Sarkoidose 4.62/5 (50)

Share Button

Sarkoidose (ICD-10 D86) og Løfgrens syndrom

Definisjon

Sarkoidose er en kronisk sykdom der betennelsesceller av ukjent grunn danner knuter i vevet i form av granulomer. Forstørrede lymfeknuter, kuter i lunger, under huden og forandringer også i andre organer er typisk. Sykdommen kan utvikle seg i løpet av dager til uker eller manifestere seg gradvis over måneder til år. Noen merker ingen symptomer  og sykdommen oppdages tilfeldig ved røntgenundersøkelse av lunger. Oftest er sarkoidose ufarlig og går over av seg selv, men enkelte blir alvorlig syke og trenger bahendling. I tidlig sykdomsfase kan forstørrede lymfeknuter påvises i lungene ved røntgen eller CT undersøkelser. Diagnosen sikres helst ved vevsprøve (biopsi). Sarkoidose regnes ikke blant de typiske bindevevssykdommene, men har flere felles symptomer. Den norske hudlegen Caesar Boeck beskrev hudsymptomene ved sarkoidose i 1899.

Forekomst

Sarkoidose utvikles vanligvis før 50 års alder og er påvist i alle befolkningsgrupper. Kvinner og menn angripes omtrent like hyppig. Forekomsten varierer imidlertid mellom geografiske områder, familier og etnisitet. Sykdommen er av ukjent grunn, vanligere i Skandinavia enn i verden ellers. Svenske data tyder på at 12 personer får sykdommen per 100.000 innbyggere pr år (insidens), noe som tilsvarer omtrent 600 nye tilfeller i Norge årlig og at mellom 7.500 og 10.000 personer har sykdommen (referanse: Arkema EV, 2016).

Symptomer

Sarkoidose: Hovne lymfeknuter i begge lungehilus merkes sjelden og kan være et tilfeldig funn. Illustrasjon: Mikael Häggström /Wikimedia Commons. CC0 1.0

Symptomene på sarkoidose er ikke alltid karakteristiske. Ofte oppdages sykdommen tilfeldig eller ved utrednimng for andre tilstander (referanse: Møller J, 2018).

  • Allmenn tilstand / generelle symptomer. Følelse av utmattelse (66%). Tretthet, feber, nattesvette og vekttap.
  • Tørrhoste, heshet og kortpustethet kan ses dersom lungene er tydelig angrepet (se nedenfor).
  • Huden viser ulike forandringer. I tidlig stadium er «knuterosen» med røde, lett hovne og ømme runde hevelser under huden, mest på ben og armer. Senere kan hardere mer,overfladiske rød-blå skive-formede ses.
  • Hovne knuter under huden kan kjennes som runde eller ovale hevelser.
  • Uklart syn kan være tegn på øyebetennelse og enkelte merker redusert hørsel.
  • Besvimelser med hjerterytmeforstyrrelse er sjelden, men et alvorlig symptom.

Manifestasjoner i forskjellige organer

Benmargen. Iblant angripes benmargen, noe som medfører redusert antall blodceller (lavt hemoglobin, lavt antall hvite blodlegemer og blodplater).

Hjertet angripes sjelden (2-7%) Rytmeforstyrrelser (alle typer, men oftest høygradig AV-blokk II-III). Noen får økt væske i hjerteposen (perikardvæske/perikarditt). Hjertesvikt ved sarkoidose: Aldersgruppen 20-71 år angripes, de fleste er  40-50 år. Både menn og kvinner rammes, menn ofte hardest. Symptomer omfatter utmattelse, hoste, moderate-lette brystsmerter, vekttap og tung pust ved belastning (belastningsdyspne). EKG- og MR-undersøkelser med gadolinium-kontrastmiddel brukes i utredningen. Sarkoidose i hjertet kan forekomme uten åpenbar Sarkoidose i andre organer. Mer om hjerte- sarkoidose her (Referanse Vikse J, 2018 og et illustrerende tilfelle (referanse: Eika F, 2021).

Sarkoidose: Lupus pernio. M. Sand, D. creativecommons.org/Wikimedia Commons.  CC BY 2.0

Hud. Omtrent 25 % får hud-symptomer som er litt vanligere blant kvinner. Hos omtrent 10% med Sarkoidose kommer blå-røde, litt ømme fortykkelser i og under huden på leggenes fremside eller andre steder (”knute-rosen”= erythema nodosum) i tidlig sykdomsfase. Forandringer kan variere i størrelse opp til noen cm i diameter og veksler mellom å gå gradvis tilbakegang over noen dager og opptreden på nye steder. Disse forandringene kan være del av Löfgrens syndrom dersom det også foreligger hovne ankler og forstørrede lymfeknuter i lungene ved røntgen eller CT-undersøkelse (se også avsnittet nedenfor). I løpet av noen uker (oftest 3 ukers tid) til måneder går symptomene over av seg selv. Vevsprøve av erythema nodosum viser betennelse i fettvev/pannikulitt, men beviser ikke sarkoidose. Også andre typer hudsymptomer forekommer: Små røde flekker eller knuter, ofte i ansiktet eller på gamle arr er vanlig.

Kronisk Sarkoidose kjennetegnes ved et tydelig rød-blått, psoriasis-lignende eksem som ses som litt hovne og faste «skiver» på ulike deler av huden. Enkelte får såkalt “lupus pernio” eksem som er fiolett misfargede områder på nese, kinn eller ører. Det kan misoppfattes som lupus-sykdom i huden, men skyldes sarkoidose. Noen med sarkoidose i huden trenger langvarig behandling og oppfølgning, ofte av hudlege.

Ledd og muskel-manifestasjoner

Hud: Erythema nodosum / «knuterosen»kan være Sarkoidose. Erik H www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or via Wikimedia Commons. CC BY SA 3.0
  • Løfgrens syndrom. Mellom 9 og 34% med sarkoidose har Løfgrens syndrom (Referanse: Siltzback LE, 1974). Symptomer omfatter akutte leddhevelser som innebærer hevelser i anklene og omkringliggende hud, knuterosen (erythema nodosum) og forstørrede lymfeknuter i lungene (se Lunger ovenfor). Også knær kan hovne opp. Ved typisk Løfgrens syndrom er sarkoidose såpass sannsynlig diagnose at vevsprøve (biopsi) ofte anses som unødvendig. Syndromet er selvbegrensende. Hudforandringene går oftest over av seg selv etter få måneder, mens leddplagene varer lenger, ofte ca to år.
  • Kroniske leddbetennelser i små ledd (0,9%), særlig fingre som kan ligne leddgikt (revmatoid artritt) er mer sjelden.
  • Enkelte får fortykkelse i hele fingres lengde (”pølsefingre” / daktylitt)

Leveren. Forstørret lever (hepatomegali) ses hos 5-15% ved CT undersøkelse. Forandringer kan påvises flere dersom vevsprøver blir tatt. Blodprøver viser ofte foreligger lett forhøyede leverenzymer, oftest alkalisk fosfatase (ALP) i blodprøver. De fleste med sarkoidose i lever har også andre symptomer som nattesvette, febertendens, utmattelse og vekttap.

Lunger. Mer enn 90% har lunge-manifestasjon, ofte uten symptomer. Omtrent halvparten blir oppdaget tilfeldig ved røntgenundersøkelse av lungene. Symptomer kan være hoste, tung pust og brystsmerter. Lunge-vevsprøve (biopsi) via bronkoskopisk undersøkelse hos lungespesialist påviser sykdommen i mer enn 85% av tilfellene. I alt 10-25% utvikler kroniske symptomer og økende skade i lungevevet. Lungemanifestasjonene kan i så fall følges opp ved måling av lungefunksjonen over tid (Lungefunksjonstester) og CT-bilder. Mer om lunger og revmatisk sykdom i egetr kapittel.

Lymfeknuter. Sarkoidose forekommer i lymfeknuter i ulike deler av kroppen. Lymfeknuter på halsen hovner opp hos ca. 15%.

Milt. Stor milt (splenomegali) forekommer hos ca. 25 %.

Muskelbetennelse. Myositt er en sjelden komplikasjon, men kan forårsake muskelsvakhet og påvises ved vevsprøve.

Nervesystemet. Omtrent 10% med sarkoidose har symptomer fra nervesystemet. Både perifere nerver og sentralnervesystemet (CNS) med hjerne og ryggmarg kan angripes. Lammelse av ansiktsnerven (nervus facialis), hodepine, rykkvise bevegelser (ataksi), kognitiv dysfunksjon med redusert konsentrasjon og hukommelse kan forekomme. Krafttap og kramper er også sjelden. Hjernen kan rammes tidlig i sykdomsforløpet, mens perifere nerver oftest angripes senere. MR undersøkelse av hjernen med kontrastmiddel og spinalpunksjon med vurdering av cerebrospinalvæske bidrar til diagnosen og utelukker lignende tilstander. Vevsprøve (biopsi) kan sikre diagnosen (referanse: Børhaug E, 2021).

Hormonforandringer (fra hypofysen) kan forekomme uten åpenbar Sarkoidose i andre organer.

Nyrer. Økt opptak av kalsium fra tarmen kan føre til forhøyede kalsium verdier i blod (hos 10-20%) og høyt kalsium i urin (hos 50%). Noen utvikler da kalsium-stener i nyrer (nyresten). Årsaken er også unormalt høy produksjon (i aktiverte makrofager) av 1,25-dihydroxycholecalciferol (Vitamin D3) ved sarkoidose.

Pulmonal hypertensjon forekommer, oftest i kombinasjon med lungefibrose.

Sarkoidose i øye, ledd og hud. Sharma SK – Indian J. Med. Res. (2012). CC BY-NC-SA 3.0

Spyttkjertler. Ved kronisk sarkoidose kan spyttkjertler bli skadet slik at tørrhet i munn oppstår. Også fortykkede spyttkjertler ses. Heerfords syndrom skyldes sarkoidose og betegnes av betennelse i øye (uveitt), hovne spyttkjertler/ parotitt og feber.

Øyet. Tårekjertler kan ta skade slik at tåreproduksjonen blir lav. Tørre øyne er derfor vanlig ved langvarig sykdom. Ca. 5 % har øye-symptomer fra tidlig sykdomsfase og opptil 20 % kan få det senere i sykdomsforløpet. Øyne kan også angripes med betennelse (uten puss). En merker smerter når ser mot lyset , tåkesyn og oftest rødhet i øyet (anterior uveitt, iridocyklitt, keratokonjunktivitt), men også andre former for øye-betennelse og nedsatt syn forekommer (chorio-retinitt, retinal vaskulitt, opticusnevritt, perivaskulære nodulære granulomer (”stearinvoks-drypp”) og Dalen-Fuchs knuter (epiteliale celler) (referanse: Baughman RP 2010).

Undersøkelser

Symptomer fra hud, ledd og organer blir undersøkt hos allmennlege eller spesialist for det organet som fremviser mest symptomer.

Sykehistorien kan være vanskelig å tolke fordi symptomer på sarkoidose ofte er diffuse og ligner mange andre tilstander (se nedenfor). Typiske symptomer (se ovenfor) etterspørres.

Klinisk undersøkelse kan omfatte vurdering av hud, lymfeknuter, ledd, lunger, hjerte, lever og milt. Ved aktuelle sykdomstegn vurderes også øyne, hørsel og nervesystem.

Blodprøver. De fleste prøver tas for å utelukke lignende tilstander. Ved sarkoidose er SR (senkningsreaksjon) og CRP er ofte noe forhøyet. Mer typiske er ACE («angiotensin converting enzyme») som kan være forhøyet ved utbredt sykdom (Referanseområdet (voksne 18-65 U/L, barn 9-13 år opptil 40% høyere: omtrent 20-100 U/L ved OUS laboratoriet). Forhøyet ACE sees imidertid også ved infeksjon med mykobakterier, HIV og sopp, ved diabetes mellitus, thyreotoksikose, pulmonal fibrose og alvorlig lungesvikt. Ved sarkoidose med erythema nodosum (og eventuell artritt ved Løfgrens syndrom) er ACE oftest normal. Behandling med ACE-hemmere (mot høyt blodtrykk) fører til lav ACE-verdi, men har ikke effekt på sykdommen. For lav ACE ses iblant, men er uten sykdoms-betydning. Løselig interleukin-2-reseptor kan være forhøyet, men er, i likhet med ACE, heller ikke spesifikk for sarkoidose. Anti-CCP (ACPA) og andre ”revma-prøver” forventes å være normale. Immunglobulin IgG er ofte lavt. Kalsium kan være forhøyet i blod og (oftere) i urin.

Bildediagnostikk. Røntgenundersøkelse eller CT undersøkelse av lunger: Mer enn 90% har typiske forandringer som sees på røntgen eller CT-undersøkelser.

  • Stadium I: Hovne lymfeknuter i begge lungehilus.
  • Stadium II: Hovne lymfeknuter i begge lungehilus og fortetninger i lungevevet.
  • Stadium III: Fortetninger i lungevevet med mindre hovne lymfeknuter.
  • Stadium IV: Fortetninger i lungevevet med fibrose.

Røntgenundersøkelse av ledd, MR-, PET/CT-undersøkelser kan gjøres, avhengig av hvilke symptomer det er behov for å kartlegge nærmere. MR-undersøkelse av hjertet (spesialundersøkelse) kan påvise økt kontrastmiddelopptak i deler av hjertemuskelen.

Ved bronkoskopi (lungelege) kan forekomsten av ulike hvite blodlegemer i luftveiene analyseres. En CD4/CD8 ratio på mer enn 3,5 taler for sarkoidose.

EKG for å vurdere hjerterytmeforstyrrelser.

Vevsprøve (biopsi) fra lunger, lymfeknuter eller andre angrepne organer kan sikre diagnosen, der en ellers er i tvil.

Diagnosen

En kombinasjon av klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og vevsprøve sikrer riktig diagnose:

  1. Symptomer eller bildediagnostikk som passer med sarkoidose.
  2. Vevsprøve som viser ikke-nekrotiserende granulomer.
  3. Utelukkelse av andre sykdommer med lignende symptomer, undersøkelses-funn og tilsvarende vevsprøve.

Lignende sykdommer / differensialdiagnoser

Behandling av sarkoidose

De fleste med sarkoidose trenger ingen spesiell behandling. Betennelsesdempende NSAIDs som ibuprofen/Ibux brukes ved smerter. Man er tilbakeholdende med å benytte prednisolon eller annet kortison, siden tilstanden oftest er selvbegrensende og bivirkninger kan overgå nytten. Men hvis allmenntilstanden er kraftig påvirket med feber, vekttap eller sterke smerter, kan prednisolon være nyttig. Hvis flere organer er angrepet eller ved kronisk tilstand, kan flere medikamenter kombineres. En tar da sikte på behandling i minst ett år. Ved tilbakefall økes til siste effektive dose. Hvis Prednisolon dosen på sikt ikke kommer under 10-15 mg/dag er supplerende annen immundempende behandling aktuelt (vennligst se nedenfor).

Blant aktuelle medikamenter er Prednisolon 10-15mg/dag, Kolkisin tabletter, Hydroksyklorokin (Plaquenil) opp til 0,6mg/kg/dag, Metotreksat 10-15mg/uke, Azathioprin (Imurel), TNF-hemmere: Infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima) sannsynligvis mer effektiv enn etanercept (case reports) på lunge og øye-affeksjon. Adalimumab er også et alternativ. Ved Sarkoidose i hjertet og alvorlige rytmeforstyrrelser kan pacemaker og/eller implanter defibrillator (ICD) være nødvendig. Alvorlig, langt kommet lunge-sarkoididose kan vurderes for lungetransplantasjon (referanse: Bokhara SRA, 2022).

Oppfølging

Når Sarkoidose skal følges opp innen spesialisthelsetjenesten, er det oftest hensiktsmessig at det skjer innen den spesialiteten som kjenner hovedmanifestasjonene best, for eksempel

  • Lungelege for lungene
  • Øyelege for  øyne
  • Revmatolog for muskel- og skjelett
  • Hudlege for huden
  • Hjertelege for hjertet
  • Nevrolog for nervesystemet

Prognose

Sykdommen går over hos mer enn 50% etter omtrent tre års forløp fra diagnosetidspunktet. Etter ti år er to av tre uten tegn på aktiv sarkoidose. Ved fravær av aktiv sykdom i over ett år, er det uvanlig med tilbakefall. Dessverre etterlater sarkoidose varige skader oftest i lunger hos en av tre. Mindre enn 5% dør av sarkoidose (referanse: Lannuzzi MC, 2007; Bokhara SRA, 2022)

Henvisningen

Medisinsk Utredning

Litteratur


Denne siden har hatt 19 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden