Sjekkpunkthemmere og revmatiske bivirkninger (irAE) 4.75/5 (4)

Share Button
Blå fingre under behandling med sjekkpunkthemmere mot malignt melanom; Gamichler C, BMC Cancer (2017). CC-BY 4.0

Definisjon

Sjekkpunkthemmere (immunologic check-point inhibitors, ICI, kontrollpunkthemmere) brukes i behandling av kreft i økende grad. Nye medikamenter innen denne gruppen kommer til, indikasjonene utvides og flere kreftformer behandles. Pr 2019 ble over 40% av kreft-tilfellene vurdert for slik behandling (referanse: Haslam A, 2019). En ulempe er at revmatiske symptomer som bivirkninger kan oppstå noen uker etter behandlingsstart. Vanligvis kan likevel kreftbehandlingen fortsette, til tross for revmatiske bivirkninger. En bør være klar over at kortison-preparater som prednisolon hemmer eller opphever virkningen av sjekkpunkthemmere.

Sjekkpunkthemmere virker via immunsystemet. Bivirkninger som tyder på reaksjon fra immunsystemet er vanlig, men sjelden alvorlig. Ofte forekommer symptomer fra hud, som utvikling eller forverring av psoriasis, mage-tam-symptomer og hormonell sykdom som stoffskiftesykdom. Men også revmatiske symptomer som ledd- og muskelsmerter, sjeldnere leddbetennelser (artritt), muskelbetennelser (myositt og polymyalgia revmatika-lignende), og andre forekommer. Det vil være Revmatologens oppgave er å kartlegge revmatiske symptomer og bidra til behandlingen i samarbeid mellom kreftlege (onkolog).

Virkningsmekanisme

Sjekkpunkthemmeren nivolumab virker ved å hemme binding mellom T-celle og tumorcelle; Guo L, J cancer 2017, CC BY-NC 4.0

Immunsystemet vårt skal skille normale celler fra kreftceller som skal oppfattes som «fremmede» og uskadeliggjøres før de utvikler sykdom. Kroppens «sjekkpunkt-molekyler» er vanligvis viktig i denne prosessen. Ubehandlet bruker imidlertid kreftceller sjekkpunktene til å beskytte seg mot angrep fra immunsystemet, slik at kreften utvikler seg. Medikamenter i form av sjekkpunkthemmere gjør kreftcellene tilgjengelige for vårt eget immunsystem slik at det kan ødelegge dem (via T-celle aktivering). En ulempe er at immunsystemet da blir mer mottakelig for ved en feil å angripe også eget, frisk vev og dermed utøse autoimmune fenomener og autoimmun sykdom.

Noen sjekkpunkthemmere

CTLA-4 hemmer (CTLA-4 = Cytogenic T-lymphocyte-associated protein 4): Ipilimumab (Yervoy)

PD-1 hemmere (PD-1 = Programmed cell death protein 1): Pembrolizumab (Keytruda), Nivolumab (Opdivo).

PD-L1 hemmere (Ligand-hemmere): Atezolizumab (Tecentriq), Avelumab (Bavenico), Durvalumab (Imfinzi)

Kreft som (i noen tilfeller) kan behandles med sjekkpunkthemmere (ikke komplett liste)

Revmatiske symptomer av sjekkpunkthemmere

Omtrent 10-20% får immun-relaterte bivirkninger og 5-10% får revmatiske symptomer og / eller sykdom relatert til denne kreftbehandlingen. Ledd- og muskelsmerter er vanligst. Artritt (leddbetennelser) oppstår hos 3-7% (Calabrese L, 2020). Forekomsten noe høyere ved kombinasjonsbehandling mot kreft gis (anti CTLA4 + anti Pd1). De fleste symptomene (80%) går spontant tilbake i løpet av 1-3 måneder etter kreftbehandlingen starter. Færre enn 10% trenger behandling ut over kortikosteroider (prednisolon) i en begrenset periode. Det er omdiskutert om effekten av sjekkpunkthemmere avtar under kortikosteroid-behandling (Paderi A, 2021), slik at indikasjonen må vurderes nøye i hvert tilfelle. OBS! Undersøk alltid at symptomene ikke skylles kreftsvulst /metastase.

Revmatologiske, autoimmune bivirkninger av sjekkpunkthemmere

Bivirkninger fører i enkelte tilfeller til sykdomsbilder som minner om systemiske bindevevssykdommer, vaskulitter eller andre autoimmune sykdommer, men er oftest likevel ikke helt typiske (Referanse: *Le Burel EJC 82(2017) 34-44; Abdel-Wahab ;. 2016)

Andre autoimmune bivirkninger

Tilbakefall av kjent revmatisk sykdom

Dersom det foreligger en autoimmun revmatisk sykdom slik som leddgikt (revmatoid artritt), psoriasisartritt, systemiske bindevevssykdom eller vaskulitt, kan sykdommen blusse opp under kreftbehandling med sjekkpunkthemmere. En antar omtrent en av tre opplever dette.

Undersøkelser

Sykehistorie dekker aktuelle symptomer og forutgående kreftbehandling. Revmatologisk sykehistorie og kliniske undersøkelse av ledd, rygg, blodårer, muskler og muskelstyrke.

Klinisk undersøkes ledd, muskler, hud, slimhinner, thyreoidea, spyttkjertler, arteria temporalis og nervesystem. Ved tørrhet i slimhinner er måling av tåre- og spyttproduksjon (Schirmers test, sialometri) ved tørrhetsplager

Blodprøver som kan være aktuelle: SR (senkningsreaksjon), CRP (c-reaktivt protein), celletellinger (Hemoglobin, leukocytter, trombocytter), lever- og nyrefunksjonsprøver (ALAT, ASAT, g-Gt, LD, Kreatinin, GFR), CK (kreatin kinase), troponin-T ved mistanke om hjertemuskelbetennelse (myokarditt), fritt T4, TSH, prolaktin og andre hormoner ved mistanke om hypofysesvikt, ACPA (anti-CCP), RF (revma-faktor), ANA (antinukleære antistoff), eventuelt med ENA og undergrupper (SSA/Ro, DNA, med flere). Myositt-spesifikke antistoff ved myositt-mistanke, ANCA (anti-cytoplasmatisk antistoff). PR3 og MPO, antistoff mot paraneoplastiske sykdommer kan vurderesHLA-B27 hvis inflammatorisk ryggsmerte.

Urinprøve (erytrocytter, proteiner, eventuelt protein/kreatinin ratio og mikroskopi)

Avføringsprøve (FeCal-test) på calprotektin ved mistanke om tykktarmbetennelse (kolitt)

ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) ved mistanke om myokarditt

MR av (lår)muskler og EMG vurderes hvis mistanke om myositt

EKG

Behandling av revmatiske bivirkninger av sjekkpunkthemmere

Første prioritet at kreftsykdommen får optimal behandling

  • Bivirkningene er ikke tegn på at kreftbehandlingen ikke virker (muligens har personer med autoimmune bivirkninger best behandlingseffekt)
  • Vanligvis er det ikke nødvendig å avslutte kreftbehandlingen med sjekkpunkthemmere
  • Ikke alle trenger medikamenter
    • Tilpasset fysioterapi kan være nyttig, eventuelt i kombinasjon med medikamenter
  • Noen anti-revmatiske legemidler kan være ugunstige
    • De kan hemme helbredelsen
    • De tåles ikke alltid sammen med kreftmedisinen eller
    • De kan ikke brukes på grunn av tidligere behandling, annen sykdom eller organskade
  • Revmatiske sykdommer som foreligger før kreftbehandlingen starter kan forverres. Oftest kan likevel kreftbehandlingen fortsette (se medikamenter / tiltak nedenfor)
  • Samarbeid mellom kreftlege (onkolog) og revmatolog er viktig

Noen medikamenter som bør vurderes

Prognose

De fleste revmatiske bivirkninger er forbigående eller lar seg behandle, slik at kreftbehandlingen kan fortsette. Forløpet av kreftsykdommen påvirkes dermed ikke negativt. Over 90% blir kvitt de revmatiske bivirkningene over tid*.

Litteratur


Denne siden har hatt 3 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden