Antifosfolipid syndrom (APLS) (Hughes syndrom) (ICD-10: D68.8)

Definisjon

Antifosfolipidsyndrom (APLS) er en autoimmun sykdom som medfører blodpropper (tromboser) eller spontanaborter og spesielle utslag i blodprøver (antifosfolipid antistoffer). APLS kan være en primær, selvstendig sykdom eller del av en revmatisk sykdom, oftest som systemisk lupus (SLE) (omtrent 40%, referanse: Koniari I, 2010). Omvendt har ca 10-30% med SLE (sekundært) APLS (Referanse: EULAR compendium).

Forekomst

Det oppstår omtrent 5 nye tilfeller pr 100.000 innbyggere årlig (insidens). Til sammen ses 40-50 tilfeller / 100.000 personer (prevalens).

• Det tilsvarer 265 nye tilfeller årlig i Norge og at 2400 personer har antifosfolipid syndrom

Kliniske symptomer

• Blodpropper (70% i vener, 30% i pulsårer/arterier)
  • Dyp venetrombose (DVT)
    • APLS utgjør 5-15% av alle med dyp venøs trombose (DVT)
    • Portal-vene (lever) Budd-Chiaris syndrom
    • Mesentrial-vene (tarm)
    • Nyre-vene
    • Sinus cavernosum (hjerne), (Sinusvenetrombose) se nedenfor
  • Lungeemboli
• Spontanaborter
• Livedo retikularis (20%)
  

  Blodpropp i høyre ben Illustrasjon: James Heilman, MD. CC BY SA 3.0 https://commons.wikimedia.org

• Leggsår (referanse: Santos G, 2014)
• Nyresykdom (nekrose i nyrer, nyrebetennelse, mikroangiopati)
  • Ved samtidig SLE: referanse: Tektonidou M, 2004
  • Ved primær APLS (referanse: Abeysekera RA, 2015)
• Nevrologiske symptomer
  • Hjerneslag 13%
  • TIA (forbigående) 8%
  • Migrene
  • Hodepine (Sinusvenetrombose)
  • Papilleødem (øyne) (Sinusvenetrombose)
  • Transvers myelitt (ryggmarg) (referanse: D’Cruz, DP, 2004)
• Hjerteklaffsykdom (vegetasjoner, fortykkelser)
• Binyre nekrose (Adrenal / Addison-krise)
• Budd-Chiaris syndrom
• Hud (Tromboflebitt, Raynauds, Pyoderma gangrenosum-lignende)
• Lunge (emboli, mikro-tromboser, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom), intraalveolær hemorrhagi (lungeblødning), fibroserende alveolitt)
• Post partum syndrom (feber-topper, lunge/pleura-smerter, pusteproblemer/dyspne, pleua væske (vann på lungene) + flekkede infiltrater

Katastrofalt apL-syndrom (CAPS)

• CAPS er beskrevet på egen side, vennligst les her

Blodprøver ved Antifosfolipidsyndrom

• Lupus antikoagulant (koagulasjons laboratorium)
  • Høye nivå er av større betydning enn lave verdier
• Anti-kardiolipin- og beta-2-glykoprotein antistoff
• Når alle tre overfor nevte tester er positive kalles det “Trippel-positiv” og indikerer klart økt blodpropprisiko
• Blodprøver må underøkes ved minst to anledninger med mer enn tre måneders mellomrom (for å utelukke tilfeldig, forbigående utslag)
• Trombocytopeni (lavt antall blodplater) (moderat 75-100.000) foreligger hos 22%
  • Andre årsaker: SLE, Heparin-indusert trombocytopeni, andre årsaker
• Hemolyse (7%)
  • LD (laktat dehydrogenase) i blod er høy, haptoglobin lav

Antikoagulasjons-behandling og lupus-antikoagulant

Opplys alltid laboratoriet om eventuell bruk av antikoagulasjon

• Acetylsalisylsyre (ASA) påvirker ikke resultatet
• Dersom bruk av Lavmolekylært hepatin (Fragmin, Klexane), bør blodprøven tas rett før ny dose skal gis (bunn-konsentrasjon)
• Heparin i vanlige doser påvirker vanligvis ikke resulatet, men høye doser kan gjøre det
• Ved warfarin (Marevan) medfører ofte falsk positiv lupus-antikoagulant. Laboratoriet kan redusere problemet ved blandings-analyse der normal-plasma tilsettes
• Direkte-virkende perorale antikoagulanter (DOAK) medfører ofte falsk positiv lupus-antikoagulant
• Litteratur: Kristoffersen AH, 2019

Sykdomskriterier

• Mer om klassifikasjonskriterier for antifosfolipidsyndrom, vennligst les her

Svangerskap ved antifosfolipid syndrom

Risiko for blodpropp (tromboemboli) er uansett økt i svangerskap og i ukene etter fødsel. Dette kan før fødsel ramme fosteret via blodpropper i morkaken (placenta) og dermed økt abortrisiko, eller den gravide kan få tromboembolier (dyp venetrombose, lungeemboli, slag)

• Aborter
  • Generelt, ved residivernde aborter har 10-15% av kvinnene aPL antistoffer
  • Ved SLE og aPL antistoff ses residiverende aborter i 38-59% av svangerskapene, mot 16-20% ved SLE uten disse antistoff.
• Ved APLS gis derfor medikamenter som reduserer tromboemboli risiko. Vanligst er Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg/dag (fra svangerskapsuke 12 frem til uke 37) og Fragmin, Klexane eller Heparin injeksjoner
• Også Plaquenil tabletter (hydroksyklorokin) kan ha blodpropp-beskyttende virkning under svangerskap
• Kontroller gjøres som ved “risikosvangerskap” der gynekolog/fødselslege og hematolog (blodsykdommer) eller revmatolog samarbeider
• Egen side om svangerskap ved ApLs, vennligst les her
• Mer informasjon om SLE og graviditet her eller kan innhentes ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom, Trondheim.
• Mer om svangerskap og revmatisk sykdom, vennligst les her

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

• Les mer om Differensialdiagnoser ved antifosfolipidsyndrom her

APL-antistoff assosierte sykdommer

SLE: 6-80%, Systemisk sklerose: 7-31%, Sjøgrens Syndrom: 2-32%, (Dermato-) myositt: 6-14%

• Diabetes mellitus, Crohns sykdom, Ulcerøs kolitt, Tyreoiditt. Lues/syfilis, HIV, Ebstein Barr virusinfeksjon (Mononukleose), Borreliose, Tuberkulose, Malaria, Hepatitt C
• Resultatet av Lupus antikoagulant-tester blir påvirket av “blodfortynnende” medikamenter (antikoagulantia).
  • Marevan, Albyl-E, Faktor Xa hemmer (Xarelto, Eliquis) eller Faktor IIa hemmer (Pradaxa) påvirker resultatet
  • Prøven bør (ideelt sett) tas før medikament-start eller minst en uke etter avsluttet behandling

Problemer med INR hurtigtest

INR (måles ved Marevan-behandling) kan vise (“falske”) høye verdier ved hurtigtest på legekontor eller hjemme med CoaguCek ved APLS fordi antisoffene forstyrrer målingene

• De større sykehuslaboratoriene benytter vanligvis andre og mindre sensible metoder

Behandling

Ved blodpropper (tromboser) brukes heparin-preparater (injeksjoner), oftest Fragmin eller Klexane. Dosering kan titreres ut fra måling av anti-FXa aktivitet i blodplasma.

• • Overgang til Marevan (INR 2.0-3.0)
  • Ved gjentatte tromboembolier er livslang behandling aktuelt
• I enkelte tilfeller med spesielt høy blodpropp-risiko kan Marevan bli dosert høyere slik at INR blir 3.0-3.5 eller en velger å kombinere med acetylsalisylsyre (Albyl-E)
• Hydroksyklorokin (Plaquenil) har sannsynligvis forebyggende effekt mot tromboembolier (blodpropp) og brukes spesielt ved samtidig SLE og i svangerskap
• I svangerskap (se ovenfor) kreves spesiell oppmerksomhet (“risikosvangerskap”). Marevan skal ikke brukes i svangerskap, men Fragmin og Albyl-E (75mg) er aktuelt å vurdere fra tidlig i svangerskapet eller allerede i forkant (referanse: Di Prima FAF, 2011)
• Eculizumab (Soliris) som hemmer komplement C5a har vist effekt ved Katastrofalt antifosfolipidsyndrom (CAPS) som oftest håndteres på en intensivavdeling
  • Medikamentet er svært kostbart
• Litteratur: Erkan D, 2014 (Task force report)

Forebyggende behandling ved antifosfolipid-antistoff

Ved vedvarende høye utslag i lupus antikoagulant, særlig i kombinasjon med kardiolipin- og beta-2 glykoprotein antistoff (trippel-positiv) foreligger økt risiko for blodpropper. Noen velger å forebyggende behandling.

• Acetylsalisylsyre (Albyl-E)
  • Kan forebygge arterielle embolier (i pulsårer). Mer usikker effekt på venetromboser.
  • Hindrer ikke blodpropper hos alle (14% får blodpropp i løpet av 5 år, tross acetylsalisylsyre)
  • Anbefales ved høy risiko, særlig dersom samtidig høy risiko for hjerte-kar sykdommer
  • Albyl-E doseres oftest 75 mg daglig
• Plaquenil (hydroksyklorokin)
  • Bør overveies ved samtidig systemisk lupus (SLE)
  • Antas å ha forebyggende effekt mot blodpropp og relatert spontanabort ved svangerskap (Plaquenil kan brukes under svangerskap)
  • Vurderes ved høy blodpropprisiko, særlig dersom samtidig høy risiko for hjerte-kar sykdommer
• Heparin-preparater (injeksjoner), oftest Fragmin eller Klexane
  • Ved spesielt utsatte situasjoner som lange reiser med fly, etter operasjoner og etter fødsler
• Statiner (Lescol, Fluvastatin 20-40mg/dag)
  • Enkelte studier tyder på noe blodpropp-forebyggende virkning ved antifosfolipidsyndrom. Imidlertid er det for lite data til anbefaling ut over bruk mot høyt kolesterol
• Immundempende antirevmatiske medikamenter
  • En rekke legemidler, inklusiv kortikosteroider (prednisolon), rituximab, belimumab og immunglobuliner er under vurdering, men data på generell nytte ved antifosfolipidsyndrom er ikke vist til nå (pr 2019) (referanse; Uthman I, 2019)
• Prevensjonsmidler med østrogener (vanlige p-piller) skal ikke brukes fordi blodpropprisikoen øker (referanse: Sammaritano LR, 2014). Gestagen preparater kan vanligvis brukes (“minipille”, p-stav, hormonspiral, p-sprøyte, nødprevensjon/angrepille)
• Røking øker blodpropprisiko og kan redusere virkningen av medikamentene

Nyere perorale antikoagulasjonsmidler (Direkte orale antikoagulantia, DOAC)

DOAC tabletter (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) brukes som forebyggende mot blopropp, men ingen er godkjent for bruk ved antifosfolipidsyndrom. Årsaken er at både studier og rapporter tyder på utilstrekkelig virkning ved antifosfolipidsyndrom i det minste for “trippel positive tilfeller” (pr 2019) (referanse Dufrost V, 2016 og Uthman I, 2019).

• Tilfeller med nye blodpropper under behandling med DOAC er kjent, også fra Norge (referanse: Johnsen SJA, 2018)
• Referanse: TRAS studien (rivaroxaban versus warfarin); Pengo V, 2018

Henvisningen til spesialist

• Stikkord som er nyttige ved henvisning til spesialist her

Litteratur

• Jackson WG, 2017
• Uthman I, 2019

---

• Bindevevssykdommer.no
• Vaskulitt.no