Polymyositt (ICD-10: M33.2). Dermatomyositt (M33.1)

Definisjon

Myositt-sykdommene (det finnes flere typer) blir kjennetegnet av revmatisk betennelse i musklene og deles inn i dermatomyositt (huden er også angrepet) eller bare muskelbetennelse (polymyositt). Ofte kan mønsteret i vevsprøven (biopsi) fra muskel skille mellom polymyositt og dermatomyositt. Dette underbygger at disse tilstandene er forskjellige også i utgangepunktet. Begge tilstandene kjennetegnes ved kronisk betennelse i muskulatur og behandlingen er ganske lik. I tillegg finnes spesielle former for myositt. Disse omfatter ”Inklusjonslegeme myositt”, ”antisyntetase syndrom” og immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM) som omtales på egne sider. Enkelte myositt-typer passer ikke inn i disse inndelingene og betegnes da “uspesifikk myositt” (Ref: Basharat P, 2015). Oftest er enzymet CK (kreatinkinase) og/eller Troponin T (cTnT) økt i blodprøve.

Myositt må skilles fra de ikke-betennelse betingede muskelsykdommer, såkalte ”myopatier” som ofte er arvelige tilstander (muskeldystrofi) uten særlig revmatisk betennelse. Myositt må heller ikke forveksles med polymyalgia revmatika eller ikke-inflammatoriske muskelsmertesyndromer og skilles også fra ”rhabdomyolyse” som er en akutt muskelsykdom og har annen årsak (se differensialdiagnoser).

Sykdomsårsaker

• Årsaken til myositt er i de fleste tilfeller ukjent
• Enkelte medikamenter (blant annet kolesterolsenkende statiner)
• Rusmidler (heroin) kan være utløsende
• Dermatomyositt hos voksne er assosiert med bakenforliggende kreftsykdom i noen av tilfellene
• Når sykdommen først er startet, vet vi at kroppens eget immunsystem ved en feil angriper muskulatur, eventuelt også hud. Også indre organer, særlig lunger (antisyntetase syndromet) og hjertet kan skades. Ved kraftig muskelbetennelse kan også nyrene bli skadet
• Behandlingsprinsippet er å dempe det overaktive immunsystemet med antirevmatiske immunsuppresive medikamenter

Forekomst

Sykdommene er sjeldne med 1-8 tilfeller pr 100.000 innbyggere (prevalens). Antall nye som får sykdommen pr år er beregnet til 0,5-8 pr million, noe som tilsvarer ca 25 nye tilfeller i Norge årlig (insidens). Kvinner angripes dobbelt så hyppig som menn. De fleste blir syke i 50 års alder, men også barn (oftest dermatomyositt) og eldre personer kan angripes.

Symptomer

Myositt symptomer utvikles gradvis over uker og måneder. Mindre enn halvparten opplever smerte i musklene.

Muskler

• Gradvis svekket muskelstyrke i lår (reise seg fra huk sittende eller fra stolen), overarmer (løfte armene over hodet) og nakke (hodet føles tungt å holde). Enkelte får først lungesymptomer med påfallende tung pust ved fysisk anstrengelse (se også antisyntetase syndromet). Musklemerter kan også ha andre årsaker, vennligst les mer her.

Lunger

• Typiske lungeforandringer kan påvises (CT og lungefunksjonsmåling) hos over halvparten av tilfellene med myositt og dermatomyositt. Når også antistoffene  Jo-1, Pl-7, Pl-12 (sjeldnere Ha, Zo, EJ, KS og OJ -antistoff) påvises, kan såkalt antisyntetsase syndrom bli diagnostisert. Ved myositt viser blodprøvene forhøyede muskelenzymer (CK, LD og ASAT) ved aktiv sykdom. Dermatomyositt (hud og muskelbetennelse) kan forekomme uten særlig muskelbetennelse, men med betydelig hud og/eller lungesykdom. Ved dermatomyositt og anti MDA-5 antistoff  er det økt risiko for alvorlig lungesykdom. MDA-5 antistoff analyseres ved OUS, Immunologisk laboratorium.
  • Mer om lungesykdom her

Huden

• Huden angripes ved dermatomyositt. Den kan ha rød-lila fargeforandringer o
  

  Dermatomyositt Illustrasjon: By Elizabeth M et al https://commons.wikimedia.org

  ver fingrenes knoker, strekkesiden (ekstensor) av albuer og knær (Gottrons tegn/papler). Noen får også hudforandringer på hals og i nakke-områder (V-tegn og sjal- tegn). Sprukket og oppfliset hud på fingre omtales ofte som ”mekanikerhender”. Noen får rød-lilla mørke områder på og omkring øvre øyelokk (heliotropt utslett). Kalsium innlagring (kalsinose) under huden forekommer særlig blant barn med dermatomyositt

Svelgeproblem

• Redusert muskelfunksjon i spiserøret kan føre til at en lett svelger feil eller føler at større matbiter glir dårlig ned. Enkelte utvikle lungebetennelser fordi mat og drikke til dels kommer ned i lungene. Spiserøret undersøkes rutinemessig med røntgen og/eller gastroskopi.

Amyopatisk og hypomyopatisk myositt

• Definisjon: ingen symptomer, normal EMG og muskelbiopsi. Hypomyopatisk: Litt symptomer eller funn på EMG eller biopsi. Amyopatisk dermatomyositt: 4% hos revmatolog (referanse: Klein RQ, Am Acta Derm, 2007)
• Gottrons papler (91%)
• Heliotropt periorbitalt eksem (76%)
• V-formet eksem (38%)
• Sjal-formet eksem (24%)
• Periungealt erytem / teleangiektasier (21%)
• Kalsinose

MDA5 antistoff syndrom

• Raskt økende lungesykdom
• Hudforandringer
• Knuter i håndflater
• Artritt
• Vennligst les mer på egen side her

Diagnose

• Tegn på redusert muskelstyrke som ikke er forårsaket av smerte
• Lårmusklene (Quadriceps) blir ofte slankere i begge ben
• Blodprøver viser tydelig forhøyet CK (Kreatin kinase). Også hjerteenzymet “Troponin T” er ofte forhøyet siden det ikke er spesifikt for hjertemuskel (se også under “differensialdiagnoser“). “Tropnin I” derimot forventes normal dersom hjertemusklen ikke også er angrepet. Ved myositt og høy CK er leverenzymene ASAT og LD oftest også forhøyet
• Blodprøver viser oftest også typiske antistoff. Spesielle antistoff undergrupper forekommer i tillegg til ANA (anti-nucleær faktor). Disse kan indikere ulike subtyper myositt
• Andre medisinske undersøkelser inkluderer
  • EMG (elektromyografi)
  • MR (magnetresonanstomografi) av lårmuskler
  • CT (computertomografi) av lunger
  • Røntgenundersøkelse av spiserør (dynamisk med kontrastmiddel som svelges)
    

    Polymyositt.

  • Vevsprøve (biopsi) fra aktuell betent muskel skal bekrefte diagnosen
    • Ved myositt viser vevsprøve (biopsi fra muskel) typiske betennelsesforandringer (oftest vastus lateralis på lår, se illustrasjonen over)
    • I forkant av biopsi gjøres ofte MR-undersøkelse for å lokalisere beste sted
      

      Dermatomyositt med typisk inflammatorisk infiltrat rundt blodkar (og ikke i selve endomysiet/ muskelcellen)

      for biopsi

    • Polymyositt: Inflammasjonsceller infilterer mellom og rundt de enkelte muskelfibre/muskelceller (endomyseum)
    • Dermatomyositt: Vaskulitt i kapillærer og arterioler påvises omkring muskelfibre (perimyseal inflammasjon), senere perifacikulær atrofi
    • Inklusjonslegeme myositt (“rimmed vaculoles”, amyloidavleilringer)
    • Mer om forandringer i biopsi her (neuropathology-web)

Illustrasjoner: Vattemi G, Mirabella M, Guglielmi V, Lucchini M, Tomelleri G, Ghirardello A, Doria A -  Auto Immun Highlights(2014) 

Kreft og Dermatomyositt

• Dermatomyositt hos voksne kan i starten være assosiert til kreftsykdom. Det er derfor vanlig å undersøke for dette (CT thorax og abdomen, mammografi, avføringsprøver, eventuelt PET/CT med flere)
• Mer om kreft og revmatisk sykdom her

Andre typer myositt

Inklusjonslegeme myositt (IBM)

• Les om inklusjonslegeme myositt her

Statinindusert myopati

• Les om statinmyopati her

Immun-mediert Nekrotiserende Myositt (IMNM)

• Les om immunmediert nekrotiserende myositt her

Viral Myositt

• Viral myositt ses oftest hos barn og er sjelden (ref: Cardin PS, 2015). Utløsende virus kan være Influenza A and B, H1N1 virus, Coxsackievirus, Epstein-Barr virus, Herpes simplex virus, Parainfluensa, Adenovirus, Echovirus, Cytomegalovirus (CMV), Meslingvirus, Varicella-Zoster, Human immunodeficiency virus (HIV), Dengue feber.
  • Debut 1-14 dager etter virusinfeksjon
  • Sterke muskelsmerter
  • Ofte er få muskelgrupper angrepet
  • CK kan være svært høy (Rhabdymyolyse)
  • Muskelbiopsi ofte uspesifikk
  • Responderer på antiviral behandling

Granulomatøs myositt / Sarkoidose

• Sjekk CT av lunger, ACE (angiotensin converting enzym), vurder PET/CT (granulomer tar opp ¹⁸FDG)

Eosinofil myositt

• Vedlig sjelden tilstand. Ulike undergrupper som har forskjellige symptomer og funn. Typisk for alle er blod med høy grad av  eosinofili og/eller eosinofil infiltrasjon i muskelvev.
  • Fokal eosinofil myositt
  • Eosinofil polymyositt
  • Eosinofil perimyositt
    • Varierende hevelser og/eller angioødem
    • CK normal
    • God respons på steroidbehandling
  • (Referanse, eosinofil myositt: A.Selva-O’Callaghan et  Autoimmune Reviews 2014)
• Differensialdiagnoser eosinofil myositt:
  • Hypereosinofilt syndrom: IgE, eosinofile leukocytter > 1.5 × 10⁹/L, hudaffeksjon. Multiorganaffeksjon, Smerter og svakhet i proksimal muskulatur, Raynauds fenomen, vaskulitt i små blodårer, CK kan være økt.
  • Eosinofil fasciitt
  • Kapillær lekkasje syndrom (Cappilary leak syndrome)

Skleromyositt

• Overlapp syndrom mellom systemisk sklerose og myositt
• Skleromyositt er beskrevet her

Myositt ved andre bindevevssykdommer

• MCTD (mixed connective tissue disease)
  • Myositt er ofte en del av sykdomsbildet, mindre aggressiv enn polymyositt
• Sjøgrens syndrom
  • Lett forhøyet CK hos noen, vanligvis uten behandlingsmessig betydning
• Systemisk sklerose
  • Ubetydelig forhøyet CK eller en del av sykdomsbilde ved skleromyositt
• Revmatoid artritt
  • Lett forhøyet CK hos noen, vanligvis uten behandlingsmessig betydning

Kriterier for diagnose

• Klassifikasjons- og diagnostiske kriterier er beskrevet her
• Kalkulator for beregning etter klassifikasjonskriterier

Feilaktig diagnose (lignende tilstander, differensialdiagnoser)

• Differensialdiagnoser er beskrevet her

Svangerskap

Myositt debut under svangerskap medfører høy risiko for skade på fosteret. Noen kvinner med myositt har SSA antistoff som kan forårsake hjerteproblemer (hjerteblokk) hos fosteret. I rolig sykdomsfase har svangerskapet ved myositt en god prognose. Likevel, generelt oppfattes  graviditet ved myositt som ”risikosvangerskap”. En bør følges opp av fødeavdeling og revmatolog. I forkant av et svangerskap er det viktig at eventuell medikamentbruk gjennomgås av spesialist.  Spesielt må en undersøke om medikamentene kan fortsette i et svangerskap eller må skiftes. Ved OUS Rikshopspitalet er det etablert et samarbeid mellom Revmatologisk seksjon og Kvinneklinikken. Alle kontroller gjøres også i samarbeid med fastlegen.

• Les mer om svangerskap ved revmatiske sykdommer her

Behandling

Før behandlingen startes er det viktig at en er oppklart om sykdommen og hva behandlingsmålet er, samt bivirkninger som kan oppstå. Behandlingsmål er å stanse sykdommen helt, det vil si oppnå remisjon. Dessverre foreligger ikke behandling som helbreder sykdommen.

Polymyositt og dermatomyositt behandles ganske likt, men må tilpasses den enkeltes sykdom og situasjon. Prinsippet er å redusere den revmatiske betennelsen i muskel og eventuelt hud med immundempende medikamenter. Tilpasset fysisk trening er også være nyttig, men må instrueres (fysioterapeut) så det ikke blir overbelastning. Ved dermatomyositt skal en være spesielt forsiktig med soling (bruk solkrem med høy faktor). Det er ikke vist at et spesielt kosthold eller alternative medisiner har effekt.

Prednisolon tabletter (kortison)

• virker vanligvis raskt på betennelsen og kan øke muskelstyrken. Ganske store doser 0,5-1,0mg/kg/d (40-80mg/dag) er ofte nødvendig den første behandlingsuken
• Ved svært høy sykdomsaktivitet gis metylprednisolon (SoluMedrol) intravenøst i tre påfølgende dager
• Hvor raskt Prednisolon skal reduseres og varigheten av behandlingen er omdiskutert og nyere internasjonale publiserte anbefalinger mangler (pr 2017)
  • Klinisk skjønn tilsier en dosereduskjon til 10mg/d etter et par måneder
  • Denne dosen opprettholdes i 6 måneder før ytterligere reduksjon
  • Dosering skal baseres individuell vurdering av behandlingseffekt og bivirkninger
  • Behandlingseffekt styres av CK verider, kraft-utvikling, svelgefunksjon og eventuelle andre organ-manifestasjoner

Andre medikamenter mot myositt

• Det blir vanligvis startet tilleggsbehandling med Methotrexate (første-valg), Imurel (azathioprin) eller CellCept/Myfortic (mykofenolat) som bidrar til å få sykdommen under kontroll og at prednisolondosen (og bivirkningene) lettere kan reduseres.
• Dersom lungene er angrepet, vil en vurdere om det er indikasjon for Sendoxan (cyclofosfamid). Sendoxan gis fortrinnsvis intravenøst i 3-6 måneder før en går over til Imurel
• I noen tilfeller vil en velge MabThera (rituximab) i stedet for Sendoxan og ciclosporin (Sandimmun neoral) som alternativ til methotrexate, Imurel eller mykofenolat
• Intravenøs behandling med immunglobuliner (IVIG) (for eksempel Kiovig, Octagam) har ikke godt dokummentert effekt, men rapporter kan tyde på effekt på alvorlig redusert svelgefunksjon eller store hudforandringer. Startdose kan være 2 gram/kg kroppsvekt gitt hver 4. uke. Denne dosen kan da fordeles over 3 dager.
• Profylakse mot Pneumocystis jirovesi ( en typelungebetennelse) vurderes spesielt når Prednisolondosen er 15-30mg/dag i mer enn 4 uker, kombineres med cyklofosfamid (Sendoxan), rituximab (Mathera) eller ved generelt svekket immunsystem (Referanse Winthrop KL, 2018)

Litteratur: Carsens P-O, 2014

Medisinsk prognose og leveutsikter ved myositt

Sykdomsforløpet er klart forskjellig fra person til person.

• Mange responderer bra på behandlingen og får tilbake muskelstyrke i løpet av få uker. Hos andre kan det ta lengre tid
• De aller fleste trenger medikamenter i flere år for å hindre sykdomsoppbluss. På lengre sikt (år) kan sykdommen falle til ro. Behandlingen trappes da ned og stanses
• Sykdommens alvorlighetsgrad avgjøres ofte av om indre organer, spesielt lunger (se antisyntetase syndromet), er angrepet og om behandlingen tåles godt.
• Under behandling blir omtrent 1/3 bedre, 1/3 forverres ikke, mens 1/3 blir verre over tid (Ref: Fathi M, 2008).
• Ved dermatomyositt hos voksne, kan sykdommen være assosiert med samtidig kreftsykdom. I så fall kan denne også avgjøre prognosen

Å leve med myositt

• Begyn fysioterapi og tilpasset fysisk aktivitet med en gang
• Undersøk om lungene er angrepet. I så fall er regelmessig kontroll av disse nødvendig
  • Mer om lunger ved revmatiske sykdommer her
• Hvis svelgeproblemer foreligger, må en spise langsomt og svelge i små porsjoner
  • Mer om kosthold her
• Osteoporose (benskjørhet) forebygges, eventuelt behandles dersom behandlingen er Prednisolon
• Behandlingen med Prednisolon og andre immundempende legemidler må velges og doseres individuelt av spesialist
• Dersom behandlingen er spesilet kraftig for eksempel med cyklofosfamid (Sendoxan) eller rituximab (MabThera), vurderes samtidig forebyggende antibiotikum (ofte Bactrim eller Trimetoprim/sulfa) mot pneumocystis infeksjon i lunger
• Søk hjelp til å håndtere arbeid, sosiale problemer og psykisk belastninger, inklusiv depresjon

De fleste tilfeller av myositt i Norge blir utredet og behandlet ved Revmatologisk avdeling på OUS Rikshospitalet der et doktorgradsarbeider (PhD) på denne sykdommen er avlagt i 2015 og i 2017.

Medisinske undersøkelser for å påvise myositt

• Tips for utredning av myositt her

Journalskriving ved myositt

• Stikkord for journalskriving ved myositt her

Henvisningen til revmatolog

• Stikkord for henvisning av myositt til spesialist her

Guidelines, kriterier og diverse lenker her (EMEUNET)

Mer om myositt her (Norsk Epidemiologi ved H Andersson)