🟢Hva er IPAF?
Interstitiell pneumoni med autoimmune kjennetegn (IPAF, Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features) er en form for interstitiell lungesykdom (ILD) der det finnes tegn til at immunsystemet kan være involvert, uten at personen oppfyller kriteriene for en bestemt revmatisk bindevevssykdom som for eksempel systemisk sklerose, Sjøgrens sykdom, myositt eller revmatoid artritt (Fisher A, 2015).
Hos noen er IPAF et tidlig stadium av en bindevevssykdom som utvikler seg over tid. Hos andre forblir sykdommen begrenset til lungene uten at en klar revmatisk diagnose noen gang kan stilles (Sambataro G, 2022).
Hva betyr interstitiell lungesykdom?
Ved interstitiell lungesykdom (ILD) blir vevet mellom lungenes luftblærer betent eller arrdannet (fibrose). Dette gjør lungene stivere og reduserer evnen til å ta opp oksygen.
Ved IPAF skyldes denne betennelsen trolig en feilregulering av immunsystemet, men sykdomsbildet passer ikke helt med noen kjent autoimmun sykdom.
Hvor vanlig er IPAF?
IPAF er langt sjeldnere enn de fleste andre lungesykdommer. Tilstanden utgjør omtrent 7–30 % av pasienter som først får diagnosen interstitiell lungesykdom uten kjent årsak. Forekomsten varierer mellom studier fordi ulike pasientgrupper er undersøkt (Fisher A, 2015; Sambataro G, 2022).
De fleste får diagnosen mellom 50 og 70 års alder, og både kvinner og menn rammes.
Symptomer
Symptomene utvikler seg som regel gradvis over måneder eller år.
Fra lungene:
- Tung pust ved aktivitet
- Tørrhoste
- Redusert fysisk yteevne
- Tretthet
- Ved undersøkelse kan legen høre fine knatrelyder («velcro crackles») nederst over lungene.
Tegn på autoimmune sykdommer:
Mange har samtidig symptomer som kan tyde på en revmatisk sykdom:
- Raynauds fenomen (hvite og kalde fingre og tær)
- Leddsmerter eller leddbetennelse (artritt)–
- Muskelsmerter eller muskelsvakhet (muskelbetennelse/myositt)
- Mekanikerhender med ru og sprukken hud på fingertuppene (antisyntetasesyndromet)
- Hovne fingre («puffy fingers»)
- Utslett, , særlig ved dermatomyositt
- Tørre øyne eller tørr munn (Sjøgrens)
- Feber eller generell sykdomsfølelse
Årsaker
Den eksakte årsaken er ukjent.
Man antar at flere faktorer virker sammen:
- Genetisk disposisjon
- Forstyrrelser i immunsystemet
- Miljøpåvirkninger
- Tidligere virusinfeksjoner
- Røyking hos enkelte.
IPAF regnes ikke som en arvelig sykdom, men genetiske forhold kan øke risikoen.
🔵Hvordan stilles diagnosen?
Det finnes ingen enkelt blodprøve eller røntgenundersøkelse som kan bekrefte IPAF. Diagnosen bygger på en samlet vurdering utført av lungelege og ofte revmatolog.
Undersøkelsene omfatter vanligvis:
Sykehistorie: Legen spør om lungesykdom i familien tung pust, hoste, revmatiske symptomer, tidligere sykdommer, medikamentbruk, yrkeseksponering og røyking.
Klinisk undersøkelse: Raynauds fenomen, hovne fingre, mekanikerhender (antisyntetase syndrom), Gottrons papler (dermatomyositt), leddbetennelse, teleangiektasier, hudforandringer ved (systemisk sklerose og muskelsvakhet (myositt).
Blodprøver:
Det tas ofte prøver som kan påvise autoimmune sykdommer. Vanlige prøver er ANA, ENA, SSA/Ro og SSB/La, anti-RNP, anti-Sm, anti-Scl-70, anti-PM/Scl, myosittspesifikke antistoffer (blant annet Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, MDA5), revmatoid faktor, anti-CCP, ANCA ved mistanke om vaskulitt, CK, SR og CRP, lever- og nyreprøver, urinundersøkelse (Jee AS, 2017).
Bildediagnostikk: Den viktigste undersøkelsen er HRCT (High Resolution CT). Vanlige mønstre er NSIP (non-spesifikk interstitiell pneumoni), organiserende pneumoni (OP), kombinasjon av NSIP og OP, lymfocytisk interstitiell pneumoni (LIP) og UIP-mønster kan også forekomme, særlig hos eldre pasienter (Sambataro G, 2022).
Lungefunksjonstester: Vanlige undersøkelser er spirometri, diffusjonskapasitet (DLCO), total lungekapasitet, seks minutters gangtest. Disse brukes både ved diagnosen og senere oppfølging.
Hvordan stilles diagnosen IPAF?
IPAF er ikke en egen revmatisk sykdom, men en betegnelse som brukes når pasienten har
- interstitiell lungesykdom
- autoimmune trekk
- men ikke oppfyller kriteriene for en definert bindevevssykdom
Internasjonale klassifikasjonskriterier ble publisert av European Respiratory Society (ERS) og American Thoracic Society (ATS) i 2015 (Fisher A, 2015).
Kriteriene brukes først og fremst i forskning, men kan også være til hjelp i klinisk praksis.
For å oppfylle IPAF-kriteriene må pasienten ha:
- Interstitiell lungesykdom dokumentert ved HRCT eller lungebiopsi
- Andre årsaker til lungesykdom må være utelukket (f. eks. systemiske bindevevssykdommer (systemisk sklerose, myositt, antisyntetase syndrom, Sjøgrens sykdom, revmatoid artritt)
- Minst ett funn fra minst to av tre domener:
- 1. kliniske tegn (for eksempel Raynauds fenomen, artritt, eksem/dermatitt og sykdomstegn ved kapillaroskopi)
- 2. serologiske funn (autoantistoffer) (oftest ANA, SSA/Ro52)
- 3. morfologiske funn (HRCT, biopsi eller pleura/perikard-forandringer).
Tilstander som kan ligne IPAF (differensialdiagnoser)
Før diagnosen stilles må flere andre sykdommer utelukkes. De viktigste er
- Idiopatisk pulmonal fibrose (IPF)
- Systemisk sklerose-assosiert ILD
- Myositt-assosiert ILD
- Antisyntetasesyndrom
- Sjøgrens sykdom med ILD
- Revmatoid artritt med ILD
- Idiopatisk NSIP
- Kryptogen organiserende pneumoni (COP)
- Kronisk hypersensitivitetspneumonitt
- Medikamentutløst ILD
- Infeksjoner
💊 Behandling
Behandlingen avhenger av hvor utbredt lungesykdommen er, om sykdommen utvikler seg og hvilken type betennelse eller fibrose som dominerer. De fleste behandles av lungelege i samarbeid med revmatolog.
Kortikosteroider
Prednisolon brukes ofte når betennelsen er aktiv. Ved alvorlig sykdom kan metylprednisolon (Solu-Medrol) gis intravenøst.
Immundempende behandling
Hos mange kombineres prednisolon med et immundempende legemiddel. Vanlige alternativer er
- Mykofenolatmofetil (førstevalg hos mange)
- Azatioprin
- Rituksimab
- Cyklofosfamid ved alvorlig sykdom
- Takrolimus eller ciklosporin ved enkelte former for myositt-assosiert sykdom.
Det finnes ikke store randomiserte studier spesielt ved IPAF, og behandlingen bygger derfor i stor grad på erfaring fra bindevevssykdommer med ILD.
Antifibrotisk behandling
Hos pasienter som utvikler progressiv lungefibrose (PPF) til tross for immundempende behandling, kan antifibrotisk behandling være aktuelt.
Det mest brukte legemidlet er nintedanib (Ofev®)
Pirfenidon (Esbriet®) brukes sjeldnere ved IPAF, men undersøkes fortsatt i kliniske studier (Flaherty KR, 2022).
Lungetransplantasjon
Ved langtkommen sykdom kan lungetransplantasjon være aktuelt hos et lite antall pasienter (Atienza-Matheo B, 2020).
Oppfølging
Regelmessig kontroll er viktig. Oppfølgingen omfatter ofte lungefunksjon hver 3.–6. måned, HRCT ved behov, seks minutters gangtest, vurdering av oksygenbehov, kontroll av bivirkninger av medikamenter og vurdering av om det utvikles en definert revmatisk sykdom.
Omtrent 10–20 % av pasientene utvikler etter hvert en klassifiserbar bindevevssykdom (Sambataro G, 2022).
Prognose
Forløpet varierer betydelig. Noen har stabil sykdom gjennom mange år, mens andre utvikler gradvis økende lungefibrose.
Prognosen påvirkes blant annet av HRCT-mønster, grad av fibrose, lungefunksjon ved diagnosen, om sykdommen utvikler seg over tid og respons på behandling.
Pasienter med et rent inflammatorisk NSIP-mønster har ofte bedre prognose enn pasienter med uttalt fibrose eller UIP-lignende forandringer.
⚠️Praktiske råd
Ved IPAF anbefales vanligvis å
- Slutte å røyke
- Være fysisk aktiv innenfor egne grenser
- Ta anbefalte vaksiner mot influensa, covid-19 og pneumokokker
- Kontakte lege ved økende tung pust eller hoste
- Møte til regelmessige kontroller
- Informere lege om nye symptomer som Raynauds fenomen, leddhevelse eller muskelsvakhet.
Litteratur
- Sambataro G, 2022
- Shehata M, 2021
- Fisher A, 2015
- Collins B, 2016
- S-M Koo, 2017
- Fischer A, 2013
- Grans Kompendium i Revmatologi (for leger i spesialisering)