Blausen.com staff. "Blausen gallery 2014"

Antifosfolipid syndrom (APLS) (Hughes syndrom) (ICD-10: D68.8)

Definisjon

Antifosfolipidsyndrom (APLS) kjennetegnes ved at det oppstår Tromboser (blodpropp) eller spontanaborter i sammenheng med antifosfolipidantistoffer i blodprøver. APLS kan være en primær tilstand (selvstendig sykdom) eller som del av systemisk lupus (SLE) eller annen tilstand (se nedenfor). Omtrent 40% med APLS har også bindevevssykdommen SLE (ref. Koniari I, 2010). Blant personer med sykdommen SLE har ca 30%  (sekundært) APLS (Ref. EULAR compendium).

Kliniske symptomer

• Blodpropper (70% venøse, 30% arterielle)
  • Dyp venetrombose (DVT)
    • APLS utgjør 5-15% av alle med dyp venøs trombose (DVT)
    • Portal-vene (lever) Budd-Chiaris syndrom
    • Mesentrial-vene (tarm)
    • Nyre-vene
    • Sinus cavernosum (hjerne), (Sinusvenetrombose) se nedenfor
  • Lungeemboli
• Spontanaborter
• Livedo retikularis (20%)
• Leggsår (Ref: Santos G, 2014)
• Nyresykdom (nekrose i nyrer, nyrebetennelse, mikroangiopati)
  • Ved samtidig SLE: Ref: Tektonidou M, 2004
  • Ved primær APLS (Ref: Abeysekera RA, 2015)
• Nevrologiske symptomer
  • Hjerneslag 13%
  • TIA 8%
  • Migrene
  • Hodepine (Sinusvenetrombose)
  • Papilleødem (øyne) (Sinusvenetrombose)
  • Transvers myelitt (Ref: D’Cruz, DP, 2004)
• Hjerteklaffsykdom (vegetasjoner, fortykkelser)
• Binyre nekrose (Addison-krise)
• Budd-Chiaris syndrom
• Hud (Tromboflebitt, Raynauds, Pyoderma-lignende)
• Lunge (emboli, mikro-tromboser, ARDS (adult resp distress syndrom), intraalveolær hemorrhagi, fibroserende alveolitt)
• Postpartum syndrom (feber-topper, pleura-smerter, dyspne, pleua væske + flekkede infiltrater.

Katastrofalt apL-syndrom (CAPS)

• Mer om CAPS kan du lese her

Blodprøver

• Lupus antikoagulant (koagulasjons laboratorium)
  • IgM tillegges mer vekt enn IgG
  • Høye nivå er av større betydning enn lave verdier
• Anti-kardiolipin- og beta-2-glykoprotein antistoff
• Når alle tre overfor nevte tester er positive kalles det “Trippel-positiv” og indikerer klart økt blodpropprisiko
• Blodprøver må underøkes ved minst to anledninger med mer enn tre måneders mellomrom (for å utelukke tilfeldig, forbigående utslag)
• Trombocytopeni (lavt antall blodplater) (moderat 75-100.000: 22%)
  • Andre årsaker: SLE, Heparinindusert trombocytopeni, andre årsaker
• Hemolyse (7%)
  • LD er høy, haptoglobin lav

Sykdomskriterier

• Mer om klassifikasjonskriterier for antifosfolipidsyndrom her

Profylakse (forebygging)

Lav dose acetylsalisylsyre (Albyl-E) hindrer ikke tromboembolier hos alle (14%får blodpropp etter 5 år tross acetylsalisylsyre). Kombinasjoner med Plaquenil eller dipyridamol, Fragmin eller Marevan kan overveies. De nyere tablettene mot blodpropp (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) gir muligens ikke god nok beskyttelse og er (pr 2017) ikke godt nok undersøkt ved antifosfolipidsyndrom og anbefales ikke.

Svangerskap

Risiko for blodpropp (tromboemboli) er uansett økt i svangerskap og i ukene etter fødsel. Dette kan ramme fosteret via blodpropper i morkaken (placenta) og dermed abortrisiko, eller den gravide kan få tromboembolier (dyp venetrombose, lungeemboli, slag). Ved APLS gis derfor medikamenter som reduserer tromboemboli risiko. Vanligst er Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg/dag (fra svangerskapsuke 12 frem til uke 37) og Fragmin, Klexane eller Heparin injeksjoner. Enkelte data tyder på at også Plaquenil (hydroksyklorokin) kan ha noe blodpropp-beskyttende virkning, også under svangerskap. Kontroller gjøres som ved “risikosvangerskap” der gynekolog/fødselslege og hematolog (blodsykdommer) eller revmatolog samarbeider.

• Egen side om svangerskap ved ApLs her
• Mer informasjon om SLE og graviditet her eller kan innhentes ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom, Trondheim.

Aborter. Blant de 10% med SLE og aPL ses residiverende aborter i 38-59% av svangerskapene, mot 16-20% ved SLE uten disse antistoff. Ved residivernde aborter har 10-15% av kvinnene aPL antistoffer.

• Mer om svangerskap og revmatisk sykdom her.

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

• Les mer om Differensialdiagnoser ved antifosfolipidsyndrom her

APL-antistoff assosierte sykdommer

SLE: 6-80%, Systemisk sklerose: 7-31%, Sjøgrens Syndrom: 2-32%, (Dermato)myositt: 6-14%

aPL antistoffer kan forekomme også ved: Diabetes mellitus, Crohns sykdom, Ulcerøs Colitt, Thyreoiditt. Lues/syfilis, HIV, Ebstein Barr virusinfeksjon (Mononukleose), Borreliose, Tuberkulose, Malaria, Hepatitt C.

Resultatet av Lupus antikoagulant-tester blir påvirket av antikoagulatia (Marevan, Albyl-E, Faktor Xa hemmer (Xarelto, Eliquis) eller Faktor IIa hemmer (Pradaxa) påvirker resultatet). Prøven bør (ideelt sett) tas før medikament-start eller minst en uke etter avsluttet behandling.

Problemer med INR hurtigtest

INR (måles ved Marevan-behandling) kan vise (“falske”) høye verdier ved hurtigtest på legekontor eller hjemme med CoaguCek ved APLS fordi antisoffene forstyrrer målingene. De større sykehuslaboratoriene benytter vanligvis andre og mindre sensible metoder.

Behandling

• Ved tromboembolier brukes heparin-preparater (injeksjoner), oftest Fragmin eller Klexane. Dosering kan titreres ut fra måling av anti-FXa aktivitet i blodplasma. Overgang til Marevan (INR 2.0-3.0). Ved gjentatte tromboembolier er livslang behandling aktuelt
• Acetylsalisylsyre (Albyl-E) kan forebygge arterielle embolier. Mer usikker effekt på venetromboser
• I enkelte tilfeller med spesielt høy tromboemboli risiko kan Marevan bli dosert høyere slik at INR blir 3.0-3.5 eller en velger å kombinere med acetylsalisylsyre (Albyl-E)
• Hydoxychloroquin (Plaquenil) synes å ha forebyggende effekt mot tromboembolier (blodpropp) og brukes spesielt ved samtidig SLE
• I svangerskap (se ovenfor) kreves spesiell oppmerksomhet (“risikosvangerskap”). Marevan skal ikke brukes i svangerskap, men Fragmin og Albyl-E (75mg) er aktuelt å vurdere fra tidlig i svangerskapet eller allerede i forkant (ref Di Prima FAF, 2011)
• Eculizumab (Soliris) som hemmer komplement C5a har vist effekt ved Katastrofalt antifosfolipidsyndrom (CAPS)
• Litteratur: Erkan D, 2014 (Task force report)

Nyere perorale antikoagulasjonsmidler

• Ingen er godkjent (pr 2017) for bruk ved antifosfolipidsyndrom

Henvisningen til spesialist

• Stikkord som er nyttige ved henvisning til spesialist her

Palm