Myositt 

Definisjon

Myositt-sykdommene finnes i flere typer som alle er kjennetegnet ved revmatisk betennelse i musklene

De deles inn i flere undergrupper:

• Dermato-myositt (ICD10 M33.1). Huden er også angrepet (eksem), vennligst se separat side her
  • Vevsprøve (biopsi) viser peri-fascikulær revmatisk (autoimmun) betennelse eller atrofi av muskelceller
• Polymyositt (ICD10 M33.2). Bare muskelbetennelse
  • Vevsprøve viser revmatisk betennelse mest inne i muskelcellene: Endo-myseal inflammasjon (opphopning av CD8+ T-lymfocytter der noen observeres inne i ikke-døende celler). Ingen vaskulopati eller immunkompleks deponering

Det at vevsprøvene er forskjellige, underbygger at disse tilstandene er ulike sykdommer også i utgangspunktet, men de ligner hverandre. Begge tilstandene kjennetegnes ved kronisk betennelse i muskulatur og behandlingen er ganske lik.

I tillegg finnes spesielle former for myositt. Disse omfatter:

• Amyopatisk og hypo-myopatisk myositt
  • Definisjon: ingen symptomer, normal EMG og muskelbiopsi. Hypo-myopatisk: Litt symptomer eller funn på EMG eller i vevsprøve (biopsi)
  • Forekomst: 4% (referanse: Klein RQ, Am Acta Derm, 2007)
  • Hud-symptomer (som ved Dermatomyositt):
    • Gottrons papler (91%)
    • Heliotropt periorbitalt eksem (76%)
    • V-formet eksem (38%)
    • Sjal-formet eksem (24%)
    • Periungealt erythem / teleangiektasier (21%)
    • Kalsinose
• Antisyntetase syndrom
  • Ofte betydelige lunge-manifestasjoner og typiske antistoff
  • Separat side her
• Bindevevssykdommer der myositt forekommer (ofte i svak grad)
  • MCTD (mixed connective tissue disease)
    • Myositt er ofte en del av sykdomsbildet, mindre aggressiv enn polymyositt
  • Sjøgrens syndrom
    • Lett forhøyet CK hos noen, vanligvis uten behandlingsmessig betydning
  • Systemisk sklerose
    • Ubetydelig forhøyet CK eller en del av sykdomsbilde ved skleromyositt
• Dermatomyositt
  • Eksem og muskelbetennelse
  • Separat side her
• Eosinofil myositt
  • Veldig sjelden tilstand. Ulike undergrupper som har forskjellige symptomer og funn. Typisk for alle er blod med høy grad av eosinofili og/eller eosinofil infiltrasjon i muskelvev.
    • Fokal eosinofil myositt
    • Eosinofil polymyositt
    • Eosinofil perimyositt
      • Varierende hevelser og/eller angioødem
      • CK normal
      • God respons på steroidbehandling
    • (Referanse, eosinofil myositt: A.Selva-O’Callaghan   Autoimmune Reviews 2014)
  • Differensialdiagnoser eosinofil myositt:
    • Hypereosinofilt syndrom: IgE, eosinofile leukocytter > 1.5 × 10⁹/L, hudaffeksjon. Multiorganaffeksjon, Smerter og svakhet i proksimal muskulatur, Raynauds fenomen, vaskulitt i små blodårer, CK kan være økt.
    • Eosinofil fasciitt
    • Kapillær lekkasje syndrom (“Capillary leak syndrome”)
• Granulomatøs myositt / Sarkoidose
  • Sjekk CT av lunger, ACE (angiotensin converting enzym)
  • Vurder PET/CT (granulomer tar opp ¹⁸FDG)
• Inklusjonslegeme myositt
  • Separat side her
• Immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM)
  • Separat side her
• Juvenil Dermatomyositt (hos barn)
  • Vennligst se separat side her

• MDA5 antistoff syndrom

  • Raskt økende lungesykdom
  • Hudforandringer
  • Knuter i håndflater
  • Artritt
  • Vennligst les mer på separat side her
• Polymyositt (Muskelbetennelse uten hud-manifestasjon)
• Revmatoid artritt (leddgikt) med myositt
  • Lett forhøyet CK hos noen, vanligvis uten behandlingsmessig betydning
• Sklero-myositt
  • Overlapp syndrom mellom systemisk sklerose og myositt
  • Skleromyositt er beskrevet her

• Statinindusert myopati

• • Les om statin myopati her
• Uspesifikk myositt

• • Enkelte myositt-typer passer ikke inn i disse inndelingene og betegnes “uspesifikk myositt” (referanse: Basharat P, 2015).
  • Oftest er enzymet CK (kreatinkinase) og/eller Troponin T (cTnT) økt i blodprøve
• Viral myositt (Virus-myositt) ses oftest hos barn og er sjelden (referanse: Cardin P, 2015). Utløsende virus kan være Influensa A and B, H1N1 -virus, Coxsackie-virus, Epstein-Barr-virus, Herpes simpleks-virus, Parainfluensa, Adeno-virus, Echo-virus, Cytomegali-virus (CMV), Meslinger-virus, Varicella-Zoster, Human immunodeficiency-virus (HIV), Dengue feber.
  • Debut 1-14 dager etter virusinfeksjon
  • Sterke muskelsmerter
  • Ofte er få muskelgrupper angrepet
  • CK kan være svært høy (Rabdomyolyse)
  • Muskel-biopsi ofte uspesifikk
  • Effekt av anti-viral behandling

Myositt må skilles fra de ikke-betennelse betingede muskelsykdommer, såkalte ”myopatier” som ofte er arvelige tilstander (muskeldystrofi) uten særlig revmatisk betennelse. Myositt må heller ikke forveksles med polymyalgia revmatika eller ikke-inflammatoriske muskelsmertesyndromer og skilles også fra ”Rabdomyolyse” som er en akutt muskelsykdom av annen årsak (se differensialdiagnoser).

Sykdomsårsaker

Årsaken til myositt er i de fleste tilfeller ukjent (Idiopatisk). I enkelte tilfeller er likevel en årsak sannsynlig:

• Enkelte medikamenter og rusmidler
  • Kolesterolsenkende statiner)
  • Heroin
• Dermatomyositt hos voksne er assosiert med bakenforliggende kreftsykdom i noen av tilfellene
• Når sykdommen først er startet, vet vi at kroppens eget immunsystem ved en feil angriper muskulatur (polymyositt), eventuelt også hud (dermatomyositt) ved en autoimmun betennelse (inflammasjon). Også indre organer, særlig lunger (antisyntetase syndromet, MDA5 syndromet) og hjertet kan skades. Ved kraftig muskelbetennelse kan nyrene svikte
• Behandlingen er å dempe det overaktive immunsystemet med immundempende medikamenter

Forekomst

Myositt-sykdommene er sjeldne med 6-10 tilfeller pr 100.000 innbyggere (prevalens) (referanse: Dobloug C, 2015). Myositt defineres dermed som en sjelden sykdom. Antall nye som får sykdommen pr år er beregnet til 0,5-8 pr million, noe som tilsvarer ca. 25 nye tilfeller i Norge årlig (insidens).

• Kvinner angripes dobbelt så hyppig som menn.
• De fleste blir syke i 50 års alder, men også barn (oftest juvenil dermatomyositt) og eldre personer kan angripes

Symptomer

Myositt symptomer utvikles gradvis over uker og måneder. Mindre enn halvparten opplever smerte i musklene.

Muskler

• Gradvis svekket muskelstyrke
  • Lårmuskler: Vanskelig å reise seg fra huk sittende eller fra stolen
  • Overarmer: tungt å løfte armene over hodet
  • Nakke: Hodet føles tungt å holde
• Muskelsmerter kan også ha andre årsaker, vennligst les mer her.

Lunger

• Lunge-symptomer kan være påfallende tung pust ved fysisk anstrengelse (se også antisyntetase syndromet og MDA5 syndromet) og kan oppstå før svake muskler
• Typiske lunge-forandringer kan påvises (CT- undersøkelse og lungefunksjons-måling) hos over halvparten av tilfellene med myositt og dermatomyositt. Når også antistoffene  Jo-1, Pl-7, Pl-12 (sjeldnere Ha, Zo, EJ, KS og OJ -antistoff) påvises, kan såkalt antisyntetase syndrom bli diagnostisert og tilsvarende for MDA5 antistoff og MDA5 syndromet.
  • Mer om lungesykdom her

Huden

Huden angripes ved dermatomyositt, juvenil dermatomyositt (barn) og MDA5 syndromet.

• Huden ved Dermatomyositt kan ha rød-lilla fargeforandringer over fingrenes knoker, strekkesiden (ekstensor) av albuer og knær (Gottrons tegn/papler).
• Noen får også hudforandringer på hals og i nakke-områder (V-tegn og sjal- tegn).
• Sprukket og oppfliset hud på fingre omtales ofte som ”mekanikerhender”.
• Noen får rød-lilla mørke områder på og omkring øvre øyelokk (heliotropt utslett). Kalsium innlagring (Kalsinose) under huden forekommer særlig blant barn med dermatomyositt

  

  Dermatomyositt med rødt ansikt og hovne øyelokk. Illustrasjon: By Elizabeth M https://commons.wikimedia.org.  CC BY SA 3.0

Svelgeproblem

Redusert muskelfunksjon i spiserøret kan føre til at en lett svelger feil eller føler at større matbiter glir dårlig ned.

• Enkelte utvikle lungebetennelser eller andre skader på lungene fordi mat, drikke og til dels magesyre kommer ned i lungene. Spiserøret undersøkes rutinemessig med røntgen og/eller gastroskopi.

Illustrasjon: V-tegn er rødhet på hals og bryst ved Dermatomyositt. Openi. Affiliation: Department of General Surgery, Changi General Hospital, Singapore. CC BY 4.0

Diagnose

Muskelstyrke

• Redusert muskelstyrke som ikke er forårsaket av smerte
• Lårmusklene (Quadriceps) blir ofte slankere i begge ben

Blodprøver

• CK (Kreatin kinase) er tydelig forhøyet ved gjentatte målinger
• Hjerte-enzymet “Troponin T” er ofte forhøyet siden det ikke er spesifikt for hjertemuskel (se også under “differensialdiagnoser“). “Tropnin I” derimot forventes normal dersom hjertemuskelen ikke er angrepet.
• Ved myositt og høy CK er leverenzymene ASAT og LD oftest også forhøyet
• Typiske antistoff (Myositt-spesifikke antistoff) foreligger ofte. Disse kan bidra til å skille undergrupper av myositt.

EMG (elektro-myografi)

MR (magnetresonanstomografi) av lårmuskler

CT (computertomografi) av lunger

Røntgenundersøkelse av spiserør (dynamisk med kontrastmiddel som svelges)

Vevsprøve (biopsi) fra aktuell betent muskel skal bekrefte diagnosen

• Ved myositt viser vevsprøve (biopsi fra muskel) typiske betennelsesforandringer (oftest vastus lateralis på lår, se illustrasjonen over)
• I forkant av biopsi gjøres ofte MR-undersøkelse for å lokalisere beste sted for biopsi
• Dermato-myositt:  Vevsprøve (biopsi) viser peri-fascikulær revmatisk (autoimmun) betennelse eller atrofi av muskelceller
• Polymyositt: Vevsprøve viser revmatisk betennelse mest inne i muskelcellene: Endo-myseal inflammasjon (opphopning av CD8+ T-lymfocytter der noen observeres inne i ikke-døende celler). Ingen vaskulopati eller immunkompleks deponering
• Mer om forandringer i biopsi her (neuropathology-web)

Kriterier for diagnose

• Klassifikasjons- og diagnostiske kriterier er beskrevet her
• Kalkulator for beregning etter klassifikasjonskriterier

Feilaktig diagnose (lignende tilstander, differensialdiagnoser)

• Differensialdiagnoser er beskrevet her

Svangerskap

Myositt debut under svangerskap medfører risiko for skade på fosteret. Noen kvinner med myositt har SSA antistoff (som ved Sjøgrens syndrom/svangerskap) som kan forårsake hjerteproblemer (hjerteblokk) hos fosteret. Lave utslag i SSA er vanligst ved myositt og medfører lavere risiko enn høye utslag. I en rolig sykdomsfase har svangerskapet ved myositt en god prognose. Likevel, generelt oppfattes graviditet ved myositt som ”risikosvangerskap”. En bør følges opp av fødeavdeling og revmatolog. I forkant av et svangerskap er det viktig at eventuell medikamentbruk gjennomgås av spesialist.

• Spesielt må en undersøke om medikamentene kan fortsette i et svangerskap eller må skiftes. Ved OUS Rikshospitalet er det etablert et samarbeid mellom Revmatologisk seksjon og Kvinneklinikken. Alle kontroller gjøres også i samarbeid med fastlegen.
• Les mer om svangerskap ved revmatiske sykdommer her

Myositt og kosthold

Ikke alle har problemer som tilsier endret kosthold, og en spesiell myositt-diett finnes ikke.

• Dersom spiserøret (øsofagus) har redusert muskel-funksjon, kan svelging være et problem. Noen svelger også ”feil” og får mat eller drikke i ”vrangstrupen”, det vil si i luftrøret (Trachea) ned mot lungene. Tygg maten godt og lenge. Drikk til måltidene. Harde matvarer kan bløtes opp i saus eller melk.
• Ved bruk av kortisonholdige medikamenter som Prednisolon, er det risiko for osteoporose (benskjørhet).
  • En bør forebygge med kalsium og D-vitamin tilskudd, for eksempel Calcigran Forte tyggetabletter.
  • Uheldige livsstilsfaktorer som røking og høyt alkoholforbruk forverrer risiko for benskjørhet og brudd
• Overvekt kan følge av høye Prednisolon-doser, men stor kropps-vekt er uheldig for muskler, ledd og den totale fysiske funksjonen. Kosthold bør ha lavt kaloriinntak (frukt, grønnsaker, salater, kylling) kombinert med tilpasset fysisk aktivitet.

Noen bruker sykdomsdempende medikamenter med Metotreksat eller Salazopyrin (sulfasalazine) som motvirker normalt folsyre-opptak fra tarmen. Tilskudd med Folsyre tabletter anbefales derfor. Grønnsaker og frukt inneholder naturlig folsyre.

Kombinasjon av flere immundempende medikamenter (for eksempel Prednisolon, Metotreksat, MabThera/Rixathon, Remicade / Remsima / Inflectra) øker infeksjonsrisiko.

• Unngå matvarer som kan inneholde bakterier. Dette kan være rått kjøtt, rå fisk (sushi), rå egg, ikke pasteurisert ost, melk eller uvaskede grønnsaker.

Generelt om kosthold ved revmatiske sykdommer her

Behandling

Før behandlingen startes er det viktig at en er oppklart om sykdommen og hva behandlingsmålet er, samt bivirkninger som kan oppstå. Behandlingsmål er å stanse sykdommen helt, det vil si oppnå remisjon. Dessverre foreligger ikke behandling som helbreder sykdommen.

• Dersom lungene er angrepet, vil en vurdere om det er indikasjon for Mykofenolat (CellCept), rituksimab (MabThera/Rixathon) eller Sendoxan (cyclofosfamid). Sendoxan gis fortrinnsvis intravenøst i 3-6 måneder før en går over til azathioprin (Imurel).

Revmatologisk avdeling på OUS Rikshospitalet

• Ridel LG, 2018
• Schmidt J, 2018

---

• Dermatomyositt
• Bindevevssykdommer.no
• Vaskulitt.no