). Felles for begge hovedformer er:

• Raynaudsfenomen har (nesten) alle
• Fortykket hud på fingre (sklerodaktyli) har (nesten) alle, mens hudforandringer ellers forekommer i varierende grad
• Sykdomsforløpet er ellers individuelt forskjellig
• Smertefulle sår på fingertupper (fingerulcera) oppstår hos ca 30%
• Pigmentforandringer i huden med mørke og hvite (depigmenterte) flekker kan ses
• Såkalt ”karpemunn” med rynker rundt munnen er vanlig
• Tretthet/fatigue og økt søvnbehov er vanlig
• Enkelte har “overlapp” mot myositt, noe som vises ved tegn på muskelbetennelse og typiske antistoff (blodprøver)

Foto: Raynauds fenomen som oppstår i voksen alder kan være første symptom på systemisk sklerose. Foto fra Wikimedia Commons

Kapillaroskopi (neglefold)

• Kapillaroskopi-funn er beskrevet her

Diagnose

Begrenset form av Systemisk Sklerose (limited cutaneous systemic sclerosis)

• Denne formen kalles også ”CREST” -syndrom som står for Calcinose, Raynauds, Esophagus (spiserørsforandringer), Sklerodaktyli og Teleangiektasi)
• Omtrent 70-80% har denne formen
• Typisk er at Raynauds fenomen (likfingre) har oppstått flere år før fingrene blir litt hovne og får etter hvert fortykket med glatt hud
• Hudforandringer på fingre, hender og i noen tilfeller på underarmer og legger, men aldri på overarmer, lår, mage, bryst eller rygg
  • Ofte stram hud også rundt munnen (karpemunn)
  • ”Teleangiektasier” (tynne blodåretegninger eller røde prikker i huden eller på lepper) er vanlig (vennligst se foto ovenfor)
• Noen får kalk under huden (Kalsinose), oftest på fingre
• Komplikasjoner kan over tid ramme lunger, hjerte og mage/tarm
• De fleste plages med ”sure oppstøt” av magesyre og bør bruke en syreproduksjonshemmer (for eksempel Somac) for å hindre etseskader i spiserøret og sterk magesyre som til og med kan skade lungene
• For å avdekke om hjerte og lunger angripes er en årlig oppfølging hos revmatolog (for Oslo-pasienter ved Revmatologisk avdeling, OUS Rikshospitalet) der kontroll av lunger (lungefunksjonstester) og hjerte (Doppler ultralyd) inngår.
• Omtrent 15% får symptomer på redusert lungefunksjon
  • Dersom lungene er normale ved diagnose, er det et godt prognostisk tegn
• Omtrent 70-75% med denne begrensede formen for systemisk sklerose har forandringer i blodprøvene (positiv test) som kalles CENP eller anti-centromer antistoff
  • Dette er en undergruppe av ANA-antistoffet
• Denne begrensede formen av systemisk sklerose utvikler seg vanligvis langsomt

Diffus form av Systemisk Sklerose

• Denne formen utgjør omtrent 20% av tilfellene med systemisk sklerose
• Huden blir hard og stiv også på overarmer og lår. Hos noen også på mage, brystkasse, rygg og i pannen. Dette utvikler seg ofte i løpet av 1-3 år, men forløpet er variabelt (individuelt).
  • Hudforandringene brer seg ofte utover deler av armer, hals, bryst ansikt, rygg og ben i løpet av 2-3 år, deretter opplever mange at huden blir tydelig mykere og bedre igjen
  • I den mest aktive sykdomsfasen plages mange med kløe i huden
• Raynauds fenomen starter ofte noen måneder i forkant
• Nyrene kan angripes, særlig de første to år fra sykdomsstart, og gi såkalt ”nyrekrise” med svært høyt blodtrykk og nyresvikt. Symptomer (hodepine ved blodtrykkstigning, ødem in bena ved nyrebetennelse). Symptomer kan til å begynne med være vanskelig å registrere uten urin-og blodtrykksmålinger. Tidlig behandling med ACE-hemmere via spesialist er viktig for å hindre varige skader
• Magesekken kan bli smertefull (i mellomgulvet) og gi blødninger. Det påvises lav hemoglobin (blodprosent) i blodprøver. Ved gastroskopi påvises såkalt vannmelonmage, GAVE. Behandling (koagulasjon med argonlaser) via spesialist i mage og tarmsykdommer er effektivt og stanser blødningene. Men flere behandlinger over tid er oftest nødvendig.
• Lungene kan angripes (hoste, tung pust ved belastning), noe som kan tilsi behov for behandling med immundempende medikamenter.
  • Omtrent 30% får symptomer på redusert lungefunksjon
  • Dersom lungene er normale ved diagnose, er det sannsynligvis et godt tegn for prognosen
  • Mer om lungesykdom her
• I blodprøve påvises antistoff i form av ANA og anti Scl-70 (anti-topoisomerase) hos ca 35%. RNA polymerase III antistoff forekommer hos ca 25% og øker risiko for nyrekomplikasjoner.

Skleroderma sine (uten) skleroderma

• Mangler de typiske hudforandringene, men er ellers som systemisk sklerose
• Utgjør omtrent 5% av alle med systemisk sklerose
• Oftest en tidlig form som kan deles inn i begrenset eller diffus type senere i forløpet

Barn med systemisk sklerose (Juvenil systemisk sklerose)

• Mistenkes dersom
  • Typiske Raynauds fenomen er intense
  • Antistoff påvises
  • Kapillaroskopi viser forandringer
  • Huden har typiske sykdomstrekk
  • Lungemaniferstasjon hos ca 20%
  • Diffus form vanligs blant barn under 10 år
  • Litteratur: Zulian F, 2017

Klassifikasjonskriterier

• Klassifikasjonskriterier her

Sykdomsaktivitets score

• EScSG skåring og referanse finnes her

Behandling av Komplikasjoner

Virkningen av immundempende legemidler på stram hud er dessverre ikke veldig god. En liten effekt er likevel påvisbar hos de fleste når behandlingen starter tidlig. Årsaken kan delvis være at en ofte kommer sent i gang, siden diagnosen ofte stilles lenge etter at den revmatiske betennelsen har begynt. Hvis en vurderer å bruke immundempende medikamenter mot hudforandringer må forventet nytte vurderes nøye opp mot forventet effekt. Imidlertid kan komplikasjoner med sår i huden behandles effektivt, og sykdomstegn i indre organer behandles med mål å stanse utviklingen.

Hud

• Behandling av hudforandringer har vist at en liten bedring kan oppnås dersom en starter tidlig. Til sammenligning forventes forverring uten behandling (Referanse Hennrick AL, 2017). Behandlingsmålet er å stanse forverring. En måler “Rodnan skin score” før behandling og i oppfølgingen.
• Stram og hard hud (sclerodermia)
  • Øvelser og tøyninger for å motvirke tilstivning i fingre og andre ledd anbefales
  • Medikamenter som kan være aktuelle mot tidlig og økende stram hud
    • Methotrexate
    • Mykofenolat
    • Cyclofosfamid
• Kalsiumansamling (calcinose) under huden og stram hud
  • Det finnes ingen effektive medikamenter, men fuktighetskrem kan være nyttig
  • Store mengder kalsium kan fjernes kirurgisk, men kommer ofte raskt tilbake

Sår på fingertupper (digitale ulcera og nekroser /”sorte fingre“)

• Forekommer sjeldnere på albuer og knær
• Fuktighetskrem kan forebygge sår
• Krem mot sårinfeksjoner (for eks Brulidine) kan brukes
• Bosentan (Tracleer)
• Sildenafil (Revatio)
• Ilomedin infusjoner
• Botulinum-toksin (Botox-sprøyer)
• Annet (usikker effekt)
  • Statiner (kolesterolsenkende legemidler)
  • Albyl-E
  • Lav-molekylært Heparin (Fragmin)

• Teleangiektasier (se nedenfor): Kosmetisk laserbehandling (hudlege) kan være aktuelt

Lunger

• Sjekkes ved CT, 6- minutters gangtest og lungefunksjonsmålinger
  • Mer om lungekomplikasjoner her
•  Behandling aktuelt dersom
  • Utbredelsen på HRCT er 20% eller mer og økende
  • FVC tap på mer enn 10% eller DLCO mer enn 15%
  • Behandlingsmålet er først og fremst å stanse forverring
    • CellCept (mykofenolat) inntil 3g / dag ofte brukt de senere år. Alternativ er:
    • Sendoxan (cyklofosfamid) i 3-9 måneder
    • Imurel (1-2mg/kg / dag)
    •  Metotreksat
      • Metotrexat kan (sjelden) medføre bivrikninger fra lungene
• Rapporter tyder på at biologisk behandling (tocilizumab, rituximab) har effekt, men bedre (kontrollerte) studier mangler ennå

Hjertet

• Pulmonal hypertensjon

  • Hjertet bør undersøkes regelmessig med ultralyd Doppler (kardiolog) for å utelukke økt trykk i lungepulsårer (pulmonal hypertensjon) som påvises hos ca 5%. Ved mistanke om pulmonal hypertensjon gjøres supplerende målinger med et hjertekateter (høyresidig hjertekateter).
    • Arealet av høyre atrium og hastigheten på trikuspidalklaff-tilbakestrøm er risikofaktorer som måles og inngår i DETECT-kalkulator. Dette registreres sammen med lungefunskjon (FVC, DLCO), Teleangiektasier, CENP-antistoff NT-proBNP og serum-urat (se nedenfor)
  • Medikamenter kan være nødvendig (Tracleer, Opsumit, Revatio)

  • DETECT-kalkulator (indikasjon for høyre-hjertekateter-undersøkelse?)

    • Risiko for pulmonal hypertensjon kan estimeres ved DETECT-kalkulator
• Hjertemuskelskade
  • Autoimmun skade på hjertemuskelen gir få symptomer, men kan over tid medføre varige skader. Ved mistanke om hjertemuskelmanifestasjon er MR undersøkelse av hjertemuskelen aktuelt (Referanse Ramalho AR, 2017, Ntusi NA, 2014). Over tid kan Myokardfibrose oppstå. Myokardfibrose er generelt beskrevet her: Espeland T, 2018)

Nyrer

• Urin- og blodtrykksmålinger
• “Nyrekrise” er en alvorlig komplikasjon. Les mer her

Mage og tarm

• Syreoppstøt behandles med tabletter (protonpumpehemmere, for eksempel Somac)
• Tarmproblemer
  • oppblåsthetog løs avføring kan være forårsaket av bakteriell overvekst i tarmen
  • Inkontinens for avføring er ikke sjelden og bør vurderes via spesialist i mage-tarmsykdommer (gastroenterolog)
• Blødninger fra magesekk kan gi magesmerter og kronisk lav hemoglobin (“blodprosent”) (GAVE, se “systemisk sklerose, diffus form” ovenfor). Behandles med laser av spesialist i gastroenterologi

• Mage- og tarmproblemer er nærmere beskrevet her

Muskelbetennelser (myositt) ved systemisk sklerose

• Forekommer oftest i mildere former med bare lett forhøyet kreatinkinase (CK) i blodprøve
• Forsiktig med prednisolon ved behandling fordi prednisolon-doser over 10-15mg/dag kan utløse nyrekomplikasjon
• Methotrexate og mukofenolat (CellCept) kan brukes i behandlingen, om nødvendig
• Separate sider om myositt her

Tørrhet i øyne og munn

• Øyedråper (”kunstig tårevæske”, f eks Viscotears) og god munnhygiene er viktig. Refusjon av nødvendig tannbehandling kan være aktuelt.
• Munn- og tannproblemer er nærmere beskrevet her

Øyetsymptomer ved systemisk sklerose

• Øyesymptomer er nærmere beskrevet her

Overlapp mot andre bindevevssykdommer (“skleromyositt” og andre)

Autolog stamcellebehandling

• Mer om benmargstransplantasjon her

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

• Differensialdiagnoser til systemisk sklerose beskrevet her

Revmatologisk avdeling

I Oslo følger Revmatologisk avdeling OUS, Rikshospitalet en stor gruppe pasienter med systemisk sklerose. Avdelingen tilbyr undersøkelser av hud, lunger, hjerte, spiserør, nyrer og følger opp blod- og urinprøver. Avdelingen tilbyr også inklusjon i registeret NOSVAR som brukes til forskning (doktorgradsarbeider/post-doc). Avdelingen ønsker alltid samarbeid med fastlegene og med de lokale revmatologisk avdelingene. Mer enn 400 pasienter med systemisk sklerose er de siste årene blitt registrert.

Medisinsk prognose og leveutsikter

Sykdomsforløpet er svært individuelt. For den enkelte pasient er det derfor lite nyttig å merke seg gjennomsnitts verdier eller ”skrekkhistorier” referert på internett eller i litteratur (“Snømannen” av Jo Nesbø). Revmatologen som følger opp den enkelet pasient vil over tid kunne vurdere prognosen ut i fra de individuelle data og sykdomsforløpet. Generelt kan en si at for alvorlighetsgraden er det avgjørende om indre organer er angrepet, hvordan dette arter seg og om det er god behandlingsrespons.

Svangerskap og systemisk sklerose

Sykdommen kan tilfeldig debutere og utvikle seg i løpet av svangerskap og like etter fødsel. Forløpet under svangerskap er avhengig av om indre organer er sterkt angrepet og av hvilke medikamenter som benyttes. Mest utsatt for komplikasjon er den diffuse formen for systemisk sklerose (ofte med Scl70 antistoff i blodprøve) som kan utvikle seg raskt og generelt ha den mest alvorlige prognosen. Underøkelser har vist økt komplikasjonsforekomst av preeklampsi (svangerskapsforgiftning) og for tidlig fødsel. Før svangerskap blir planlagt, bør hjerte, lunger, nyrer og andre organer bli medisinsk undersøkt. Komplikasjoner kan oppstå i løpet av graviditeten. Svangerskap hos en person med systemisk sklerose oppfattes derfor som et ”risikosvangerskap”. Ved Revmatologisk avdeling, OUS Rikshospitalet tilbys pasienter bosatt i Oslo-regionen en tett oppfølging i samarbeid med Kvinneklinikken. Mer om svangerskap ved systemisk sklerose og andre revmatisk sykdommer kan du lese her

Pasientinformasjon

Revmatologisk avdeling OUS Rikshospitalet arrangerer årlig informasjonskurs for pasienter og pårørende (se her). Individuell informasjon fra sykepleier kan også avtales. Informadsjon fra Sykepleier finnes også her.

• Dine rettigheter ved systemisk sklerose (Norsk Revmatiker forbund)

Guidelines, kriterier og diverse lenker her (EMEUNET)

Tips for medisinske undersøkelser, henvisning til spesialist og journalskrivning ved systemisk sklerose

• Vennligst følg lenke til egen side her

Store Medisinske Leksikon

• Les mer om Systemisk sklerose/sklerodermi

Litteratur

• Hoffmann-Vold AM, 2012 (forekomst i Norge)
• Gran & Midtvedt, 2008 (Norsk Epidemiologi)
• Boin F, 2008 (scleroderma-like disorders)
• Kowal-Bielecka O, 2017 (EULAR recommendations for Treatment)
• Hansi N, 2014 (Mage-tarm manifestasjoner)