Illustarsjon: Blausen.com staff. "Blausen gallery 2014"

Antifosfolipid syndrom (APLS) (Hughes syndrom) (ICD-10: D68.8)

Definisjon

Antifosfolipidsyndrom (APLS) medfører blodpropper (Tromboser) eller spontanaborter og spesielle utslag i blodprøver (antifosfolipid antistoffer). APLS kan være en primær tilstand (selvstendig sykdom) eller som del av en revmatisk sykdom (revmatisme) som systemisk lupus (SLE) eller annen tilstand (se nedenfor). Omtrent 40% med APLS har også bindevevssykdommen SLE (Referanse: Koniari I, 2010). Omvendt har ca 10-30% med SLE (sekundært) APLS (Referanse: EULAR compendium).

Kliniske symptomer

• Blodpropper (70% i vener, 30% i pulsårer/arterier)
  • Dyp venetrombose (DVT)
    • APLS utgjør 5-15% av alle med dyp venøs trombose (DVT)
    • Portal-vene (lever) Budd-Chiaris syndrom
    • Mesentrial-vene (tarm)
    • Nyre-vene
    • Sinus cavernosum (hjerne), (Sinusvenetrombose) se nedenfor
  • Lungeemboli
• Spontanaborter
• Livedo retikularis (20%)
  

  Blodpropp i høyre ben Illustrasjon: James Heilman, MD. https://commons.wikimedia.org

• Leggsår (Referanse: Santos G, 2014)
• Nyresykdom (nekrose i nyrer, nyrebetennelse, mikroangiopati)
  • Ved samtidig SLE: Referanse: Tektonidou M, 2004
  • Ved primær APLS (Referanse: Abeysekera RA, 2015)
• Nevrologiske symptomer
  • Hjerneslag 13%
  • TIA (forbigående) 8%
  • Migrene
  • Hodepine (Sinusvenetrombose)
  • Papilleødem (øyne) (Sinusvenetrombose)
  • Transvers myelitt (ryggmarg) (Referanse: D’Cruz, DP, 2004)
• Hjerteklaffsykdom (vegetasjoner, fortykkelser)
• Binyre nekrose (Addison-krise)
• Budd-Chiaris syndrom
• Hud (Tromboflebitt, Raynauds, Pyoderma-lignende)
• Lunge (emboli, mikro-tromboser, ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrom), intraalveolær hemorrhagi (lungeblødning), fibroserende alveolitt)
• Postpartum syndrom (feber-topper, lunge/pleura-smerter, pusteproblemer/dyspne, pleua væske (vann på lungene) + flekkede infiltrater

Katastrofalt apL-syndrom (CAPS)

• CAPS er beskrevet på egen side, vennligst les her

Blodprøver ved Antifosfolipidsyndrom

• Lupus antikoagulant (koagulasjons laboratorium)
  • IgM antistoff tillegges mer vekt enn IgG
  • Høye nivå er av større betydning enn lave verdier
• Anti-kardiolipin- og beta-2-glykoprotein antistoff
• Når alle tre overfor nevte tester er positive kalles det “Trippel-positiv” og indikerer klart økt blodpropprisiko
• Blodprøver må underøkes ved minst to anledninger med mer enn tre måneders mellomrom (for å utelukke tilfeldig, forbigående utslag)
• Trombocytopeni (lavt antall blodplater) (moderat 75-100.000) foreligger hos 22%
  • Andre årsaker: SLE, Heparin-indusert trombocytopeni, andre årsaker
• Hemolyse (7%)
  • LD (laktat dehydrogenase) i blod er høy, haptoglobin lav

Sykdomskriterier

• Mer om klassifikasjonskriterier for antifosfolipidsyndrom, vennligst les her

Profylakse (forebygging)

• Lav dose acetylsalisylsyre (ASA, Albyl-E) hindrer ikke blodpropper hos alle (14% får blodpropp i løpet av 5 år, tross acetylsalisylsyre).
• Kombinasjoner med Plaquenil eller dipyridamol, Fragmin eller Marevan kan overveies.
• De nyere tablettene mot blodpropp (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) gir muligens ikke god nok beskyttelse. De er (pr 2017) ikke godt nok undersøkt ved antifosfolipidsyndrom og anbefales ikke.
• Prevensjonsmidler med østrogener (vanlige p-piller) skal ikke brukes fordi blodpropprisikoen øker (Referanse: Sammaritano LR, 2014). Gestagen preparater kan vanligvis brukes (“minipille”, p-stav, hormonspiral, p-sprøyte, nødprevensjon/angrepille)

Svangerskap ved antifosfolipid syndrom

• Risiko for blodpropp (tromboemboli) er uansett økt i svangerskap og i ukene etter fødsel. Dette kan før fødsel ramme fosteret via blodpropper i morkaken (placenta) og dermed økt abortrisiko, eller den gravide kan få tromboembolier (dyp venetrombose, lungeemboli, slag).
• Ved APLS gis derfor medikamenter som reduserer tromboemboli risiko. Vanligst er Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg/dag (fra svangerskapsuke 12 frem til uke 37) og Fragmin, Klexane eller Heparin injeksjoner.
• Også Plaquenil tabletter (hydroksyklorokin) kan ha noe blodpropp-beskyttende virkning under svangerskap.
• Kontroller gjøres som ved “risikosvangerskap” der gynekolog/fødselslege og hematolog (blodsykdommer) eller revmatolog samarbeider.
• Egen side om svangerskap ved ApLs, vennligst les her
• Mer informasjon om SLE og graviditet her eller kan innhentes ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom, Trondheim.
• Aborter. Ved SLE og aPL antistoff ses residiverende aborter i 38-59% av svangerskapene, mot 16-20% ved SLE uten disse antistoff. Generalt, ved residivernde aborter har 10-15% av kvinnene aPL antistoffer
• Mer om svangerskap og revmatisk sykdom, vennligst les her

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

• Les mer om Differensialdiagnoser ved antifosfolipidsyndrom her

APL-antistoff assosierte sykdommer

• SLE: 6-80%, Systemisk sklerose: 7-31%, Sjøgrens Syndrom: 2-32%, (Dermato)myositt: 6-14%
• Diabetes mellitus, Crohns sykdom, Ulcerøs Colitt, Thyreoiditt. Lues/syfilis, HIV, Ebstein Barr virusinfeksjon (Mononukleose), Borreliose, Tuberkulose, Malaria, Hepatitt C
• Resultatet av Lupus antikoagulant-tester blir påvirket av “blodfortynnende” medikamenter (antikoagulantia).
  • Marevan, Albyl-E, Faktor Xa hemmer (Xarelto, Eliquis) eller Faktor IIa hemmer (Pradaxa) påvirker resultatet
  • Prøven bør (ideelt sett) tas før medikament-start eller minst en uke etter avsluttet behandling

Problemer med INR hurtigtest

• INR (måles ved Marevan-behandling) kan vise (“falske”) høye verdier ved hurtigtest på legekontor eller hjemme med CoaguCek ved APLS fordi antisoffene forstyrrer målingene
• De større sykehuslaboratoriene benytter vanligvis andre og mindre sensible metoder

Behandling

• Ved blodpropper (tromboser) brukes heparin-preparater (injeksjoner), oftest Fragmin eller Klexane. Dosering kan titreres ut fra måling av anti-FXa aktivitet i blodplasma. Overgang til Marevan (INR 2.0-3.0).
  • Ved gjentatte tromboembolier er livslang behandling aktuelt
• Acetylsalisylsyre (Albyl-E) kan forebygge arterielle embolier. Mer usikker effekt på venetromboser
• I enkelte tilfeller med spesielt høy blodpropp-risiko kan Marevan bli dosert høyere slik at INR blir 3.0-3.5 eller en velger å kombinere med acetylsalisylsyre (Albyl-E)
• Hydoxychloroquin (Plaquenil) har forebyggende effekt mot tromboembolier (blodpropp) og brukes spesielt ved samtidig SLE og i svangerskap
• I svangerskap (se ovenfor) kreves spesiell oppmerksomhet (“risikosvangerskap”). Marevan skal ikke brukes i svangerskap, men Fragmin og Albyl-E (75mg) er aktuelt å vurdere fra tidlig i svangerskapet eller allerede i forkant (Referanse: Di Prima FAF, 2011)
• Eculizumab (Soliris) som hemmer komplement C5a har vist effekt ved Katastrofalt antifosfolipidsyndrom (CAPS). Medikamentet er svært kostbart
• Litteratur: Erkan D, 2014 (Task force report)

Nyere perorale antikoagulasjonsmidler (Direkte orale antikagulatia, DOAC)

• DOAC tabletter brukes som forebyggende mot blopropp, men ingen er godkjent for bruk ved antifosfolipidsyndrom. Årsaken er at både studier og rapporter tyder på utilstrekkelig virkning ved antifosfolipidsyndrom (pr 2018) (Referanse Dufrost V, 2016).  En studie som sammenligner rivaroxaban (Xarelto) med Marevan (RAPS studien) har ikke vist at rivaroxaban er bedre enn Marevan. Blant de som var “trippel positive” og med tidligere blodpropper var det økt forekomsten av nye blodpropper under behandling med rivaroxaban sammenligenet med Marevan. Tilfeller fra Norge er også publisert (Referanse: Johnsen SJA, 2018)

Henvisningen til spesialist

• Stikkord som er nyttige ved henvisning til spesialist her