Raynauds fenomen er ofte første symptom. Foto fra "Raynaud-hand2". Licensed under CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons

Systemisk sklerose (systemisk sklerodermi)

Definisjon

Systemisk bindevevssykdom som angriper både hud og (ofte) indre organer.

Symptomer

Sykdommen kjennetegnes ved at (nesten) alle har ”likfingre” (Raynauds fenomen). Dette innebærer periodevis kramper i fingres pulsårer som gjør at fingre episodevis blir hvite, kalde, følelsesløse, blå og ofte røde etterhvert. De som har dette vet hva som menes. Raynauds fenomen oppstår vanligvis måneder-flere år før systemisk sklerose starter i huden på fingre. Deretter kan hud på armer, ben og andre deler av kroppen angripes, men mange har begrensede forandringer. Tidlige forandringer i de minste blodårer (kapillærene) kan sees ved kapillæroskopi.

Forekomst

Systemisk sklerose er sjelden. En norsk studie utført fra Revmatologisk avdeling, OUS Rikshospitalet viste at systemisk sklerose forekommer blant 10 personer pr 100.000 innbyggere (prevalens ca 500 i Norge) og ca 35 blir syke årlig (insidens) i Norge (Hoffmann-Vold AM 2012).

Kliniske funn ved undersøkelse

Ved medisinsk undersøkelse kan den affiserte huden først virke hoven og varm. Etter måneder eller år blir huden glatt, fortykket og stram. Fingrene er alltid angrepet. Magesyreoppstøt til spiserøret (refluks) er vanlig og bør behandles med medikamenter. Lunger kan bli angrepet (symptomer: irritasjonshoste, tung pust ved belastning). Også nyrer (symptomer: ”vannansamling i føtter”, høyt blodtrykk), og hjertet kan svekkes. Årsaken til sykdommen er ukjent. Kvinner angripes noe vanligere enn menn (3:1).

Sykdommen deles inn i ulike typer (se nedenfor). Den begrensede sykdomstypen (limited cutaneous systemic sclerosis) er vanligst (prevalens: 7/100.000). Felles for begge hovedformer er:

• Raynaudsfenomen har (nesten) alle
• Fortykket hud på fingre (sklerodaktyli) har (nesten) alle, mens hudforandringer ellers forekommer i varierende grad
• Sykdomsforløpet er ellers individuelt forskjellig
• Smertefulle sår på fingertupper (fingerulcera) oppstår hos ca 30%
• Pigmentforandringer i huden med mørke og hvite (depigmenterte) flekker kan ses
• Såkalt ”karpemunn” med rynker rundt munnen er vanlig
• Tretthet/fatigue og økt søvnbehov er vanlig
• Enkelte har “overlapp” mot myositt, noe som vises ved tegn på muskelbetennelse og typiske antistoff (blodprøver)

Kapillaroskopi (neglefold)

• Kapillaroskopi-funn er beskrevet her

Diagnose

Begrenset form av Systemisk Sklerose (limited cutaneous systemic sclerosis) (andel av total forekomst: 65%)

• Denne formen kalles også ”CREST” -syndrom som står for Calcinose, Raynauds, Esophagus (spiserørsforandringer), Sklerodaktyli og Teleangiektasi)
• Typisk er at Raynauds fenomen (likfingre) har oppstått flere år før fingrene blir litt hovne og får etter hvert fortykket med glatt hud
• Hudforandringer på fingre, hender og i noen tilfeller på underarmer og legger, men aldri på overarmer, lår, mage, bryst eller rygg
  • Ofte stram hud også rundt munnen (karpemunn)
  • ”Teleangiektasier” (tynne blodåretegninger eller røde prikker i huden) er vanlig
• Noen får kalk under huden (Kalsinose), oftest på fingre
• Komplikasjoner kan over tid ramme lunger, hjerte og mage/tarm
• De fleste plages med ”sure oppstøt” av magesyre og bør bruke en syreproduksjonshemmer (for eksempel Somac) for å hindre etseskader i spiserøret og sterk magesyre som kan skade lungene
• For å avdekke om hjerte og lunger angripes er en årlig oppfølging hos revmatolog (for Oslo-pasienter ved Revmatologisk avdeling, OUS Rikshospitalet) der kontroll av lunger (lungefunksjonstester) og hjerte (Doppler ultralyd) inngår.
• Omtrent 15% får symptomer på redusert lungefunksjon
  • Dersom lungene er normale ved diagnose, er det et godt prognostisk tegn
• Mange med denne begrensede formen for systemisk sklerose har forandringer i blodprøvene (positiv test) som kalles CENP eller anti-centromer antistoff
  • Dette er en undergruppe av ANA-antistoffet
• Denne begrensede formen av systemisk sklerose utvikler seg vanligvis langsomt

Diffus form av Systemisk Sklerose (30%)

• Huden blir hard og stiv også på overarmer og lår. Hos noen også på mage, brystkasse, rygg og i pannen. Dette utvikler seg ofte i løpet av 1-3 år, men forløpet er variabelt (individuelt).
  • Hudforandringene øker ofte på over 2-3 år, deretter opplever mange at huden blir tydelig mykere og bedre igjen
• Raynauds fenomen starter ofte noen måneder i forkant
• Nyrene kan angripes, særlig de første to år fra sykdomsstart, og gi såkalt ”nyrekrise” med svært høyt blodtrykk og nyresvikt. Symptomer (hodepine ved blodtrykkstigning, ødem in bena ved nyrebetennelse). Symptomer kan til å begynne med være vanskelig å registrere uten urin-og blodtrykksmålinger. Tidlig behandling med ACE-hemmere via spesialist er viktig for å hindre varige skader
• Magesekken kan bli smertefull (i mellomgulvet) og gi blødninger. Det påvises lav hemoglobin (blodprosent) i blodprøver. Ved gastroskopi påvises såkalt vannmelonmage, GAVE. Behandling (koagulasjon med argonlaser) via spesialist i mage og tarmsykdommer er effektivt og stanser blødningene. Men flere behandlinger over tid er oftest nødvendig.
• Lungene kan angripes (hoste, tung pust ved belastning), noe som kan tilsi behov for behandling med immundempende medikamenter.
  • Omtrent 30% får symptomer på redusert lungefunksjon
  • Dersom lungene er normale ved diagnose, er det et godt tegn for prognosen
  • Mer om lungesykdom her
• I blodprøve påvises ofte antistoff i form av ANA og anti Scl-70 (anti-topoisomerase)

Skleroderma sine (uten) skleroderma (5%)

• Mangler de typiske hudforandringene, men er ellers som systemisk sklerose

Klassifikasjonskriterier

• Klassifikasjonskriterier her

Sykdomsaktivitets score

• EScSG skåring og referanse finnes her

Komplikasjoner og behandling

• Hud

  • Sår på fingertupper (digitale ulcera), albuer og knær. Stram og hard hud (sclerodermia)
    • Fuktighetskrem kan forebygge sår
    • Krem mot sårinfeksjoner (for eks Brulidine) kan brukes
    • Kalsiumansamling (calcinose) under huden og stram hud: Det finnes ingen effektive medikamenter, men fuktighetskrem kan være nyttig. Store mengder kalsium kan fjernes kirurgisk, men kommer ofte raskt tilbake
    • Teleangiektasier (se nedenfor): Kosmetisk laserbehandling (hudlege) kan være aktuelt.
    • Øvelser og tøyninger for å motvirke tilstivning i fingre og andre ledd anbefales

• Lunger

  • Sjekkes ved CT og lungefunksjonsmålinger
    • Mer om lungekomplikasjoner her
  • Medikamenter som demper et overaktivt immunsystem kan være nødvendig hvis komplikasjonen utvikler seg. Sendoxan (cyklofosfamid), Imurel eller CellCept (mykofenolat) er ofte brukt.

• Hjerte

  • Pulmonal hypertensjon

  • Hjertet bør undersøkes regelmessig med ultralyd Doppler (kardiolog) for å utelukke økt trykk i lungepulsårer (pulmonal hypertensjon) som påvises hos ca 5%. Ved mistanke om pulmonal hypertensjon gjøres supplerende målinger med et hjertekateter.
    • Arealet av høyre atrium og hastigheten på trikuspidalklaff-tilbakestrøm er risikofaktorer som måles og inngår i DETECT-kalkulator. Dette registreres sammen med Teleangiektasier, CENP-antistoff NT-proBNP og serum-urat (se nedenfor)
  • Medikamenter kan være nødvendig (Tracleer, Opsumit, Revatio)

  • DETECT-kalkulator (indikasjon for høyre-hjertekateter-undersøkelse?)

    • Risiko for pulmonal hypertensjon kan estimeres ved DETECT-kalkulator

• Nyrer

  • Urin- og blodtrykksmålinger

  • “Nyrekrise” er en alvorlig komplikasjon. Les mer her

• Mage og tarm

  • Syreoppstøt behandles med tabletter (protonpumpehemmere, for eksempel Somac)
  • Tarmproblemer (oppblåsthet og inkontinens for avføring) forekommer og bør vurderes via spesialist i mage-tarmsykdommer (gastroenterolog)
  • Blødninger fra magesekk kan gi magesmerter og kronisk lav hemoglobin (“blodprosent”) (GAVE, se “systemisk sklerose, diffus form” ovenfor). Behandles med laser av spesialist i gastroenterologi

  • Mage- og tarmproblemer er nærmere beskrevet her

• Tørrhet i øyne og munn

  • Øyedråper (”kunstig tårevæske”, f eks Viscotears) og god munnhygiene er viktig. Refusjon av nødvendig tannbehandling kan være aktuelt.

  • Munn- og tannproblemer er nærmere beskrevet her

• Øyetsymptomer ved systemisk sklerose

  • Øyesymptomer er nærmere beskrevet her

• Overlapp mot andre bindevevssykdommer (“skleromyositt” og andre)

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

• Differensialdiagnoser til systemisk sklerose beskrevet her

Behandling

Ingen medikamenter har vist sikker effekt mot hudaffeksjonen. Behandlingen rettes mot eventuell affesjon av indre organer, spesielt nyrer og lunger. Lungeforandringer over en viss størrelse behandles  initialt med kraftig immundempende behandling, oftest med Sendoxan.  Dersom det er ønske om senere å få barn, vurderes nedfrysing av sæd eller eggceller/eggstokkvev før behandlingsstart. Sendoxan-behandlingen etterfølges av tabletter (Imurel eller CellCept). Kortison blir unngått (for ikke å utløse renal krise). Noen sentra (inklusiv OUS, Rikshospitalet) tilbyr stamcellebehandling i utvalgte tilfeller.

Autolog stamcellebehandling

• Mer om benmargstransplantasjon her

Revmatologisk avdeling

I Oslo følger Revmatologisk avdeling OUS, Rikshospitalet en stor gruppe pasienter med systemisk sklerose. Avdelingen tilbyr undersøkelser av hud, lunger, hjerte, spiserør, nyrer og følger opp blod- og urinprøver. Avdelingen tilbyr også inklusjon i registeret NOSVAR som brukes til forskning (doktorgradsarbeider/post-doc). Avdelingen ønsker alltid samarbeid med fastlegene og med de lokale revmatologisk avdelingene. Mer enn 400 pasienter med systemisk sklerose er de siste årene blitt registrert.

Medisinsk prognose og leveutsikter

Sykdomsforløpet er svært individuelt. For den enkelte pasient er det derfor lite nyttig å merke seg gjennomsnitts verdier eller ”skrekkhistorier” referert på internett eller i litteratur (“Snømannen” av Jo Nesbø). Revmatologen som følger opp den enkelet pasient vil over tid kunne vurdere prognosen ut i fra de individuelle data og sykdomsforløpet. Generelt kan en si at for alvorlighetsgraden er det avgjørende om indre organer er angrepet, hvordan dette arter seg og om det er god behandlingsrespons.

Svangerskap

Sykdommen kan tilfeldig debutere og utvikle seg i løpet av svangerskap og like etter fødsel. Forløpet under svangerskap er avhengig av om indre organer er sterkt angrepet og av hvilke medikamenter som benyttes. Mest utsatt for komplikasjon er den diffuse formen for systemisk sklerose (ofte med Scl70 antistoff i blodprøve) som kan utvikle seg raskt og generelt ha den mest alvorlige prognosen. Underøkelser har vist økt komplikasjonsforekomst av preeklampsi (svangerskapsforgiftning) og for tidlig fødsel. Før svangerskap blir planlagt, bør hjerte, lunger, nyrer og andre organer bli medisinsk undersøkt. Komplikasjoner kan oppstå i løpet av graviditeten. Svangerskap hos en person med systemisk sklerose oppfattes derfor som et ”risikosvangerskap”. Ved Revmatologisk avdeling, OUS Rikshospitalet tilbys pasienter bosatt i Oslo-regionen en tett oppfølging i samarbeid med Kvinneklinikken. Mer om svangerskap ved systemisk sklerose og andre revmatisk sykdommer kan du lese her

Pasientinformasjon

Revmatologisk avdeling OUS Rikshospitalet arrangerer årlig informasjonskurs for pasienter og pårørende (se her). Individuell informasjon fra sykepleier kan også avtales. Informadsjon fra Sykepleier finnes også her.

• Dine rettigheter ved systemisk sklerose (Norsk Revmatiker forbund)

Guidelines, kriterier og diverse lenker her (EMEUNET)

Tips for medisinske undersøkelser, henvisning til spesialist og journalskrivning ved systemisk sklerose

• Vennligst følg lenke til egen side her

Litteratur

• Hoffmann-Vold AM, 2012 (forekomst i Norge)
• Gran & Midtvedt, 2008 (Norsk Epidemiologi)
• Boin F, 2008 (scleroderma-like disorders)
• Kowal-Bielecka O, 2017 (EULAR recommendations for Treatment)