Antifosfolipid Syndrom 4.71/5 (17)

Share Button
Blausen.com staff. "Blausen gallery 2014"

Antifosfolipid syndrom kjennetegnes ved blodpropper (tromboser). Blausen gallery 2014. CC BY 3.0

Antifosfolipid syndrom (APLS) (Hughes syndrom) (ICD-10: D68.8)

Definisjon

Antifosfolipidsyndrom (APLS) er en autoimmun sykdom som medfører blodpropper (tromboser) eller spontanaborter og spesielle utslag i blodprøver (antifosfolipid antistoffer). APLS kan være en primær, selvstendig sykdom eller del av en revmatisk sykdom, oftest som systemisk lupus (SLE) (omtrent 40%, referanse: Koniari I, 2010). Omvendt har ca 10-30% med SLE (sekundært) APLS (Referanse: EULAR compendium).

Forekomst

Det oppstår omtrent 5 nye tilfeller pr 100.000 innbyggere årlig (insidens). Til sammen ses 40-50 tilfeller / 100.000 personer (prevalens).

  • Det tilsvarer 265 nye tilfeller årlig i Norge og at 2400 personer har antifosfolipid syndrom

Kliniske symptomer

Katastrofalt apL-syndrom (CAPS)

Blodprøver ved Antifosfolipidsyndrom

  • Lupus antikoagulant (koagulasjons laboratorium)
    • Høye nivå er av større betydning enn lave verdier
  • Anti-kardiolipin- og beta-2-glykoprotein antistoff
  • Når alle tre overfor nevte tester er positive kalles det “Trippel-positiv” og indikerer klart økt blodpropprisiko
  • Blodprøver må underøkes ved minst to anledninger med mer enn tre måneders mellomrom (for å utelukke tilfeldig, forbigående utslag)
  • Trombocytopeni (lavt antall blodplater) (moderat 75-100.000) foreligger hos 22%
  • Hemolyse (7%)

Antikoagulasjons-behandling og lupus-antikoagulant

Opplys alltid laboratoriet om eventuell bruk av antikoagulasjon

  • Acetylsalisylsyre (ASA) påvirker ikke resultatet
  • Dersom bruk av Lavmolekylært hepatin (Fragmin, Klexane), bør blodprøven tas rett før ny dose skal gis (bunn-konsentrasjon)
  • Heparin i vanlige doser påvirker vanligvis ikke resulatet, men høye doser kan gjøre det
  • Ved warfarin (Marevan) medfører ofte falsk positiv lupus-antikoagulant. Laboratoriet kan redusere problemet ved blandings-analyse der normal-plasma tilsettes
  • Direkte-virkende perorale antikoagulanter (DOAK) medfører ofte falsk positiv lupus-antikoagulant
  • Litteratur: Kristoffersen AH, 2019

Sykdomskriterier

Svangerskap ved antifosfolipid syndrom

Risiko for blodpropp (tromboemboli) er uansett økt i svangerskap og i ukene etter fødsel. Dette kan før fødsel ramme fosteret via blodpropper i morkaken (placenta) og dermed økt abortrisiko, eller den gravide kan få tromboembolier (dyp venetrombose, lungeemboli, slag).

  • Aborter
    • Generelt, ved residivernde aborter har 10-15% av kvinnene aPL antistoffer
    • Ved SLE og aPL antistoff ses residiverende aborter i 38-59% av svangerskapene, mot 16-20% ved SLE uten disse antistoff.
  • Ved APLS gis derfor medikamenter som reduserer tromboemboli risiko. Vanligst er Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg/dag (fra svangerskapsuke 12 frem til uke 37) og Fragmin, Klexane eller Heparin injeksjoner.
    • Fragmin eller Klexane fortsettes til 6 uker etter fødselen
  • Ved høye utslag i antifosfolipid-antistoff (uten etabler antifosfolipid syndrom) gis Albyl-E forebyggende. I noen tilfeller (andre risikofaktorer, høye titer-utslag, trippel-positiv) vil en velge Fragmin/Klexsane eller en kombinasjon
  • Også Plaquenil tabletter (hydroksyklorokin) kan ha blodpropp-beskyttende virkning under svangerskap
  • Kontroller gjøres som ved “risikosvangerskap” der gynekolog/fødselslege og hematolog (blodsykdommer) eller revmatolog samarbeider
  • Egen side om svangerskap ved ApLs, vennligst les her
  • Mer informasjon om SLE og graviditet her eller kan innhentes ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom, Trondheim.
  • Mer om svangerskap og revmatisk sykdom, vennligst les her

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

APL-antistoff assosierte sykdommer

SLE: 6-80%, Systemisk sklerose: 7-31%, Sjøgrens Syndrom: 2-32%, (Dermato-) myositt: 6-14%

  • Diabetes mellitus, Crohns sykdom, Ulcerøs kolitt, Tyreoiditt. Lues/syfilis, HIV, Ebstein Barr virusinfeksjon (Mononukleose), Borreliose, Tuberkulose, Malaria, Hepatitt C
  • Resultatet av Lupus antikoagulant-tester blir påvirket av “blodfortynnende” medikamenter (antikoagulantia).
    • Marevan, Albyl-E, Faktor Xa hemmer (Xarelto, Eliquis) eller Faktor IIa hemmer (Pradaxa) påvirker resultatet
    • Prøven bør (ideelt sett) tas før medikament-start eller minst en uke etter avsluttet behandling

Problemer med INR hurtigtest

INR (måles ved Marevan-behandling) kan vise (“falske”) høye verdier ved hurtigtest på legekontor eller hjemme med CoaguCek ved APLS fordi antisoffene forstyrrer målingene

  • De større sykehuslaboratoriene benytter vanligvis andre og mindre sensible metoder

Behandling

Ved blodpropper (tromboser) brukes heparin-preparater (injeksjoner), oftest Fragmin eller Klexane. Dosering kan titreres ut fra måling av anti-FXa aktivitet i blodplasma.

    • Overgang til Marevan (INR 2.0-3.0)
    • Ved gjentatte tromboembolier er livslang behandling aktuelt
  • I enkelte tilfeller med spesielt høy blodpropp-risiko kan Marevan bli dosert høyere slik at INR blir 3.0-3.5 eller en velger å kombinere med acetylsalisylsyre (Albyl-E)
  • Hydroksyklorokin (Plaquenil) har sannsynligvis forebyggende effekt mot tromboembolier (blodpropp) og brukes spesielt ved samtidig SLE og i svangerskap
  • I svangerskap (se ovenfor) kreves spesiell oppmerksomhet (“risikosvangerskap”). Marevan skal ikke brukes i svangerskap, men Fragmin og Albyl-E (75mg) er aktuelt å vurdere fra tidlig i svangerskapet eller allerede i forkant (referanse: Di Prima FAF, 2011)
  • Eculizumab (Soliris) som hemmer komplement C5a har vist effekt ved Katastrofalt antifosfolipidsyndrom (CAPS) som oftest håndteres på en intensivavdeling
    • Medikamentet er svært kostbart
  • Litteratur: Erkan D, 2014 (Task force report)

Forebyggende behandling ved antifosfolipid-antistoff

Ved vedvarende høye utslag i lupus antikoagulant, særlig i kombinasjon med kardiolipin- og beta-2 glykoprotein antistoff (trippel-positiv) foreligger økt risiko for blodpropper. Forebyggende behandling anbefales (Tektonidou MG, 2019, EULAR).

  • Acetylsalisylsyre 75-100mg/dag (Albyl-E)
    • Kan forebygge arterielle embolier (i pulsårer). Mer usikker effekt på venetromboser.
    • Hindrer ikke blodpropper hos alle (14% får blodpropp i løpet av 5 år, tross acetylsalisylsyre)
    • Anbefales ved høy risiko og særlig dersom samtidig høy risiko for hjerte-kar sykdommer
    • Albyl-E doseres oftest 75 mg daglig
  • Plaquenil (hydroksyklorokin)
    • Bør overveies ved samtidig systemisk lupus (SLE)
    • Antas å ha forebyggende effekt mot blodpropp og relatert spontanabort ved svangerskap (Plaquenil kan brukes under svangerskap)
    • Vurderes ved høy blodpropprisiko, særlig dersom samtidig høy risiko for hjerte-kar sykdommer
  • Heparin-preparater (injeksjoner), oftest Fragmin eller Klexane
    • Ved spesielt utsatte situasjoner som lange reiser med fly, etter operasjoner og etter fødsler
  • Statiner (Lescol, Fluvastatin 20-40mg/dag)
    • Enkelte studier tyder på noe blodpropp-forebyggende virkning ved antifosfolipidsyndrom. Imidlertid er det for lite data til anbefaling ut over bruk mot høyt kolesterol
  • Immundempende antirevmatiske medikamenter
    • En rekke legemidler, inklusiv kortikosteroider (prednisolon), rituximab, belimumab og immunglobuliner er under vurdering, men data på generell nytte ved antifosfolipidsyndrom er ikke vist til nå (pr 2019) (referanse; Uthman I, 2019)
  • Prevensjonsmidler med østrogener (vanlige p-piller) skal ikke brukes fordi blodpropprisikoen øker (referanse: Sammaritano LR, 2014). Gestagen preparater kan vanligvis brukes (“minipille”, p-stav, hormonspiral, p-sprøyte, nødprevensjon/angrepille)
  • Røking øker blodpropprisiko og kan redusere virkningen av medikamentene

Nyere perorale antikoagulasjonsmidler (Direkte orale antikoagulantia, DOAC)

DOAC tabletter (Pradaxa/dabigatran, Xarelto/rivaroksaban, Eliquis/apiksaban og Lixiana/edoksaban) brukes som forebyggende mot blopropp, men ingen er godkjent for bruk ved antifosfolipidsyndrom. Årsaken er at både studier og rapporter tyder på utilstrekkelig virkning ved antifosfolipidsyndrom i det minste for “trippel positive tilfeller” (pr 2019) (referanse Dufrost V, 2016 og Uthman I, 2019). Ved behov anbefales heller Marevan/warfarin.

Henvisningen til spesialist

Litteratur


Denne siden har hatt 21 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden