Illustarsjon: Blausen.com staff. "Blausen gallery 2014"
Antifosfolipid syndrom (APLS) (Hughes syndrom) (ICD-10: D68.8)
Innhold
- 1 Definisjon
- 2 Kliniske symptomer
- 3 Katastrofalt apL-syndrom (CAPS)
- 4 Blodprøver
- 5 Sykdomskriterier
- 6 Profylakse (forebygging)
- 7 Svangerskap ved antifosfolipid syndrom
- 8 Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)
- 9 APL-antistoff assosierte sykdommer
- 10 Problemer med INR hurtigtest
- 11 Behandling
- 12 Nyere perorale antikoagulasjonsmidler
- 13 Henvisningen til spesialist
Definisjon
Antifosfolipidsyndrom (APLS) kjennetegnes ved at det oppstår blodpropp (Trombose) eller spontanaborter og spesielle utslag i blodprøver (antifosfolipid antistoffer). APLS kan være en primær tilstand (selvstendig sykdom) eller som del av en revmatisk sykdom (revmatisme) som systemisk lupus (SLE) eller annen tilstand (se nedenfor). Omtrent 40% med APLS har også bindevevssykdommen SLE (Referanse: Koniari I, 2010). Omvendt har ca 10-30% med SLE (sekundært) APLS (Referanse: EULAR compendium).
Kliniske symptomer
- Blodpropper (70% i vener, 30% i pulsårer/arterier)
- Dyp venetrombose (DVT)
- APLS utgjør 5-15% av alle med dyp venøs trombose (DVT)
- Portal-vene (lever) Budd-Chiaris syndrom
- Mesentrial-vene (tarm)
- Nyre-vene
- Sinus cavernosum (hjerne), (Sinusvenetrombose) se nedenfor
- Lungeemboli
- Dyp venetrombose (DVT)
- Spontanaborter
- Livedo retikularis (20%)
- Leggsår (Referanse: Santos G, 2014)
- Nyresykdom (nekrose i nyrer, nyrebetennelse, mikroangiopati)
- Ved samtidig SLE: Referanse: Tektonidou M, 2004
- Ved primær APLS (Referanse: Abeysekera RA, 2015)
- Nevrologiske symptomer
- Hjerneslag 13%
- TIA (forbigående) 8%
- Migrene
- Hodepine (Sinusvenetrombose)
- Papilleødem (øyne) (Sinusvenetrombose)
- Transvers myelitt (ryggmarg) (Referanse: D’Cruz, DP, 2004)
- Hjerteklaffsykdom (vegetasjoner, fortykkelser)
- Binyre nekrose (Addison-krise)
- Budd-Chiaris syndrom
- Hud (Tromboflebitt, Raynauds, Pyoderma-lignende)
- Lunge (emboli, mikro-tromboser, ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrom), intraalveolær hemorrhagi (lungeblødning), fibroserende alveolitt)
- Postpartum syndrom (feber-topper, lunge/pleura-smerter, pusteproblemer/dyspne, pleua væske (vann på lungene) + flekkede infiltrater
Katastrofalt apL-syndrom (CAPS)
Blodprøver
- Lupus antikoagulant (koagulasjons laboratorium)
- IgM antistoff tillegges mer vekt enn IgG
- Høye nivå er av større betydning enn lave verdier
- Anti-kardiolipin- og beta-2-glykoprotein antistoff
- Når alle tre overfor nevte tester er positive kalles det “Trippel-positiv” og indikerer klart økt blodpropprisiko
- Blodprøver må underøkes ved minst to anledninger med mer enn tre måneders mellomrom (for å utelukke tilfeldig, forbigående utslag)
- Trombocytopeni (lavt antall blodplater) (moderat 75-100.000) foreligger hos 22%
- Andre årsaker: SLE, Heparin-indusert trombocytopeni, andre årsaker
- Hemolyse (7%)
- LD (laktat dehydrogenase) i blod er høy, haptoglobin lav
Sykdomskriterier
Profylakse (forebygging)
- Lav dose acetylsalisylsyre (ASA, Albyl-E) hindrer ikke blodpropper hos alle (14% får blodpropp i løpet av 5 år, tross acetylsalisylsyre).
- Kombinasjoner med Plaquenil eller dipyridamol, Fragmin eller Marevan kan overveies.
- De nyere tablettene mot blodpropp (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) gir muligens ikke god nok beskyttelse. De er (pr 2017) ikke godt nok undersøkt ved antifosfolipidsyndrom og anbefales ikke.
- Prevensjonsmidler med østrogener (vanlige p-piller) skal ikke brukes fordi blodpropprisikoen øker (Referanse: Sammaritano LR, 2014). Gestagen preparater kan vanligvis brukes (“minipille”, p-stav, hormonspiral, p-sprøyte, nødprevensjon/angrepille)
Svangerskap ved antifosfolipid syndrom
- Risiko for blodpropp (tromboemboli) er uansett økt i svangerskap og i ukene etter fødsel. Dette kan før fødsel ramme fosteret via blodpropper i morkaken (placenta) og dermed økt abortrisiko, eller den gravide kan få tromboembolier (dyp venetrombose, lungeemboli, slag).
- Ved APLS gis derfor medikamenter som reduserer tromboemboli risiko. Vanligst er Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg/dag (fra svangerskapsuke 12 frem til uke 37) og Fragmin, Klexane eller Heparin injeksjoner.
- Også Plaquenil tabletter (hydroksyklorokin) kan ha noe blodpropp-beskyttende virkning under svangerskap.
- Kontroller gjøres som ved “risikosvangerskap” der gynekolog/fødselslege og hematolog (blodsykdommer) eller revmatolog samarbeider.
- Egen side om svangerskap ved ApLs, vennligst les her
- Mer informasjon om SLE og graviditet her eller kan innhentes ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom, Trondheim.
- Aborter. Ved SLE og aPL antistoff ses residiverende aborter i 38-59% av svangerskapene, mot 16-20% ved SLE uten disse antistoff. Generalt, ved residivernde aborter har 10-15% av kvinnene aPL antistoffer
- Mer om svangerskap og revmatisk sykdom, vennligst les her
Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)
APL-antistoff assosierte sykdommer
- SLE: 6-80%, Systemisk sklerose: 7-31%, Sjøgrens Syndrom: 2-32%, (Dermato)myositt: 6-14%
- Diabetes mellitus, Crohns sykdom, Ulcerøs Colitt, Thyreoiditt. Lues/syfilis, HIV, Ebstein Barr virusinfeksjon (Mononukleose), Borreliose, Tuberkulose, Malaria, Hepatitt C
- Resultatet av Lupus antikoagulant-tester blir påvirket av “blodfortynnende” medikamenter (antikoagulantia).
- Marevan, Albyl-E, Faktor Xa hemmer (Xarelto, Eliquis) eller Faktor IIa hemmer (Pradaxa) påvirker resultatet
- Prøven bør (ideelt sett) tas før medikament-start eller minst en uke etter avsluttet behandling
Problemer med INR hurtigtest
- INR (måles ved Marevan-behandling) kan vise (“falske”) høye verdier ved hurtigtest på legekontor eller hjemme med CoaguCek ved APLS fordi antisoffene forstyrrer målingene
- De større sykehuslaboratoriene benytter vanligvis andre og mindre sensible metoder
Behandling
- Ved blodpropper (tromboser) brukes heparin-preparater (injeksjoner), oftest Fragmin eller Klexane. Dosering kan titreres ut fra måling av anti-FXa aktivitet i blodplasma. Overgang til Marevan (INR 2.0-3.0).
- Ved gjentatte tromboembolier er livslang behandling aktuelt
- Acetylsalisylsyre (Albyl-E) kan forebygge arterielle embolier. Mer usikker effekt på venetromboser
- I enkelte tilfeller med spesielt høy blodpropp-risiko kan Marevan bli dosert høyere slik at INR blir 3.0-3.5 eller en velger å kombinere med acetylsalisylsyre (Albyl-E)
- Hydoxychloroquin (Plaquenil) har forebyggende effekt mot tromboembolier (blodpropp) og brukes spesielt ved samtidig SLE og i svangerskap
- I svangerskap (se ovenfor) kreves spesiell oppmerksomhet (“risikosvangerskap”). Marevan skal ikke brukes i svangerskap, men Fragmin og Albyl-E (75mg) er aktuelt å vurdere fra tidlig i svangerskapet eller allerede i forkant (Referanse: Di Prima FAF, 2011)
- Eculizumab (Soliris) som hemmer komplement C5a har vist effekt ved Katastrofalt antifosfolipidsyndrom (CAPS). Medikamentet er svært kostbart
- Litteratur: Erkan D, 2014 (Task force report)
Nyere perorale antikoagulasjonsmidler
- Ingen er godkjent (pr 2017) for bruk ved antifosfolipidsyndrom
Henvisningen til spesialist
Denne siden har hatt 33 besøk i dag