Urinsyregikt, Podagra 4.18/5 (45)

Share Button

Definisjon

Urinsyregikt eller «gikt» (engelsk: «gout») er en leddsykdom/artritt som skyldes at urinsyrekrystaller felles ut fra blod og skaper en kraftig revmatisk betennelse, for eksempel podagra i stortåen. Akutt artritt ved urinsyregikt skyldes høyt nivå av urinsyre i blod og vev. Urinsyregikt skilles fra høy urinsyre uten artritt (asymptomatisk hyperurikemi). Noen med urinsyregikt får også nyresten. Urinsyregikt er en av de eldste sykdommene vi kjenner til blant mennesker, beskrevet av egypterne 2.640 år før Kristus. Hippokrates i det 5. århundre kalte urinsyregikt i stortåens grunnledd (podagra) de rikes artritt forårsaket av høyt inntak av alkohol og mat.

Sykdomsårsak

Årsaken er oftest at urinsyrenivået i blodet har oversteget en grenseverdi. Det kan skje dersom produksjonen av urinsyre er unormal høy enten genetisk, ved sykdom der celler går til grunne, nyresvikt eller ved livstils problem med metabolsk syndrom.

Når urinsyrenivået i blodet overstiger 420-450mikromol/L, øker risiko for utfelling av urinkrystaller, oftest i stortåen hos disponerte personer.

Gen-analyser har vist at noen er arvelig disponert for urinsyregikt, mens andre tåler et høyt urinsyrenivå i blodet uten å få leddbetennelser (asymptomatisk hyperurikemi) (referanse: Kawamura Y, 2019). Disponerende faktorer for urinsyregikt er

  • Høy urinsyre i blod
  • Tidligere episoder
  • Menn i høyere alder
  • Kronisk nyresvikt
  • Overvekt
  • Medikamenter (diuretika/vanndrivende, ASA/Acetylsalisylsyre, ciklosporin, takrolimus)
  • Mye alkohol

Forekomst

Urinsyregikt er blant de vanligst artritt-sykdommer hos voksne. Forekomst (prevalens) i Europa er 0,9-2,5% og høyere i USA (referanse: Richette R, 2019). Blant personer over 75 års alder forekommer urinsyregikt hos 7% menn og 4% kvinner i Storbritannia (referanse: Kou CF, 2015). I lavere aldergrupper affiseres menn opptil ni ganger hyppigere enn kvinner. 

Symptomer

gout
Urinsyregikt / podagra

Forhøyet urinsyre i blodet gir ikke plager før det dannes urinsyrekrystaller, oftest i ledd.

Akutt urinsyregiktanfall. Akutt betennelse med sterke smerter, rødhet og hevelse.

  • Brå start, ofte om natten eller om morgenen.
  • Oftest er det stortåens grunneledd (podagra), ankel eller et kne.
  • De aller fleste (80%) har angrep i ett enkelt ledd.
  • Maksimale symptomer oppleves etter 12-24 timer. Tilbakegang i løpet av dager-få uker.
  • Ved gjentatte urinsyreanfall angripes også håndledd, fingre eller slimposen (bursa) ved albuer.
Urinsyregikt; Urinsyre tofi før og etter behandling over 10 måneder med febuksostat. Illustrasjon fra: Tausche AK, Wunderlich C, Aringer M – Case Rep Med (2011).  CC BY 3.0

Kronisk urinsyregikt. Smertefrie ansamlinger med krystaller (tofi) oppstår under huden i sener eller slimposer (bursa) for eksempel på albuer.

  • En føler harde knuter som ofte har gul-hvit farge.
  • Tofi kan sitte på ører, fingre, underarmer og albuer.
  • Gjentatte episoder med akutt urinsyregikt eller tofi ved ledd kan medføre varige leddskader.

Undersøkelser

Sykehistorien etterspør tidligere episoder og disponerende faktorer.

Klinisk undersøkelse viser typisk smertefullt, hovent, varm og noe rødt ledd som er typisk for urinsyregikt.. Ved påvisning av urinsyregikt, bør en alltid vurdere om sandrfe sykdommer (komorbiditet) som nyresvikt, hjertesvikt, høyt blodtrykk, diabetes eller hyperlipidemi samtidoig foreligger.

Blodprøver omfatter betennelsesprøver som CRP og SR, men også celletellinger, elektrolytter, lever- og nyrefunksjonsprøver og urinsyre i blodprøver. Diagnosen urinsyregikt skal ikke stilles utelukkende på bakgrunn av høy urinsyre i blodet.

Urinen kan undersøkes for utskillelse av urinsyre, særlig blant unge pasienter. Dette for å skille overproduksjon med høy utskillelse (>800mg/døgn) fra tilfeller med redusert utskillelse / retensjon av urinsyre i blodet, noe som har behandlingsmessig betydning. 

Mikroskopi av leddvæske med påvisning av krystaller i leddvæsken ved mikroskopi i polarisert lys eller fasekontrast-mikroskopi sikrer diagnosen.

Bildediagnostikk. Røntgenbilder eller CT kan påvise runde fordypninger erosjoner (“billett-klipp”) ved angrepne ledd. I alvorlige tilfeller kan destruktive leddforandringer ses. Krystall-avleiringer kan også vises ved ultralydundersøkelse (dobbelt kontur, tofi), men med noe usikkerhet (noe lav sensitivitet) (referanse: Zhang Q, 2018). Spekroskopi og Dual Energy CT (DECT) er mer resurskrevende metoder (referanse: Chou H, 2017).

Diagnosen

Typisk sykehistorie (se ovenfor) og høyt urinsyrenivå målt i blodprøve skal føre til mistanke om urinsyregikt, særlig etter tidligere episoder, blant eldre menn og ved kronisk nyresvikt.

  • Under et akutt urinsyregiktanfall stiger betennelsesprøver som CRP og etter hvert også blodsenkningsreaksjonen (SR).
  • Noen får akutt urinsyreanfall også med normalt nivå av urinsyre i blodprøven.
  • Diagnosen sikres ved at urinsyrekrystaller fra leddvæske eller urinsyre-tofi gjenkjennes under mikroskopi.
  • Ved leddskade kan røntgenundersøkelse eller MR-bilder vise typiske cystelignende forandringer i bensubstansen.
  • Dual Energy Computer Tomografi (DECT) kan vise urinsyrekrystaller veldig tydelig.

Klassifikasjonskriterier (ACR/EULAR)

Klassifikasjonskriterier brukes først og fremst i forskning, men kan også være nyttige i klinisk hverdag.

  1. Obligatorisk: Minst en episode med hevelse, smerte eller ømhet i perifert ledd eller bursa.
  2. Hvis leddvæske viser urinsyrekrystaller i ledd eller bursa er diagnosen sikker.
  3. Kliniske kriterier:
Spesifikke funnPoeng (maksimal sum= 23)
Leddaffeksjon i aktuell sykehistorieAnkel eller forfot, utenom MTP-1 1
Stortå grunnledd (MTP-1) 2
Kliniske kjennetegna) Erythem over leddetb) Svært smertefullt ved berøring og trykkc) Store vansker med å gå p.g.a. ledd-affeksjonen 3 (maksimalt: a+b+c)
Tidsforløp ved anfall (anamnestisk, uansett behandling)a) Maks smerte innen 24 timer. b) Tilbakegang innen 2 uker. c) Fullstendig symptomfrihet mellom episodene. 1 (minst to funn (a-c) ved en episode).2 (minst to funn (a-c) ved flere episoder)
Urinsyre-tofiPåvist 4
Urinsyrenivå mellom anfall< 240 μmol/l-4
360 – < 480 μmol/l 2
480 – < 600 μmol/l 3
≥ 600 μmol/l 4
Uratkrystaller i leddvæskeIngen-2
BildediagnostikkUltralyd eller DECT med positivt funn 4
RøntgenbildeTypisk erosjon 4
Neogi T, Ann Rheum dis 2015)

Kalkulator for klassifisering EULAR/ACR 2015 (University of Aukland)

Lignende tilstander / differensialdiagnoser

Til tross for at urinsyregikt er en relativt vanlig og klassisk artritt-sykdom blir den ofte feildiagnostisert.

  • Artrose i stortå (Hallux valgus eller hallux rigidus) eller fingre (Heberdenske knuter): Mindre akutte symptomer, ikke forventet høy urinsyre i blodprøve, røntgenbilde tyder på artrose.
  • Leddskade av annen sykdom, ofte på føtter. Stressfraktur ved osteoporose eller uvanlig og langvarig belastning (fotturer)
  • Erysipelas: Infeksjon med bakterier under huden. Rødt, varmt og smertefullt, men ikke utgående fra et ledd.
  • Kondrokalsinose (Kalsium pyrofosfat krystaller/pseudogikt). Høy urinsyre i blodet forventes ikke. Krystallene har annen form ved mikroskopi.
  • Reaktiv artritt
  • Revmatoid artritt (Leddgikt)
  • Septisk artritt (oftest bakterier) er viktig å utelukke. Symptomene kan være ganske like. Leddvæske og blodundersøkelser er avgjørende.

Forebygging

Informasjon om sykdommen er viktig for å forebygge urinsyreanfall og leddskader

  • Kostholdsendring
  • Vektreduksjon.
  • Optimal behandling av disponerende sykdommer som hjerte-, blodåre-, blodtrykk-, diabetes- og nyresykdom. Høyt kolesterol og røking bør også korrigeres
  • Noen typer blodtrykksmedisin som tiazider og ACE-hemmere og Acetylsalisylsyre (ASA) (Albyl-E) øker risiko for urinsyregikt.. Kombinasjon med urinsyresenkende behandling kan overveies.

Behandling

Urinsyregikt kan behandles effektivt, men i praksis er det likevel vanskelig (referanse: Fisher MC, 2017). Ved behandlingsstart bør en sette konkrete mål for hva en ønsker å oppnå med behandlingen (“treat to target”) (referanse: Khanna D, 2012). Det er vanlig tilstrebe nær normale urinsyre/urat-nivåer i blodet: <360 µmol/l  eller <300 µmol/L ved tofi. og fravær av nye anfall. Risikofaktorer som fedme, uheldig kosthold (purinrikt kjøtt, sjømat) og mye alkohol må reduseres.

Akutt urinsyregikt. Det er en fordel å komme raskt i gang (innen 24 timer) med behandlingen. Behandlingsvarigheten er 7-10 dager. Det finnes ulike behandlingsalternativer (referanse: Abishek A, 2017):

  • Is-pakninger eller annen nedkjøling og hvile supplerer medikamentelle tiltak.
  • NSAID er tabletter mot revmatisk betennelse (NSAIDs = non-steroid-anti-inflammatory-drugs), for eksempel naproksen, dilofenak eller COX-II hemmer etorikoksib/Arcoxia. Behandlingen varer inntil 2-3 dager etter at symptomene er gått tilbake (typisk innen et par uker). Vær oppmerksom på at NSAIDs har økt bivirknings-risiko hos eldre og ved nyre-, mage-tarm- eller hjerte-kar sykdommer. Kombinasjon med magesårforebyggende medikament (for eksempel Somac) blir anbefalt.
  • Prednisolon er et alternativ når NSAID ikke kan brukes Prednisolon tabletter 30-35 mg/dag i inntil 5 dager.
  • Kolkisin tabletter i lave doser (1mg etterfulgt 1 time senere med 0,5mg). Noen påfølgende dager med 0,5mg x 2-3 er vanligvis tilstrekkelig. Kolkisin bør ikke brukes ved nyresvikt eller ved samtidig bruk av ciklosporin (Sandimun Neoral) eller enkelte antibiotika.
  • Leddpunksjon og injeksjon av kortison (for eksempel Lederspan).
  • Anakinra (Kineret) eller canakinumab (Ilaris) injeksjoner brukes i spesielle tilfeller. Sist nevnte er imidlertid ekstrem dyr.

Forebyggende medikasjon. Ved hyppige anfall (> 2 per år), svært høye mengder urinsyre i blodet (> 800), tofi eller nyresvikt vil man forebyggende forsøke å redusere mengden urinsyre i blodet. Behandlings-målet er fravær av nye anfall og urinsyrenivå i blodet på 300-360 millimol/l. Det er vanligvis ikke behov for legemidler ved bare noe forhøyede urinsyre-nivåer i blodet eller anfall sjeldnere enn en gang årlig etter amerikanske anbefalinger (referanse: Kannah D, 2012).

Kronisk urinsyregikt. For alle medikamenter må behovet bli vurdert opp mot risiko for bivirkninger. Nyre-, hjerte- og mage/tarmsykdommer eller bruk av ciclosporin (Sandimmun Neoral) kan komplisere behandlingen.

  • Allopurinol (for eksempel Zyloric) tabletter reduserer produksjonen av urinsyre og dermed urinsyrenivået og risiko for urinsyregikt. Forebyggende mot nye urinsyreanfall forutsatt regelmessig, daglig inntak.Lav dose og forsiktighet ved redusert nyrefunksjon eller kjent risiko for bivirkning (referanse: Taylor TH, 2012).
  • Febuxostat (Adenuric). Brukes når Allopurinol ikke er aktuelt. Forsiktighet ved hjertesykdom
  • Probecid øker utskillelsen av urinsyre. Ved nyresten som består av urinsyrekrystaller må enten urinen alkaliseres (med Natron og PH-kontroller) eller en velger et annet preparat.
  • Kolkisin i lav dose (0,5-1mg/dag), lavere dersom redusert nyrefunksjon
  • NSAID i lav dose kan vurderes som alternativ til Kolkisin. Forsiktig ved risiko for magesår og ved redusert nyrefunksjon.
  • Lesinurad senker urinsyrenivået.

Forhøyet urinsyre i blodet uten symptomer (asymptomatisk hyperurikemi)

Omtrent 2/3 utvikler ikke urinsyregikt eller andre relaterte symptomer, men medisinsk utredning bør utelukke spesiell bakenfor liggende sykdom. Kosthold– og livsstilsendringer kan være aktuelle tiltak. Ved overvekt bør vektreduksjon gjøres. Redusere alkoholinntak. Øke matinntak av lav-fett og planteprodukter. Redusere inntak av rødt kjøtt og fisk. Dersom vedvarende høye verdier, vurderes nytte og risiko ved bruk av medikamenter i hvert enkelt tilfelle.

Kosthold

En del matvarer øker urinsyrenivået og dermed risiko for giktanfall. Dette gjelder spesielt kjøtt, sjømat og alkohol (særlig øl, vin er mindre problematisk). Også fruktose i frukt-juice, epler og appelsiner kan øke urinsyrenivået. Kosthold med mye grønnsaker og fruktosefattig frukt er bra. Kaffe reduserer risiko for urinsyreanfall. Fedme er ugunstig, og vektreduksjon anbefales. Det finnes flere effektive medikamenter som reduserer risiko for urinsyregiktanfall (vennligst se ovenfor). Generelt om kosthold og revmatisk sykdom her

Retningslinjer og anbefalinger

EULAR: Richette P, 2020 (diagnostisering)

EULAR: Richette P, 2016 (behandling)

ACR: Khanna D, 2012 (del1 utredning)

ACR: Khanna D, 2012 (del 2: behandling)

Britiske: Hui M, 2017

Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen

Litteratur


Denne siden har hatt 6 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden