Sjekkpunkthemmere i kreftbehandling og revmatisk sykdom (irAE) Vennligst vurder denne siden (nederst på siden)

Print Friendly, PDF & Email
Share Button

Immunrelaterte revmatiske bivirkninger

Blå fingre under behandling med sjekkpunkhemmer mot malignt melanom; Gamichler C, BMC Cancer (2017) CC-BY 4.0

Definisjon

Sjekkpunkthemmere (immunologic check-point inhibitors, ICI, kontrollpunkthemmere) brukes i behandling av kreft i økende grad. Nye medikamenter innen denne gruppen kommer til, indikasjonene utvides og flere kreftformer behandles. Bruken av sjekkpunkthemmere vil bli mer rutine i årene fremover.

Sjekkpunkthemmere virker via immunsystemet. Mulige bivirkninger er ofte “autoimmune/autoimmune sykdommer”  og oppstår hos opp til 70%. Alvorlige bivirkningen er relativt sjeldne (under 10%). Vanligst er symptomer fra hud, som utvikling eller forverring av psoriasis, mage-tam-symptomer og hormonell sykdom som stofskiftesykdom.Men også revmatiske symptomer som ledd- og muskelsmerter, leddbetennelser (artritt), muskelbetennelser (myositt og polimyalgia revmatika-ligende,) og andre forekommer (vennligst se nedenfor). Det vl være Revmatologens oppgave er å kartlegge revmatiske symptomer og bidra til behandlingen i samarbeid mellom kreftlege (onkolog).

Det foreligger ennå (per 2018) få forskningsstudier, slik at forekomsten og konsekvensen av revmatiske bivirkninger av sjekkpunkthemmere ikke er godt kartlagt. Erfaring med behandling av bivirkninger forårsaket av sjekkpunkthemmere er fortsatt i startfasen.

Virkningsmekanisme

Sjekkpunkthemmeren nivolumab virker ved å hemme binding mellom T-celle og tumorcelle; Guo L, J cancer 2017, CC BY-NC 4.0

Immunsystemet vårt skal skille normale celler fra kreftceller som skal oppfattes som «fremmede» og uskadeliggjøres før de utvikler sykdom. «Sjekkpunkt» -molekyler hindrer immunsystemet i å angripe kroppens egne celler. Kreftceller bruker imidlertid sjekkpunktene til å beskytte seg mot angrep fra immunsystemet, slik at kreften utvikler seg. Medikamenter i form av sjekkpunkthemmere gjør kreftcellene tilgjengelige for vårt eget immunsystem slik at kreftceller ødelegges (via T-celle aktivering). En ulempe er at immunsystemet ved en feil da blir mer mottakelig for å angripe også eget, frisk vev og dermed utøse autoimmune fenomener og autoimmun sykdom.

Noen sjekkpunkthemmere

CTLA-4 hemmer (CTLA-4 = Cytogenic T-lymphocyte-associated protein 4)

  • Ipilimumab (Yervoy)

PD-1 hemmere (PD-1 = Programmed cell death protein 1)

  • Pembrolizumab (Keytruda)
  • Nivolumab (Opdivo)

PD-L1 hemmere (Ligand-hemmere)

  • Atezolizumab (Tecentriq)
  • Avelumab (Bavenico)
  • Durvalumab (Imfinzi)

Kreft som (i noen tilfeller) kan behandles med sjekkpunkthemmere

Revmatologiske, autoimmune bivirkninger av sjekkpunkthemmere

Når sjekkpunkthemmere åpner immunsystemet for å angripe kreftceller, oppstår risiko for at immunsystemet ved en feil også skader friske celler i ulike deler av kroppen. Dermed kan revmatiske smerter og betennelser oppstå (immune-related adverse events, IRAE). Disse reaksjonene fører til sykdomsbilder som minner om systemiske bindevevssykdommer, vaskulitter eller andre autoimmune sykdommer, men er oftest likevel ikke helt typiske.

Forekomsten er 5-10%. De fleste (80%) får symptomene i løpet av 2-3 måneder etter kreftbehandlingen starter

Andre autoimmune bivirkninger

Forekomst av revmatiske bivrikninger av sjekkpunkthemmere

Data til nå tyder på at 5-10% får revmatiske symptomer og/eller sykdom relatert til denne kreftbehandlingen. Ledd- og muskelsmerter er vanligst. Artritt (leddbetennelser) oppstår hos 3-4%.

Oppbluss av kjent revmatisk sykdom

Dersom det foreligger en autoimmun revmatisk sykdom slik som revmatoid artritt, psoriasisartritt, systemiske bindevvesykdom eller vaskulitt, kan sykdommen blusse opp under kreftbehandling med sjekkpunkthemmere. En antar omtrent en av tre opplever dette.

Undersøkelser

  • Revmatologisk sykehistorie og kliniske undersøkelse av ledd, rygg, blodårer, muskler og muskelstyrke
  • Hud, slimhinner, thyroidea, spyttkjertler, arteria temporalis, nervesystem
  • Måling av tåre- og spyttproduksjon (Schirmers test, sialometri) ved tørrhetsplager
  • Blodprøver
    • SR (senkningsreaksjon)
    • CRP (c-reaktivt protein)
    • Celletellinger (Hemoglobin, leukocytter, trombocytter)
    • Lever- og nyrefunksjonsprøver (ALAT, ASAT, g-Gt, LD, Kreatinin, GFR)
    • CK (kreatin kinase)
    • Troponin-T ved mistanke om myokarditt
    • Fritt T4, TSH
    • Prolaktin og andre hormoner ved mistanke om hypofysesvikt
    • ACPA (anti-CCP)
    • RF (revmafaktor)
    • ANA (antinukleære antistoff), eventuelt med ENA og undergrupper (SSA/Ro, DNA, med flere). Myositt-spesifikke antistoff ved myositt-mistanke
    • ANCA (anti-cytoplasmatisk antistoff). PR3 og MPO
    • Antistoff mot paraneoplastiske sykdommer kan vurderes
    • HLA-B27 hvis inflammatorisk ryggsmerte
  • Urinprøve (erytrocytter, proteiner, eventuelt protein/kreatinin ratio og mikroskopi)
  • Avføringsprøve (FeCaltest) på calprotektin ved mistanke om tykktarmbetennelse (kolitt)
  • EKG og ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) ved mistanke om myokarditt
  • MR av (lår)muskler og EMG vurderes hvis mistanke om myositt
  • OBS! Undersøk alltid at symptomene ikke skylles kreftsvulst /metastase!

Behandling av revmatiske bivirkninger av sjekkpunkthemmere

Generelt er første prioritet at kreftsykdommen får optimal behandling.

  • Vanligvis er det ikke nødvendig å avslutte kreftbehandlingen med sjekkpunkthemmere
  • Ikke alle trenger medikamenter
    • Tilpasset fysioterapi kan være nyttig, eventuelt i kombinasjon med medikamenter
  • Noen anti-revmatiske legemidler kan være ugunstige
    • De kan hemme helbredelsen
    • De tåles ikke alltid sammen med kreftmedisinen eller
    • De kan ikke brukes på grunn av tidligere behandling, annen sykdom eller organskade
  • Revmatiske sykdommer som foreligger før kreftbehandlingen starter kan forverres. Oftest kan likevel kreftbehandlingen fortsette (se medikamenter / tiltak nedenfor)
  • Samarbeid mellom kreftlege (onkolog) og revmatolog er viktig

Noen medikamenter som bør vurderes

  • Paracetamol og / eller NSAID (ikke-steroide antirevmatiske legemidler) som ibuprofen, naproxen diclofenac og andre mot ledd- og muskelsmerter
  • Andre typer smertestillende medikamenter
  • Henvisning til revmatolog
    • Revmatologen vil helst undersøke før Prednisolon-behandling startericp
  • Kortison i ledd ved behov (artritt)
  • Prednisolon i dose 10-20mg/dag er ofte effektiv mot ledd- og muskelbetennelser. Høyere dose ved vaskulitt. Vanligvis tilsiktes 4-6 uker behandling i utgangspunktet. Høy dose Prednisolon (0,5-1mg/kg/dag) dersom alvorlige symptomer
  • Dersom ikke tilstrekkelig med Prednisolon (lav dose og begrenset behandlingsvarighet)

Litteratur

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden