Systemisk Sklerose 4.63/5 (19)

Sist oppdatert: 10/01/21
Share Button

Puffy hands ved systemisk sklerose

Systemisk sklerose i tidlig stadium: «Puffy hands» og Raynauds fenomen er vanlig. Russo RA, 2007 https://openi. CC BY 2.0

Definisjon av systemisk sklerose / systemisk sklerodermi

Systemisk sklerose (systemisk sklerodermi) er en revmatisk bindevevssykdom der kroppens immunsystem ved en feil angriper egne organer (autoimmun sykdom). Typisk angripes huden.  Indre organer (mage og tarm, lunger, hjertet og nyrer) rammer de mange, men på ulike måter og med forskjellig alvorlighetsgrader.

Systemisk sklerose forløper forskjellig fra person til person til tross for samme diagnose. Noen har få symptomer og en normal livslengde, mens prognosen er alvorlig hos andre. Nærmere undersøkelser og vurdering hos spesialist i revmatiske sykdommer (revmatolog) kan vise om spesielle risiko-faktorer foreligger

Sykdomsårsaker

Man kan ikke påvise årsaken til systemisk sklerose i de aller fleste tilfellene. I sjeldne tilfeller knyttes sykdommen til bruk av enkelte medikamenter og rusmidler:

  • Taksaner (cellegifter som Avastin mot kreft), Pentazocin (sterkt smertestillende), Kokain (rusmiddel)

Andre stoffer kan være av betydning i enkelte tilfeller

Forekomst

Systemisk sklerose er sjelden. Den kan begynne i alle aldre, blant ungdom, kvinner og menn, men ytterst sjelden hos små barn. De fleste er kvinner 30-60 år gamle. Vanligst er begrenset form som er minst alvorlig. Den diffuse formen begynner oftest blant relativt unge, mens den begrensede formen er vanligere i litt høyere alder.

En norsk studie fra Revmatologisk avdeling, OUS Rikshospitalet viste at systemisk sklerose forekommer hos 10 personer blant 100.000 innbyggere (prevalens ca. 500 i Norge), og omtrent 35 blir syke årlig (insidens) i Norge (referanse: Hoffmann-Vold AM 2012). Systemisk sklerose defineres dermed som en sjelden sykdom.

Symptomer

Raynauds fenomen

Sykdommen kjennetegnes ved at alle har ”likfingre” (Raynauds fenomen). Symptomene innebærer episoder med kramper i fingres pulsårer som gjør at fingre blir hvite, kalde, følelsesløse, blå og ofte røde. De som har dette vet hva som menes. Raynauds fenomen oppstår vanligvis fra måneder til flere år før systemisk sklerose starter i huden på fingre.

  • Raynauds fenomen som oppstår i voksen alder bør vurderes nærmere for å utelukke andre tegn på på systemisk sklerose eller annen bakenforliggende sykdom. Vennligst les mer om Raynauds fenomen her

«Puffy hands» / «Puffy fingers»

Det dreier seg om stive, hovne hender og fingre som er et tidlig symptom. Puffy hands / puffy fingers oppstår vanligvis etter Raynauds fenomen, men før huden blir stram

Sklerodaktyi

  • Sklerodaktyi betyr harde fingre. Huden på fingrene blir glatt og stram. Deretter kan hud på armer, ben og andre deler av kroppen angripes. De fleste har den begrensede formen som ofte bare omfatter fingre, hender og området rundt munnen. Tidlige forandringer i de minste blodårene (kapillærene) kan sees ved kapillæroskopi/kapillærmikroskopi
  • Kløe er et symptom hos noen, oftest ved den diffuse formen
  • Tretthet / utmattelse med økt søvnbehov er ikke uvanlig
  • Senere i sykdomforløpet er tørrhet i munn og øyne vanlig. Symptomene kan da minne om (sekundært) Sjøgrens syndrom

Kliniske funn ved undersøkelse

“Likfingre” / Raynauds fenomen kan være synlig ved undersøkelsen. Den angrepne huden kan virke hoven og varm i et tidlig sykdomsstadium. Etter måneder eller år blir huden glatt, fortykket og stram. Fingrene er alltid angrepet. Magesyreoppstøt til spiserøret (refluks) er vanlig og bør behandles med medikamenter. Lunger kan bli angrepet (symptomer: irritasjonshoste, tung pust ved belastning). Også nyrer (symptomer: ”væske-ansamling i føtter”, høyt blodtrykk), og hjertet kan svekkes. Årsaken til sykdommen er ukjent. Kvinner angripes noe vanligere enn menn (3:1).

Systemisk sklerose / systemisk, sklerodermi deles inn i ulike typer (se nedenfor). Den begrensede sykdomstypen («limited cutaneous systemic sclerosis») er vanligst (prevalens: 7/100.000). Felles for begge hovedformer er:

  • Raynauds fenomen 
  • Fortykket hud på fingre (sklerodaktyli) har (nesten) alle, mens hudforandringer ellers forekommer i varierende grad
  • Sykdomsforløpet er ellers individuelt forskjellig
  • Smertefulle sår på fingertupper (finger ulcera) oppstår hos ca. 30%
  • Pigmentforandringer i huden med mørke og hvite (pigmentert-tap) flekker kan ses («salt- og pepper» flekker)
  • Såkalt ”karpemunn” med rynker rundt munnen er vanlig
  • Tretthet/fatigue og økt søvnbehov er vanlig
  • Enkelte har overlappende symptomer med myositt, noe som vises ved tegn på muskelbetennelse og typiske antistoff (blodprøver); Sklero-myositt

Raynauds feneomen sklerodermi

Raynauds fenomen forekommer nesten alltid ved systemisk sklerose. Foto fra Wikimedia Commons. CC BY SA 3.0

Kapillaroskopi (neglefold)

Ved kapillaroskopi kan en påvise sykdomstegn i små blodårer som tidlige tegn på systemisk sklerose og enkelte andre sykdommer

Begrenset form av Systemisk Sklerose (limited cutaneous systemic sclerosis)

Systemisk sklerose: Teleangiektasier på fingre. Meireles SI 2014. Openi. CC BY NC 3.0

Omtrent 70-80% med systemisk sklerose har begrenset form

Den begrensede formen for systemisk sklerose kalles også ”CREST” -syndrom som står for Calcinose, Raynauds, Esophagus (spiserørsforandringer), Sklerodaktyli og Teleangiektasi)

Denne begrensede formen av systemisk sklerose utvikler seg vanligvis langsomt

  • Typisk er at Raynauds fenomen (likfingre) har oppstått flere år før fingrene blir litt hovne og får etter hvert fortykket med glatt hud

Hudforandringer på fingre, hender og i noen tilfeller på underarmer og legger, men aldri på overarmer, lår, mage, bryst eller rygg

  • Ofte stram hud også rundt munnen (karpemunn)
  • ”Teleangiektasier” (tynne blodåretegninger eller røde prikker i huden eller på lepper) er vanlig (vennligst se foto ovenfor). Teleangiektasier i huden er ufarlig
  • Noen får kalk under huden (Kalsinose), oftest på fingre. Kalsinose er ubehagelig, men ikke farlig

De fleste plages med ”sure oppstøt” av magesyre og bør bruke en syreproduksjons-hemmer (for eksempel Somac) for å hindre etseskader i spiserøret og sterk magesyre som til og med kan skade lungene

Omtrent 70-75% med denne begrensede formen for systemisk sklerose har forandringer i blodprøvene (positiv test) som kalles CENP eller anti-centromer antistoff

  • CENP / anti-centromer er en undergruppe av ANA-antistoffet som kan være nyttig når diagnosen skal stilles, men ikke alle som har CENP i blodet får systemisk sklerose

Den begrensede formen for systemisk sklerose er ofte uten alvorlige komplikasjoner, men enkelte kan over tid få symptomer fra lunger, hjerte og mage/tarm. Omtrent 15% får symptomer på redusert lungefunksjon i sykdomsforløpet. Dersom lungene er normale ved diagnose, er det et godt prognostisk tegn

Diffus form av Systemisk Sklerose

Diffus type utgjør omtrent 20% av tilfellene med systemisk sklerose

Huden blir hard og stiv mest på fingre, men også på kroppen som over- og underarmer, lår, mage, brystkasse, rygg og i ansiktet, inklusive pannen. Symptomene utvikler seg ofte i løpet av 1-3 år, men forløpet er variabelt (individuelt)

  • Etter noen år med forverring, opplever mange at huden blir tydelig mykere og bedre igjen
  • I den mest aktive sykdomsfasen plages noen med sterk kløe i huden

Nyrene kan angripes, særlig de første to år fra sykdommen starter. Det kan utvikle seg ”nyrekrise” med svært høyt blodtrykk og fryktet nyresvikt.

  • Symptomer på nyrekrise er sterk hodepine, høyt blodtrykk og ødem in bena ved nyrebetennelse. Symptomer kan til å begynne med være vanskelige å tolke, og urinprøver og blodtrykksmålinger er viktige undersøkelser. Tidlig behandling med ACE-hemmere er viktig for å hindre varige skader

Magesekken kan begynne å blø i slimhinnen. Noen merker smerter i mellomgulvet. Det kan måles lavt hemoglobin (blodprosent) i blodprøver.

  • Ved gastroskopi påvises såkalt vannmelon-mage, GAVE. Behandlingen er vanligvis effektiv med koagulasjon med argon-laser via erfaren spesialist i mage og tarmsykdommer. Flere behandlinger over tid er oftest nødvendig for et varig godt resultat

Lungene kan angripes (hoste, tung pust ved belastning), noe som kan tilsi behov for behandling med immundempende medikamenter

I blodprøver påvises antistoff i form av ANA og anti Scl-70 (anti-topoisomerase) hos ca. 35%. RNA polymerase III antistoff forekommer hos ca. 25% og øker risiko for nyrekomplikasjoner

Sklero-myositt

Forekommer oftest i mildere former med bare lett forhøyet kreatin kinase (CK) i blodprøve

Skleroderma sine (uten) skleroderma

Skleroderma sine skleroderma mangler de typiske hudforandringene, men er ellers som systemisk sklerose

  • Utgjør omtrent 5% av alle med systemisk sklerose
  • Oftest en tidlig form som kan deles inn i begrenset eller diffus type senere i forløpet

Barn med systemisk sklerose (Juvenil systemisk sklerose)

Klassifikasjonskriterier

Sykdomsaktivitets score

 

Kunstneren Paul Klee fikk systemisk sklerodermi. 1940, 60 år gammel

 

Senecio av Paul Klee

Behandling av Komplikasjoner

Raynauds fenomen («likfingre»)

Hud

Behandling av hudforandringer har vist at en liten bedring oppnås dersom behandlingen starter tidlig. Til sammenligning forventes forverring uten behandling (referanse: Hennrick AL, 2017). Behandlingsmålet er å stanse forverring. En måler “Rodnan skin score” før behandling og i oppfølgingen

  • Stram og hard hud (sclerodermia/skleoderma)
  • Kalsium-ansamling (kalsinose) under huden og stram hud
    • Det finnes ingen effektive medikamenter, men fuktighetskrem kan være nyttig
    • Sårkrem mot bakterier (for eksempel Brulidine) kan brukes mot infeksjon
    • Store mengder kalsium kan fjernes kirurgisk, men kommer ofte raskt tilbake

 

Systemisk sklerose

Systemisk sklerose med sår på fingertupp. Aghaei N, 2012. CC BY NC SA 3.0

Sår på fingertupper (digitale ulcera og nekroser /»sorte fingre«)

Forekommer også på albuer og knær

  • Fuktighetskrem kan forebygge sår
  • Krem mot sårinfeksjoner (for eksempel Brulidine) kan brukes
  • Bosentan («Accord») er en endotelin reseptor antagonist (ERA) som kan forskrives på H-resept. Tracleer er betydelig dyrere (pr 2019)
  • Sildenafil (Orisild / Revatio) er PDE 5 hemmer som kan forskrives på H-resept. Orisil «Orion»  er (pr 2019) betydelig rimeligere enn Revatio
  • Ilomedin infusjoner
  • Botulinum -toksin (Botox-sprøyter)
  • Annet (usikker effekt)
    • Statiner (kolesterolsenkende legemidler)
    • Albyl-E
    • Lav-molekylært Heparin (Fragmin)
  • Teleangiektasier (se nedenfor)
    • Kosmetisk laser-behandling (hudlege) kan være aktuelt

Lunger

Sjekkes ved CT-undersøkelser, 6- minutters gangtest og lungefunksjonsmålinger

Behandling aktuelt dersom

  • Utbredelsen på HRCT er 20% eller mer og økende
  • Lungefunksjonsmålinger viser at FVC er redusert med mer enn 10% eller DLCO mer enn 15% fra tidligere
  • Behandlingsmålet er først og fremst å stanse forverring

Rapporter tyder på at biologisk behandling (tocilizumab, rituksimab) også kan ha effekt, men gode (kontrollerte) studier mangler ennå (referanser; Narvaez J, 2018, Asano Y, 2017)

Hjertet

Pulmonal hypertensjon

Hjertet bør undersøkes regelmessig med ultralyd Doppler (kardiolog) for å utelukke økt trykk i lungepulsårer (pulmonal hypertensjon) som påvises hos ca. 10-15% i løpet av hele sykdomsforløpet. Ved mistanke om pulmonal hypertensjon gjøres supplerende målinger med et hjertekateter (høyreside hjertekateter)

  • Arealet av høyre forkammer og hastigheten på eventuell tilbakestrømming over trikuspidal klaffen er faktorer som måles og inngår i DETECT-kalkulator. Dette registreres sammen med lungefunksjon (FVC, DLCO), Teleangiektasier, CENP-antistoff NT-proBNP og serum-urat (vennligst se nedenfor)

Medikamenter mot pulmonal hypertensjon er endotelin reseptor antagonistene Bosentan («Accord») / Tracleer, Volibris (ambrisentan) og Opsumit (macitentan). Volibris er rimeligere enn Opsumit, men skal ikke brukes dersom lungefibrose foreligger (da foretrekkes Opsumit).  PDE 5 hemmeren Orisild / Revatio kan være alternativer. Bosentan, Volibris, Opsumit og Orisild (sildenafil) skrives på H-resept og dekkes av helseforetaket.

DETECT-kalkulator (indikasjon for høyre-hjertekateter-undersøkelse?)

Myokardfibrose

Myokardfibrose skylles at bindevev erstatter normalt hjerte-vev (referanse: Espeland T, 2018). Studier viser økt forekomst av myokardfibrose ved systemisk sklerose.

Sannsynligvis er forekomsten relatert til hvor omfattende sykdommen er hos den enkelte. Myokardfibrose undersøkes ikke rutinemessig, men kan påvises ved MR-undersøkelse av hjertet hos 45% (referanser: Rodriguez-Reyna TS, 2015, Ramalho AR, 2017, Ntusi NA, 2014).

Myokardfibrose kan medføre hjertesvikt, først i form av diastolisk dysfunksjon som kan påvises ved ultralyd Doppler av hjertet (referanse Smiseth OA, 2019). Behandling av myokardfibrose er rettet mot symptomer som hjertesvikt eller rytmeforstyrrelser. Det diskuteres om medikamenter som utvider blodårene (vasodilatorer: calsium-blokkere, ACE-hemmere og angitensin II reseptor blokkere) og acetylsalisylsyre (ASA/Albyl-E) skal anbefales forebyggende (referanse: Valentini G, 2019). Medikamentene kan imidlertid medføre bivirkninger. For å finne best behandlingsmetoder er det oppfordret til flere forskningsstudier på dette området (referanse: Varga J, 2019)

Nyrer

Mage og tarm

Syreoppstøt behandles med tabletter (protonpumpe-hemmere, for eksempel Somac)

Muskelbetennelser (myositt) ved systemisk sklerose (Sklero-myositt)

Forsiktig med prednisolon ved behandling fordi prednisolon-doser over 10-15mg/dag kan utløse nyre-komplikasjon / nyre-krise

Tørrhet i øyne og munn

Øyedråper (”kunstig tårevæske”, for eksempel Viscotears) og god munnhygiene er viktig. Refusjon av nødvendig tannbehandling kan være aktuelt

Øye-symptomer ved systemisk sklerose

Autolog stamcellebehandling

Alvorlig sykdomsforløp ved den diffuse formen for systemisk sklerose (vennligst se ovenfor) kan behandles med «benmargstransplantasjon» (autolog stamcelle-behandling, HMAS). Behandlingen har betydelige bivirkninger og risiko, slik at den ikke er aktuell utenom for noen få

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

Medisinsk prognose og leveutsikter

Sykdomsforløpet er svært individuelt. For den enkelte er det derfor lite nyttig å merke seg gjennomsnitts-verdier eller skrekkhistorier referert på internett eller i litteratur (Snømannen av Jo Nesbø). Revmatologen som følger opp den enkelte pasient, vil over tid kunne vurdere prognosen ut ifra individuelle data og sykdomsforløpet. Generelt kan en si at alvorlighetsgraden er avhengig av om indre organer er angrepet, og om behandlingsresponsen er god.

Svangerskap og systemisk sklerose

Sykdommen kan debutere tilfeldig og utvikle seg i løpet av et svangerskap og like etter en fødsel.

  • Forløpet under svangerskap er avhengig av om indre organer er sterkt angrepet og hvilke medikamenter som benyttes
  • Mest utsatt for komplikasjoner er den diffuse formen for systemisk sklerose som kan utvikle seg raskt og ha den mest alvorlige prognosen
  • Undersøkelser har vist økt komplikasjonsforekomst av preeklampsi (svangerskapsforgiftning) og for tidlige fødsler

Før svangerskap blir planlagt, bør hjerte, lunger, nyrer og andre organer bli medisinsk undersøkt. Komplikasjoner kan likevel oppstå i løpet av graviditeten.

Kosthold ved Systemisk sklerose (sklerodermi), mat, måltider

En sklerodermi-diett finnes ikke. Likevel riktig kosthold ved systemisk sklerose er viktig siden sykdommen i nesten alle tilfeller angriper spiserør og mage-tarmsystemet. Vanligst er syreoppstøt fra magesekken. Noe av magesyren kan komme over i lungene der det gradvis oppstår lungeskade uten spesielle symptomer til å begynne med. I tillegg til syredempende medikamenter (Somac, Nexium), er kosthold og spisevaner av betydning. Små, hyppige måltider reduserer syreoppstøt. Ikke spis siste 2-3 timer før sengetid. Unngå matvarer som øker syresymptomene (sitrusfrukter, kaffe, løk, hvitløk) eller øker gassmengden i magen (rå bønner, brokkoli, rå løk). Ligg med overkroppen litt høyere.

Ved systemisk sklerose har spiserøret (øsofagus) redusert funksjon hos de fleste. For å unngå at mat setter seg fast, er det viktig å tygge maten godt, unngå store matbiter og drikke til måltidene. Spis langsomt.

Noen personer med systemisk sklerose har også store tarmproblemer som medfører redusert næringsopptak. Typiske symptomer er endret avføringsmønster (løs, illeluktende, hyppig), vekttap, utmattelse og lavt proteinnivå (albumin) i blodet. Ofte mangler også jern, vitaminer og andre sporstoffer. Tilførsel av proteinrike energidrikker og små, men hyppige måltider (hver 2. time ved underernæring, ellers hver 3-4 time), inntak av vitamin og mineraler anbefales. Måltidene kan gjerne bestå av frukt, yoghurt, fet fisk, peanøttsmør, pasta, egg og kylling. Unngå mye sukker. Regelmessig legekontroll med blodprøver for å måle albumin, jern, folsyre, B12, andre vitaminer, salter og sporstoffer anbefales. Mer om energi og næringsstoffer her (Norske Helsedirektoratet)

Pasientinformasjon

Revmatologisk avdeling OUS Rikshospitalet arrangerer informasjonskurs for pasienter og pårørende (se her). Individuell informasjon fra sykepleier kan også avtales. Informasjon fra Sykepleier finnes også her.

Retningslinjer

EULAR: Kowal-Bielecka O, 2016 (management)

EULAR/EUSTAR: Walker KM, 2011 (management)

Kanada: Pope J, 2012 (Management)

Norsk Revmatologisk forening / legeforeningen

Tips for medisinske undersøkelser, henvisning til spesialist og journal-skriving ved systemisk sklerose

Litteratur

Denne siden har hatt 10 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden