Sjekkpunkthemmere og revmatiske bivirkninger (irAE) Vennligst vurder denne siden (nederst på siden)

Share Button

Blå fingre under behandling med sjekkpunkthemmere mot malignt melanom; Gamichler C, BMC Cancer (2017). CC-BY 4.0

Definisjon

Sjekkpunkthemmere (immunologic check-point inhibitors, ICI, kontrollpunkthemmere) brukes i behandling av kreft i økende grad. Nye medikamenter innen denne gruppen kommer til, indikasjonene utvides og flere kreftformer behandles. Bruken av sjekkpunkthemmere vil bli mer rutine i årene fremover. Revmatiske plager kan oppstå noen uker etter behandlingsstart.

Sjekkpunkthemmere virker via immunsystemet. Bivirkninger som tyder på reaksjon fra immunsystemet er vanlig, men sjelden alvorlig. Ofte forekommer symptomer fra hud, som utvikling eller forverring av psoriasis, mage-tam-symptomer og hormonell sykdom som stofskiftesykdom. Men også revmatiske symptomer som ledd- og muskelsmerter, sjeldnere leddbetennelser (artritt), muskelbetennelser (myositt og polymyalgia revmatika-ligende), og andre forekommer. Det vil være Revmatologens oppgave er å kartlegge revmatiske symptomer og bidra til behandlingen i samarbeid mellom kreftlege (onkolog).

Det foreligger (per 2019) få forskningsstudier, slik at forekomsten og konsekvensen av revmatiske bivirkninger av sjekkpunkthemmere ikke er godt kartlagt. Erfaring med behandling av bivirkninger forårsaket av sjekkpunkthemmere er fortsatt i startfasen.

Virkningsmekanisme

Sjekkpunkthemmeren nivolumab virker ved å hemme binding mellom T-celle og tumorcelle; Guo L, J cancer 2017, CC BY-NC 4.0

Immunsystemet vårt skal skille normale celler fra kreftceller som skal oppfattes som «fremmede» og uskadeliggjøres før de utvikler sykdom. «Sjekkpunkt» -molekyler hindrer immunsystemet i å angripe kroppens egne celler. Kreftceller bruker imidlertid sjekkpunktene til å beskytte seg mot angrep fra immunsystemet, slik at kreften utvikler seg. Medikamenter i form av sjekkpunkthemmere gjør kreftcellene tilgjengelige for vårt eget immunsystem slik at kreftceller ødelegges (via T-celle aktivering). En ulempe er at immunsystemet ved en feil da blir mer mottakelig for å angripe også eget, frisk vev og dermed utøse autoimmune fenomener og autoimmun sykdom.

Noen sjekkpunkthemmere

CTLA-4 hemmer (CTLA-4 = Cytogenic T-lymphocyte-associated protein 4)

  • Ipilimumab (Yervoy)

PD-1 hemmere (PD-1 = Programmed cell death protein 1)

  • Pembrolizumab (Keytruda)
  • Nivolumab (Opdivo)

PD-L1 hemmere (Ligand-hemmere)

  • Atezolizumab (Tecentriq)
  • Avelumab (Bavenico)
  • Durvalumab (Imfinzi)

Kreft som (i noen tilfeller) kan behandles med sjekkpunkthemmere

Revmatologiske, autoimmune bivirkninger av sjekkpunkthemmere

Når sjekkpunkthemmere åpner immunsystemet for å angripe kreftceller, oppstår risiko for at immunsystemet ved en feil også skader friske celler i ulike deler av kroppen. Dermed kan revmatiske smerter og betennelser oppstå (immune-related adverse events, IrAE). Disse reaksjonene fører i enkelte tilfeller til sykdomsbilder som minner om systemiske bindevevssykdommer, vaskulitter eller andre autoimmune sykdommer, men er oftest likevel ikke helt typiske.

Forekomsten er 5-10% og høyere (30%?) når kombinasjonsbehandling mot kreft gis (anti CTLA4 + anti Pd1). De fleste (80%) får symptomene i løpet av 1-3 måneder etter kreftbehandlingen starter

Andre autoimmune bivirkninger

Forekomst av revmatiske bivirkninger av sjekkpunkthemmere

Data til nå tyder på at 5-10% får revmatiske symptomer og / eller sykdom relatert til denne kreftbehandlingen. Ledd- og muskelsmerter er vanligst. Artritt (leddbetennelser) oppstår hos 3-4%.

Residiv av kjent revmatisk sykdom

Dersom det foreligger en autoimmun revmatisk sykdom slik som revmatoid artritt, psoriasisartritt, systemiske bindevvesykdom eller vaskulitt, kan sykdommen blusse opp under kreftbehandling med sjekkpunkthemmere. En antar omtrent en av tre opplever dette.

Undersøkelser

  • Revmatologisk sykehistorie og kliniske undersøkelse av ledd, rygg, blodårer, muskler og muskelstyrke
  • Hud, slimhinner, tyroidea, spyttkjertler, arteria temporalis, nervesystem
  • Måling av tåre- og spyttproduksjon (Schirmers test, sialometri) ved tørrhetsplager
  • Blodprøver
    • SR (senkningsreaksjon)
    • CRP (c-reaktivt protein)
    • Celletellinger (Hemoglobin, leukocytter, trombocytter)
    • Lever- og nyrefunksjonsprøver (ALAT, ASAT, g-Gt, LD, Kreatinin, GFR)
    • CK (kreatin kinase)
    • Troponin-T ved mistanke om myokarditt
    • Fritt T4, TSH
    • Prolaktin og andre hormoner ved mistanke om hypofysesvikt
    • ACPA (anti-CCP)
    • RF (revma-faktor)
    • ANA (antinukleære antistoff), eventuelt med ENA og undergrupper (SSA/Ro, DNA, med flere). Myositt-spesifikke antistoff ved myositt-mistanke
    • ANCA (anti-cytoplasmatisk antistoff). PR3 og MPO
    • Antistoff mot paraneoplastiske sykdommer kan vurderes
    • HLA-B27 hvis inflammatorisk ryggsmerte
  • Urinprøve (erytrocytter, proteiner, eventuelt protein/kreatinin ratio og mikroskopi)
  • Avføringsprøve (FeCal-test) på calprotektin ved mistanke om tykktarmbetennelse (kolitt)
  • EKG og ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) ved mistanke om myokarditt
  • MR av (lår)muskler og EMG vurderes hvis mistanke om myositt
  • OBS! Undersøk alltid at symptomene ikke skylles kreftsvulst /metastase!

Behandling av revmatiske bivirkninger av sjekkpunkthemmere

Første prioritet at kreftsykdommen får optimal behandling

  • Bivirkningene er ikke tegn på at kreftbehandlingen ikke virker (muligens har personer med autoimmune bivirkninger best behandlingseffekt)
  • Vanligvis er det ikke nødvendig å avslutte kreftbehandlingen med sjekkpunkthemmere
  • Ikke alle trenger medikamenter
    • Tilpasset fysioterapi kan være nyttig, eventuelt i kombinasjon med medikamenter
  • Noen anti-revmatiske legemidler kan være ugunstige
    • De kan hemme helbredelsen
    • De tåles ikke alltid sammen med kreftmedisinen eller
    • De kan ikke brukes på grunn av tidligere behandling, annen sykdom eller organskade
  • Revmatiske sykdommer som foreligger før kreftbehandlingen starter kan forverres. Oftest kan likevel kreftbehandlingen fortsette (se medikamenter / tiltak nedenfor)
  • Samarbeid mellom kreftlege (onkolog) og revmatolog er viktig

Noen medikamenter som bør vurderes

Prognose

  • De fleste med revmatiske bivirkninger har god prognose
    • Kortvarig anti-revmatisk behandling er vanligvis tilstrekkelig (vennligst se ovenfor)
    • Forløpet av kreftsykdommen påvirkes vanligvis ikke negativt
    • 93% blir kvitt de revmatiske bivirkningene over tid*

Litteratur

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden