Definisjon
Moderne behandling av autoimmune sykdommer som systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt-sykdommer, samt kreft-behandling bruker ofte immundempende medikamenter med god effekt. Ulempen er at et redusert immunforsvar øker risikoen for infeksjoner, også av mikrober (bakterier, virus, sopp, parasitter) som vanligvis er ganske harmløse (opportunistisk infeksjon). Lavt antall hvite blodlegemer, underernæring, diabetes og nyresvikt gjør en også mer mottakelig. En opportunistisk infeksjon defineres derved ved at den utvikler seg fordi den angrepne har svekket motstandskraft. Opportunistiske infeksjoner ved revmatisk sykdom kan også forårsakes av latente virus, tuberkulose og andre infeksjoner som kan blusse opp og få et mer alvorlige forløp enn forventet. For prognosen er det viktig å gjenkjenne symptomene og gjøre de riktige undersøkelsene tidligst mulig. Andre typer infeksjon, infeksjon, slik som tropesykdom er også viktig å utelukke.
Immundempende behandling
Eksempler på immundempende anti-revmatologisk behandling som øker risiko for infeksjoner: Høye doser kortison (SoluMedrol, Prednisolon). DMARDS, biologiske medikamenter og JAK-hemmere. Resultater av blodprøver kan vise tegn på svekket immunsystem, slik som lavt antall neutrofile hvite blodlegemer (neutropeni). Spesielt øker infeksjonsrisikoen betydelig hvis antall neutrofile leukocytter er mindre enn 0,1 x 109/L. Immundempende medikamenter (i likhet med medfødt immunsvikt) kan forårsake lave immunglobuliner (IgG er av betydning) i blodet.
En studie fra USA (referanse: Baddley JW, 2014) bekreftet at personer behandlet med biologiske legemidler i form av TNF-hemmere var mer utsatt for opportunistiske infeksjoner enn andre. Føgende ikke-virale infeksjoner ble registrert: Pneumocystis (PCP) (20%) (klassifiseres som soppinfeksjon), nocardiosis/actinomycosis (12,15%), tuberkulose (12,5%), histoplasmose som er lite aktuell i Europa (11,3%), ikke-tuberkuløse mykobakterier (11,3%), salmonellose (10%), listeriose (5%), legionellose (5%), kryptokokk infeksjon (3,8%), endemisk soppinfeksjon (1,3 %), toksoplasmose (1,3%), coccidioidomykose (1,3%), blastomykose som er lite aktuell i Europa (1,3%), aspergillose (1,3%).
Forebyggende tiltak. Før oppstart av immundempende behandling som biologiske medikamenter er det vanlig å utelukke tegn til infeksjoner med blodprøver: Hepatitt B og hepatitt C, HIV (AIDS-virus), tuberkulose (Tbc) (aktiv eller latent) i blodprøve (Interferon Gamma Release Assay, IGRA-test). Vaksinering mot pneumokokk-infeksjon (vaksine mot lungebetennelse), influensa og herpes zoster (helvetesild) kan være gode forebyggende tiltak.
Symptomer
Et kjennetegn ved opportunistiske infeksjoner er at de er vanskelige å skille fra annen betennelsesaktig sykdom, slik som ved aktiv revmatisk sykdom. Feber, smerter på infeksjonsstedet og andre infeksjonstegn kan være lite utpreget. Gradvis økende slapphet og utmattelse over flere dager, redusert appetitt og vekttap er ikke uvanlig. Hjernen kan også påvirkes slik at uro, irritabilitet eller sløvhet forekommer. Typiske infeksjonstegn som akutt feber og smerter på infeksjonsstedet kan mangle helt eller oppstå dager-uker etter smitte (inkubasjonstid). Dette bidrar til at opportunistiske infeksjoner oppdages sent i forløpet ved revmatisk sykdom og blant andre som har et svekket immunsystem.
Undersøkelser
Sykehistorien omfatter vurdering av symptomer, disponerende bakenforliggende sykdom og immundempende medikamenter, slik som kreftbehandling, DMARDS, biologiske legemidler eller kortison/prednisolon i høye doser (se ovenfor). Ved infeksjon etter utenlandsreise kan nærmere beskrivelse av oppholdet være av betydning.
Klinisk gjøres en systematisk legeundersøkelse av puls, blodtrykk, kroppstemperatur, vurdering av øvre og nedre luftveier (bihuler, ører, svelg, lunger), hjerte, mageområdet, hodet, halsen, huden, ledd, muskler og nervesystemet.
Laboratorieprøver omfatter celletellinger (hemoglobin/blodprosent, hvite blodlegemer med differensialtelling, blodplater), CRP, blodsenkning (SR), lever- og nyrefunksjonsprøver, samt urin stiks. Høy prokalsitonin indikerer bakterieinfeksjon. Ved mistanke tas blodkulturer for ev. å påvise om mikrober vokser i blodet. Tilsvarende tas prøver fra urin eller sårsekret. Ved symptomer fra luftveier kan det tas prøver fra hals, bronkier, lunger eller nese for bakterie- eller virus-påvisning. PCR-, ELISA-tester, eller direkte immunfluorescens gir raskt svar og gjøres når det er mulig. Sopp eller mykobakterier påvises ved dyrkning (spesialfarging). Dersom sentralt venekateter eller annen inngangsport gjennom huden foreligger, tas prøver derfra hvis det er noe fuktig/væske som tyder på infeksjon. Antistoff i blodet som tegn på at en har hatt kontakt med mikrober utvikles sent i forløpet hos immunsupprimerte og er derfor mindre nyttige. Avføringsprøver undersøkes ved aktuelle symptomer fra mage/tarm (som vedvarende løs avføring). Rektalpensel brukes for prøve på vankomycin resistente enterokokker (VRE).
Bildediagnostikk omfatter CT -undersøkelse av lunger. På vanlige røntgenbilder kan begynnende infeksjon i lunger lett overses. CT også av mageområdet (abdomen) kan også være aktuelt. MR av hjernen gjøres hvis mistanke om hjernebetennelse (encefalitt).
Spinalvæskeundersøkelse ved punksjon i ryggen kan påvise infeksjon i sentralnervesystemet som omfatter hjerne, hjernehinner, hjerne/ryggmargsvæske og ryggmarg.
Vevsundersøkelse etter biopsi. Parasitter kan påvises ved biopsi fra sårkant (leishmaniasis), blod (Chagas sykdom), avføring (cryptosporoidose). Også tuberkulose og andre infeksjoner kan påvises.
Behandling
Opportunistisk infeksjoner behandles i første fase vanligvis på sykehus. Valg av medikamenter er avhengig av hvilken mikrobe som påvises. En forsøker å ta alle aktuelle prøver for påvisning før behandlingen starter. Sykehusene har egne prosedyrer for prøvetakning og behandling. Antibiotika mot bakterier gis i startfasen ofte intravenøst og kan omfatte ampicillin, gentamycin eller kombinasjoner av disse, piperacin/tazobactrim, meronem, ciprofloksasin, cefotaksim, klindamycin, vankomycin, trimetoprim-sulfa og metronidazol. Spesielle midler mot sopp, virus og parasitter brukes ved behov.
Ulike opportunistiske infeksjoner
Nedenfor er noen aktuelle infeksjoner beskrevet nærmere:
Adenovirus
Definisjon. Adenovirus er vanligvis ufarlige, men forårsaker smerter i hals, røde øyne og feber spesielt hos barn. Revmatiske symptomer er ikke å forvente. Ved et svekket immunsystem, som ved immundempende behandling av revmatiske sykdommer, kan adenovirus imidlertid medføre komplikasjoner. Inkubasjonstid 5-10 dager. Symptomer: Det finnes flere typer (serotyper) adenovirus med ulike symptomer. Små barn får oftest luftveisinfeksjoner med feber, smerter i hals, røde øyne (konjunktivitt), feber, ørebetennelse, hoste. Diare hos små barn. Lungebetennelse (pneumoni), hjertemuskelbetennelse (myokarditt), hjernehinnebetennelse (meningitt) og hjernebetennelse (encefalitt) er sjeldne, men alvorlige komplikasjoner. Diagnose: Viruset påvises ved PCR teknikk. Behandling: Ikke spesifikk antiviral behandling tilgjengelig. Infeksjonen går oftest over av seg selv, men alvorlige tilfeller krever spesialbehandling på sykehus. Litteratur: Lion T, 2014; CDC (Centers for disease control and prevention).
Aspegillus fumigatus og andre aspergillus
Definisjon. Apergillus-infeksjon (aspergillose) er en soppinfeksjon (mykose). Revmatiske symptomer er ikke å forvente. Ved et svekket immunsystem, som ved immundempende behandling av revmatiske sykdommer, kan aspergillus imidlertid medføre komplikasjoner. Infeksjonen kan også forverre astma ved overfølsomhet. Symptomer: Oftest ingen typiske symptomer på infeksjonen. Symptomer på luftveisinfeksjon med langvarig, antibiotika resistent feber og hoste. Plager fra nese, bihuler, øreganger (Singapore ear) og lunger er vanlig, og ved svekket immunsystem kan invasiv infeksjon oppstå med betennelse til hjerne, nyrer og kKunstige hjerteklaffer. Aspergillus kan danne kolonier (aspergillom) i lunger og bihuler som kan ligne svulster. Diagnose: En eller flere fortetninger på røntgenbilder eller CT bilder av lunger (Aspegillom). CT-bilder med typisk tegn på halo og/eller ”air crescent”. Mikroskopisk påvisning. Behandling: Soppmidler (antimykotika). Kirurgisk reseksjon. Litteratur: Borys M, 2017
BK-virus
Definisjon. BK virus tilhører polyomavirus. Ligner JC-virus. Hele 80% friske personer har latent infeksjon i kroppen (eksisterende virus uten symptomer). Infeksjonen medfører ikke revmatiske symptomer, men ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan BK virus infeksjon bli alvorlig. Jo sterkere immunsuppresjon, desto mer alvorlig infeksjon. Smittemekanismer er ikke helt klarlagt, men kan være via spytt og andre kroppsvæsker. Symptomer: 1% – 10% etter transplantasjon. Tilbakevendende feber, hoste og pustebesvær. Nyrer (økende nyresvikt og forandringer i urinen). Diagnose; Påvises ved PCR undersøkelse fra blod, urin eller vevsprøve fra nyrer. Behandling: Redusere den immundempende behandling, om mulig: Takrolimus kan byttes med ciclosporin. Supplere med leflunomid (Arava) som har anti-virus-virkning ved BK-virus infeksjon. IV Immunglobulin. Litteratur; Saleh A, 2020; Gupta N, 2017 (Barn med SLE og BKv-irus infeksjon).
Candidiasis
Definisjon. Systemisk soppinfeksjon (mykose). Candida albicans: utgjør ca. 2/3 av disse soppinfeksjonene i Norge. Revmatiske symptomer er ikke å forvente, og vanligvis er infeksjonen ufarlig. Ved et svekket immunsystem, som ved immundempende behandling av revmatiske sykdommer, kan candida imidlertid medføre komplikasjoner. Symptomer på systemisk infeksjon er langvarig antibiotikaresistent feber. Øynene kan angripes i form av endo-oftalmitt, skjelett ved osteomyelitt og hjernen som hjerne-abscess. En kan ved kronisk infeksjon også påvise forstørret lever og milt (hepatosplenomegali) med tegn til små skader ved CT- undersøkelser. Litteratur: Meena DS, 2022; Sigh S, 2015.
Clostridium difficile
Definisjon: Clostridium infeksjon medfører tarminfeksjon, paradoksalt nok som følge av antibiotika-behandling for andre infeksjoner. Samtidig er antibiotika også behandling av sykdommen. Langvarig behandling med bredspektrede antibiotika som klindamycin, cefalosporiner og ampicillin er mest disponerende. Ved et svekket immunsystem, som ved en de revmatiske sykdommer, kan clostridium-infeksjon forløpe alvorlig. Bruk av protonpumpehemmere (mot magesyre-refluks) kan også øke risikoen for clostridium infeksjon (referanse: Raknes G, 2020). Symptomer; Bakteriene lager gift-stoffer (toksiner) som medfører magesmerte, oppblåsthet (meteorisme) og kraftig diaré. Symptomer fra 4-8 dager etter påbegynt antibiotika, men også flere uker etter avsluttet behandling. Tarmbetennelsen kan kompliseres av såkalt pseudo-membranøs kolitt som er en alvorlig manifestasjon i tarmen. Toksisk megakolon er en annen alvorlig tarm-komplikasjon. Revmatiske symptomer i form av reaktiv leddbetennelse (artritt) kan ses, men er sjelden (referanse: Capella M, 2016). Undersøkelser: Avføringen undersøkes ved å dyrke bakterier, teste bakterienes DNA (PCR analyser) eller toksiner (Toksin A og Toksin B). Tarmundersøkelse (kolonoskopi) kan være viktig for å avdekke komplikasjoner. Behandling: I milde tilfeller er det tilstrekkelig å avslutte pågående antibiotika-behandling. Metronidazol (Flagyl) tabletter har effekt mot clostridium og er vanligvis første-valget. Hvis manglende effekt, kan andre bredspekrede antibiotika som vancomycin eller intravenøs metronidazol bli brukt. Precosa (saccharomyces boulardii) brukes mot antibiotika-assosiert diare. Vær oppmerksom på at Precosa ikke skal brukes ved samtidig immundempende behandling eller ved svekket immunsystem av andre årsaker. Dødsfall forårsaket av komplikasjon med soppinfeksjon er rapportert. Mikrobiota transplantasjon forsøkes i noen tilfeller (referanse: van Beurde YH, 2017). Litteratur: Debast SB, 2014; van Beurde YH, 2017.
Cryptococcus infeksjon, kryptokokker
Definisjon; Kryptokokker er sopp (Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii) som kan forårsake symptomer på infeksjon. Ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan alvorlig infeksjonen utvikle seg. Infeksjonen medfører ikke revmatiske symptomer. Sykdomsårsak: Cryptococcus neoformans inhaleres til lungene, men det er symptomene fra hjernen som er alarmerende. Personer med Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) og spesielt ved HIV er særlig mottakelige. Symptomer: Til å begynne med er infeksjonen i lungene, men denne gir vanligvis ingen symptomer. Hjernehinnebetennelse (meningitt), utvikler seg uvanlig langsomt. Diffuse symptomer gjør at det ofte går fra uker til måneder før diagnosen stilles. Feber og hodepine over tid er da vanlig. Alvorlige symptomer på hjerne- og/eller hjernehinnebetennelse (meningoencefalitt) er ukontrollerte rykkende bevegelser (ataksi), skjelving (tremor), nedsatt følelse i huden, mental forandring, halvside lammelse og hørselstap. Diagnosen bygger på symptomer (se ovenfor) og resultat av undersøkelser som MR- eller CT-undersøkelse av hjernen, samt spinalpunksjon/lumbalpunksjon som gjøres etter at økt trykk/hydrocephalus er utelukket. Åpningstrykk ved punksjon er forhøyet. Hjernevæsken (cerebrospinalvæsken) kan undersøkes med antigen-test som kan avleses umiddelbart. Påvisning ved dyrkning av soppen er også mulig, men undersøkelsen tar 3-5 dager. Farging av hjernevæske for påvisning under mikroskpo gjøres med «India Ink» (blekk) (50% sensitivitet). Dyrkning fra bronchial-væske, blodkulturer og urin kan også gjøres. Behandling: Ubehandlet er sykdommen dødelig. Kombinere amphotericin og flucytoine over 2 uker er brukt. Litteratur: Fang W, 2019; Williamson PR, 2017; Brandshaw MJ, 2017; Sivertsen EA, 2004.
Cryptosporidiosis parasitt
Cryptosporidiosis parasitt -infeksjon («Krypto») er en ganske vanlig årsak til kraftig diare og magesmerter blant personer med et svekket immunsystem. Smitte via forurenset vann forekommer i hele verden, men vanligst i Afrika, India og Midt-Østen (referanse: Vanthy K, 2017).
Cytomegalivirus (CMV)
Definisjon: CMV humant cytomegalo-virus (HCMV/HHV-5) er en type herpes-virus. Dette viruset har 40-80% av friske personer i kroppen, men det gir vanligvis ingen symptomer. Smittemekanisme er ikke helt klarlagt, men kan være via spytt og andre kroppsvæsker. CMV infeksjon kan bli alvorlig hos personer med et svekket immunsystem, under immundempende antirevmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon. Symptomer: Sykdomsbildet kan ligne «kyssesyken» (mononukleose) med feber og er influensa-lignende. CMV kan mistenkes hvis symptomene er der, men mononukleose-test slår ikke ut. CMV kan utløse lungebetennelse (pneumoni) og vaskulitt i hjernen som da ligner på primær CNS vaskulitt. I vanlig blodprøve kan neutropeni (lavt antall av en type hvite blodlegemer) styrke mistanken om CMV-infeksjon. Svangerskap: Infeksjon i svangerskap er fryktet fordi den kan føre til misdannelser hos foster. De såkalte “TORCH infeksjoner” er en gruppe infeksjoner som kan medføre misdannelser hos foster (Toksoplasmose, Rubella, Cytomegalo-virus (CMV), Herpes simpleks). Diagnose; PCR undersøkelse av CMW- DNA etter samlig av slim fra luftveier ved bronchial lavage. Også i urin, blod, spinalvæske eller amnionvæske kan CMV påvises. Virus-antigen i blodprøve. Antistoff mot CMV (IgG) forblir positivt hele livet etter infeksjon. Vevsundersøkelse (biopsi) kan vise aktuell infeksjon i angrepet organ. Behandling: Ganciclovir (Cymevene) eller andre potente antivirale midler. Litteratur; CMV ved autoimmune sykdommer (Halenius A, 2014), Svangerskap og nyfødt med CMV (Emery VF, 2017).
Epstein Barr virus (EBV)
I løpet av livet har 90% av off hatt EBV-infeksjon som forekommer over hele verden. De fleste smittes i ung alder. Det tar ofte 4-7 uker fra smitte til utbrudd. Mange merker ingen symptomer eller litt forkjølelse, mens andre blir veldig syke. Symptomene omfatter da feber, smerter og rødhet i svelget/halsen og kraftig forstørrede lymfeknuter på halsen og andre steder. Prognosen er vanligvis utmerket, og de fleste blir friske av seg. Fryktede komplikasjoner er at en forstørret milt sprekker, noe som medfører en alvorlig indre blødning. Også lever-betennelse kan ses med høye leverenzymer i blodet. Enkelte blir så hoven i svelget/halsen at pusteproblemer kan oppstå (referanse: Fugl A, 2019). Alvorlig EBV kan utløse MAS/HLH hos disponerte.
Giardiasis parasitt
Dett er en parasitt-sykdom som spres blant annet via forurenset drikkevann. Symptomer begynner 1-3 uker etter smitte (inkubasjonstid). Diare, magesmerter og vekttap er typisk. Oppkast og blodig avføring er mindre vanlig. Et svekket immunsystem disponerer for sykdommen. Sykdomsvarighet er 2-6 uker eller lenger (referanse: Hooshyar H, 2019).
Hepatitt B
Definisjon. Kronisk virusinfeksjon (hepatitt-B virus: HBV) i lever. Overføres via blod, spermier eller vaginal væske. Hepatitt B er ikke en klassisk ”opportunistisk infeksjon”, men viktig å vurdere før en begynner behandling med immundempende medikamenter mot revmatisk sykdom. Kronisk Hepatitt B infeksjon foreligger når virus (HBsAg) blir påvist i kroppen over 6 måneder eller lenger. Forekomst. Hepatitt B forekommer hyppigst i Asia og Afrika. Ca. 1/3 av verdens befolkning er smittet med Hepatitt B. Etter sprøytestikk med infisert blod får 10-30% sykdommen overført. Tilbakefall. En latent (sovende) Hepatitt B infeksjon kan blusse opp dersom revmatisk sykdom blir behandlet med legemidler som medfører betydelig redusert immunsystem, for eksempel biologiske medikamenter (Referanse: De Nard F, 2015). Symptomer: Omtrent 30% merker ikke symptomer. Akutt sykdom: Influensalignende symptomer med tretthet, leverbetennelse (forhøyede «leverenzymer» i blodprøver hos 30%), kvalme og oppkast. De fleste (90%) blir friske i løpet av 4 måneder. Kronisk sykdom: Blant 3 – 5% av de smittede blir sykdommen kronisk. Gradvis utvikler ca. 15% leverskade (leverfibrose, cirrhose). Etter mange år blir leverkreft (Hepatocellulær cancer) diagnostisert i noen tilfeller. Kronisk hepatitt B infeksjon er årsaken til ca. 50% av leverkreft tilfellene. Revmatiske symptomer ved Hepatitt B: Hepatitt B er i noen tilfeller relatert til vaskulitt-sykdommen Polyarteritis nodosa. Kryoglobuliner forekommer og kan utløse Kryoglobulinemi syndromet. Leddsmerter er vanlig. Antistoff mot Hepatitt B i blodprøver: HBsAs (antistoff mot hepatitt B) er en markør for gjennomgått sykdom. Antistoffet påvises også blant personer som er vaksinerte mot Hepatitt B. Vaksinerte personer: HBsAg (antigen) og HBc er normale/negative. Normale leverenzymer (ALAT, ASAT, g-Gt). Anti HBc antistoff forekommer i hele sykdomsforløpet ved Hepatitt B. Anti HBc antistoff indikerer at personen har vært i kontakt med hepatitt B viruset en eller annen gang. Infeksjonen kan være overstått. (Ikke å forveksle med HBc-antigen som befinner seg intracellulært (inne i cellene) og forekommer ikke i blodserum). HBsAg (antigen) kan påvises i blodet når infeksjonen er aktiv og krever behandling. Anti-HBe-antigen i blodet blir assosiert med sykdomsaktivitet og smittsomhet. Ved «negative (eller ingen) antistoffer» i blodet kan likevel latent virusinfeksjon persistere i leverceller. Ved immunsuppresjon (med legemidler) kan Hepatitt B bli reaktivert og sykdom oppstå. Hvis mistanke om tidligere infeksjon, kan HBV-DNA testes ved PCR teknikk før eventuell antirevmatisk behandling med rituximab eller andre biologisk legemidler eller andre immundempende medikamenter. Tolkning av antistofftester ved Hepatitt B: Aldri smittet: HBsAg – / HBsAs – / HBc –. Vaksinert: HBsAg – / HBsAs + / HBc –. Tidligere gjennomgått infeksjon med liten sykdomsrisiko: HBsAg – / HBsAs + / HBc + (følg opp ALAT og HBV-DNA). Tidligere gjennomgått infeksjon med moderat sykdomsrisiko: HBsAg – /HBsAs – / HBc + (mål HBV-DNA). Kronisk infeksjon: HBsAg +/ HBsAs – / HBc + (Behandlingsindikasjon). Nesten alle infeksjoner med Hepatitt B forblir latente (virus forblir i cellene). Ved biologisk behandling vil 20-50% få reaktivering, særlig etter rituximab. Sjekk alle aktuelle blodprøver for hepatitt B før behandling begynner. HBV assosieres med Polyarteritis nodosa (PAN) i noen tilfeller. Forebygge infeksjon: Vaksine dersom økt risiko forventes. Medisinsk utredning med blodprøver: Hepatitt B-antistoff (HBsAs, HBc). Hepatitt Bs antigen (HBsAg). Ved positive funn: Sjekk også Hepatitt-C antistoff og HIV. Behandling: PEGylert interferon og andre antivirale midler, men mange er non-respondere. Litteratur: Easterbrook PJ, 2017 (diagnose av hepatitt), Folkehelseinstituttet.
Hepatitt C
Definisjon: Leverbetennelse (hepatitt) forårsaket av virus. Infeksjonen blir kronisk ( mer enn 6 måneders varighet) hos 70-80% av de infiserte (referanse: Folkehelseinstituttet, 2017). Forårsaket av hepatitt C-virus (HCV). Hepatitt C er ikke en klassisk ”opportunistisk infeksjon”, men kan være viktig å vurdere dersom behandling med legemidler som medfører immunsuppresjon (svekket immunsystem) planlegges. Hepatitt C infeksjon kan også medføre revmatiske symptomer (vennligst se nedenfor). Smitte: Blod: Blodtransfusjoner. Urene (kontaminerte) sprøyter (sprøyte-narkomane). Forekomst: I Norge er mellom 20.000 og 30.000 personer er smittet med Hepatitt C. Spesielt høy forekomst i Egypt, Alaska og Italia. Det er uvanlig at HCV reaktiveres ved immundempendeantirevmatisk behandling. Symptomer: Nysmittede: 15-30% nysmittede får symptomer med utmattelse, kvalme, magesmerter, diare, feber. Ikterus (gulsott) hos 10%. Kronisk infiserte kan plages med utmattelse. Noen kognitive symptomer (redusert konsentrasjon og hukommelse etc.). Etter år (20 år: 20%) utvikles levercirrhose og risk for leverkreft (hepatocellulær cancer). Revmatiske symptomer: Redusert funksjon i spytt- og tårekjertler kan medføre tørr munn og tørre øyne, noe som kan minne om Sjøgrens syndrom. Artritt (leddbetennelser) er sjelden, men kan forekomme i to ulike former (Referanse; Palazzi C, 2014): Små ledd angripes i begge hender og føtter, ligner på revmatoid artritt (leddgikt). Store ledd angripes, særlig knær og hofter. Kryoglobulinemi (blodprøve) og symptomer på kryoglobulinemi syndrom. Medisinsk utredning og undersøkelser: Hepatitt C antistoff i blodprøve (Mikrobiologisk institutt, virusundersøkelser). HCV RNA påvises ved PCR og genotyping. Sjekk også Hepatitt Bs antistoff, Hepatitt B Core antistoff og Hepatitt BsAg. Sjekk for HIV infeksjon. Ultralydundersøkelser av lever og milt. Alpha-phoetoprotein i blodprøve. Vurder om det er indikasjon for leverbiopsi. Det er ikke uvanlig at Hepatitt C medfører produksjon av flere typer antistoff («revmaprøver»), uten at revmatisk sykdom foreligger. Behandling: Ingen vaksine eller immunglobuliner. Tidligere var PEGylert Interferon i kombinasjon med Ribavirin (mer enn 50% blir varig virusfrie) førstevalg, men interferon gir ofte betydelige bivirkninger. Nyere kostnadseffektive (men dyre) behandlingsregimer uten interferon er aktuelle. Tolv ukers tablett-behandling er effektiv hos over 90%. Sjekk Hepatitt C-RNA 6 mnd. etter avsluttet behandling (neg = helbredet). Litteratur: Easterbrook PJ, 2017 (diagnosis of hepatitis). Det norske Folkehelseinstituttet.
Herpes simpleks
Herpes simpleks / labialis (forkjølelsessår)
Ved forkjølelse kan blemmer og sår skyldes herpes simpleks virus. Symptomene er røde, væskefylte små blemmer som svir og brenner omkring munnen og på leppene. Dersom symptomene vedvarer uvanlig lenge, bør andre årsaker som Crohns sykdom, cøliaki, vitamin mangel eller HIV utelukkes. Sårene er mindre enn ved Behcets sykdom og blemmer er heller ikke typiske for denne. Disse munnsårene avtar i hyppighet med alderen og er vanligst blant barn og ungdom. Apoteket har skyllevæsker og salver som kan være nyttige (referanse: Crimi S, 2019). Den mest alvorlige komplikasjon er herpes simpleks hjernebetennelse (encefalitt) som kan oppstå ved et svekket immunsystem og er livstruende.
Herpes Zoster («helvetesild)
Definisjon. Herpes zoster (helvetesild, shingles) forårsakes av varicella virus som også gir vannkopper hos barn. Det vanligste symptom på herpes zoster er en samling av smertefulle blemmer i huden, nesten alltid på en enkelt side av kroppen. Infeksjonen medfører ikke revmatiske symptomer, men ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan en infeksjon bli alvorlig. Sykdomsårsak: Varicella-virus blir værende i kroppens nerveceller (i sensoriske ganglier) etter vannkopper og etter vaksine mot vannkopper (levende vaksine). Herpes zoster oppstår lettere dersom immunsystemet blir svekket og ikke lenger hoder viruset under kontroll. Det skjer ved: Høy alder, gGjennomgått vannkopper før 18 måneders alder, svekkelse på grunn av annen sykdom, under behandling med immundempende medikamenter, spesielt JAK hemmere, Biologiske medikamenter som brukes mot revmatiske bindevevssykdommer, vaskulitter, Revmatoid artritt, Psoriasis leddgikt, Bekhterevs sykdom og flere. Symptomer: Tidlige tegn er ny hodepine, feber og utmattelse. Etter noen dager oppstår brennende, smertefullt utslett med blemmer og rødhet i et område på en side av kroppen, ofte ved mage- eller hofteområde, skulder eller en ansiktshalvdel er typisk. Overømfintlighet i det angrepne området er ikke uvanlig. Hvis øyet blir angrepet (Zoster ophtalmicus), er rask behandling spesielt viktig for å unngå varig skade på synet. Hjernen kan angripes i form av hjernehinne- og hjernebetennelse (meningo-encefalitt) og/eller vaskulitt (blodårebetennelse) i hjernen. Tegn på vaskulitt i hjernearterier kan være hjerneslag etter en infeksjon med Herpes zoster, særlig blant yngre personer uten andre risikofaktorer (referanse: Schink T, Behr S, 2016). Noen får vedvarende smerter i hudområdet (nevralgi) som var angrepet, selv om hudforandringene ikke lenger er til stede. Smitte: Herpes zoster er smittsom blant pPersoner (små barn) som ikke har hatt vannkopper kan smittes og få vannkopper. Voksne, mottakelige personer kan få utbrudd av herpes zoster. For å redusere smittefare anbefales at den syke isoleres fra personer som ikke bør bli smittet og angrepne hudområder dekkes med tett bandasje (referanse: Bjark P, 2017). Diagnose: Diagnosen stilles ved typiske symptomer og ved å gjenkjenne utslettet. Utbredelsen som skal følge et dermatom er da viktig. Spesialundersøkelser med påvisning av virus ved PCR eller elektronmikroskopi er sjelden nødvendig. Ved mistanke om vaskulitt i hjernen gjøres angiografi, undersøkelse av spinalvæske og MR-undersøkelser. En sjelden gang oppstår lammelse (oftest forbigående) i ansiktsnerven (nervus facialis). Lignende tilstander, differensialdiagnoser: Herpes simpleks, Dermatitis herpetiformis, Impetigo, Soppinfeksjon: Candida. Insektsstikk, aAllergier, kontaktdermatitt. Behandling: Medikamenter mot virus infeksjon reduserer alvorlighet og varighet, men forhindrer ikke sykdommen. Aciclovir (Zovirax, Valtrex) er mest brukt. Det er viktig for virkningen at behandlingen begynner tidlig i sykdomsforløpet. Prognose: Utslettet går vanligvis over etter 2-5 uker. Omtrent 20% får vedvarende smerter (nevralgi). Mer alvorlig nerveskade kan oppstå i enkelte tilfeller. Noen får bakterie infeksjon i sårene etter Herpes zoster. Litteratur: Marra F, 2016. Vaksine: Shingrix er en ny, ikke levende vaksine som ble tilgjengelig på det norske markedet i 2022. Vaksinen har over 90% beskyttelse og relativt liten risiko for bivirkninger hos personer over 50 års alder. To injeksjoner er nødvendig. Vaksinen antas da å virke i 10 år (minst 7 år). Shingrix er ikke systematisk testet ved autoimmune revmatiske sykdommer, men det foreligger flere års erfaring fra utenlandske sentre tyder på god sikkerhet (referanse: Stevens M, 2020).
Histoplasmose, histoplasma
Definisjon: Histoplasma er en sopp som kan forårsake histoplasmose som er en soppinfeksjon (mykose). Ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, er man mer mottakelig for histoplasmose infeksjon (referanse: Olson TC, 2011). Utbredelse: De vanligste områdene for infeksjon er i USA, særlig i Ohio og Mississippi River Valleys. Symptomer og undersøkelser: Feber er vanligst. CT- (eller røntgen-) undersøkelser av lunger kan vise lungebetennelse (pneumonitt) Knute-formede fortetninger (noduli) ses også. Infeksjonen kan medføre revmatiske leddbetennelser (artritt), men det er sjelden (referanse: Rosenthal J, 1983). Behandling: Medikamenter mot sopp infeksjon (anti-mykotika). Litteratur: Bahr NC, 2015; Rosenthal J, 1983; Olson TC, 2011
HIV
Definisjon: HIV (human immunodeficiency virus) er en type retrovirus som medfører en svekkelse av immunsystemet, slik at risiko for opportunistiske infeksjoner øker. HIV-viruset er også årsaken til acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Risikoen for opportunistiske infeksjoner er spesielt stor dersom immundempende medikamenter brukes (mot for eksempel revmatisk sykdom). Smitte skjer gjennom blod eller blodprodukter, urene sprøyter (narkomane), seksuell kontakt og fra infisert mor til barn under svangerskap, fødsel eller amming. Revmatiske smerter forekommer hos ca. 5% av HIV positive personer. Symptomer: 10-60% er uten symptomer. Hals: Mononukleose-lignede symptomer med sår hals, feber og utmattelse. Hud: Makulo-papulært eksem (5-10mm) over øvre thoraks (bryst), hals og ansikt 2-3 dager etter feber / subfebril. Munnsår. (Differensial diagnose: SLE, men ANA i blodprøve er normal/negativ). Mage-Tarm (gastrointestinalt): Kvalme, diaré og vekttap. Nevrologisk: Hodepine, særlig bak øyne (retrobulbært). Revmatiske symptomer: Muskelsmerter og leddsmerter. Myopati (HIV-assosiert muskel-sykdom) inkluderer myositt, rhabdomyolyse og inklusjonslegememyositt. Artritt (reaktiv). Avaskulær bennekrose (Osteonekrose). Sjøgrens syndrom liknende sykdom (Diffuse Infiltrative Lymphocytosis Syndrome / DILS, evt. med hovne spyttkjertler (parotitt). Diagnosen: En blodprøve vil påvise HIV-infeksjon. Samtidig kan annen infeksjon som kan smitte på tilsvarende måte (Hepatitt B, Hepatitt C) og bør bli utelukket. Behandling: Sykdommen behandles effektivt med tabletter mot viruset, men den kan ikke kureres. Litteratur: Rosenberg NE, 2016, Yao Q, 2008, Grans Kompendium i Revmatologi.
JC-virus (JCV) og PML infeksjon (progressiv multifokal leukoencefalopati)
Definisjon: JC (John Cunningham) -virus (JC-virus, JCV) er et polyoma-virus (beslektet med BK virus). Det forårsaker progressive multifokal leukoencefalopati (PML) (se nedenfor) som er en demyeliniserende sykdom (kan ligne MS) hos personer med et svakt immunsystem, for eksempel under anti-revmatisk behandling med rituximab (MabThera, Rixarthon). Primær smitte skjer trolig via luftveier og munn. Viruset er latent (ikke aktivt) hos 30-70% av friske personer. Ved revmatisk sykdom og svekket immunsystem kan viruset i kroppen bli aktivt for eksempel ved Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) og GPA/Wegener, særlig etter behandling med rituximab eller ved annen behandling som svekker immunsystemet tilsvarende. Særlig utsatt er personer med den nevrologiske sykdommen Multippel sklerose (MS) som får behandling med natalizumab (Tysabri). Risikoen er beregnet til omtrent 4/1000 behandlede tilfeller. HIV-infeksjon er største risikofaktor og som utgjør 80% av tilfellene. Ondartede kreftsykdommer i blod er en tredje risikofaktor og utgjør ca. 10%. Andre virus som kan bli aktivert på tilsvarende måte er Cytomegali (CMV), herpes simpleks, varicella / herpes zoster. Forekomst: PML forekomst (prevalens) er 1:200.000, men nesten bare hos immunsupprimerte personer. Lavt antall lymfocytter (særlig T-celler) (en undergruppe hvite blodlegemer) over tid er risikofaktor. Sykdomsårsak: Reaktivering av JC polyoma virus, oftest når immunsystemet er svekket. Virus vandrer til hjernen der sykdommen utvikler seg. Symptomer: Kognitive problemer (konsentrasjon, hukommelse, læringsevne, kommunikasjon). Koordinasjonsvansker (balanse, utføre samordnede bevegelser). Pareser (lammelser), synsfeltutfall. Det er ikke vanlig med feber eller andre typiske tegn på infeksjon. Diagnose: Nye nevrologiske symptomer bør gi mistanke om PML. MR av hjernen: Mange spredte små eller store forandringer i hvit substans som vanligvis ikke tar opp kontrastmiddel (til forskjell fra inflammatoriske områder). Lesjonene kan sitte hvor som helst (storehjerne, lillehjerne, hjernestamme, men oftest subkortikalt. Forandringene kan ligne de en ser ved MS. PCR undersøkelse fra cerebrospinalvæske kan påvise JC virus. Virusmengden kan være lav. Det anbefales å undersøke minst 1ml væske. Hjernebiopsi sikrer diagnosen. Histopatologi (vevsprøve, biopsi): Forstørrede oligo-dendrogliale cellekjerner på grensen av demyeliniseringen og JC virus kan påvises. Blodprøver: Test (antistoff) på virus er mulig ved JVC-ELISA teknikk, men testene er (pr 2017) ikke ferdig utviklet for rutinemessig bruk (Stratify JCV, Biogen). Undersøkelse av immunstatus med telling av CD4 og CD8 positive T-lymfocytter anbefales. Differensial diagnoser (lignende tilstander): Epstein-Barr virus-infeksjon, HIV- infeksjon med hjerne-manifestasjon, Lymfom med hjerne-manifestasjon, Multiple sklerose (MS), PACNS (primær CNS-vaskulitt), Reversibel posterior leukoencefalopati, Varicella zoster infeksjon med hjerne-betennelse. Behandling: Stanse immundempende behandling, medikamenter vurderes fjernes fra sirkulasjon ved plasmaferese. Immunrekonstitusjonsinflammasjons-syndrom (IRIS) som komplikasjon behandles med kortikosteroider. Av antivirale midler (inteferon, ciclofovir, cytarabine) er det bare cytarabine som virker, men kommer dårlig frem til CNS (hjerne og ryggmarg). Mefloquine er et antimalaria medikament som kan ha virkning. Medisinsk prognose / leveutsikter: Alvorlig sykdom, 20-50% dør i løpet av de første måneder. Mange av dem som overlever får varige skader (referanse: Adang L, 2015). Litteratur: Alstadhaug KB, 2017 (Tidsskr Nor Legeforen), Molloy ES, 2017, Maas RPPVM, 2016.
Kryptokokker
Vennligst se Cryptococcus ovenfor
Legionella, legionellose, legionærsykdom
Legionellose (Legionella pneumophilia (90%), Legionær-sykdommen, ICD-10: A48.1
Definisjon: Bakterie-infeksjon som forårsaker Legionellose / Legionær sykdom eller Pontiac feber. Infeksjonen kan til å begynne med minne om systemiske revmatiske sykdommer med slapphet, hodepine, muskelsmerter og nedsatt lunge- og nyrefunksjon. Ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan legionellose bli spesielt alvorlig. Inkubasjonstid: Det varer 10-20 dager mellom infeksjon og utbrudd av symptomer. Symptomer: Feber, frost-anfall (feberfrysninger), muskelsmerter, hodepine, utmattelse, hoste (tørrhoste eller med litt ekspektorat), smerte i lungeområdene (thoraks). Legionærsykdom: Tørrhoste og lungebetennelse. Magesmerter og diare. Nyrebetennelse (glomerulonefritt). Nedsatt nyrefunksjon. Ataksi (ukoordinerte bevegelser). Alvorlig sykdomsforløp. Pontiac feber: Influensa-lignende. Muskelsmerter. Varighet 2-5 dager. Komplikasjoner: Legionellose, DIC (blødninger), rabdomyolyse (muskelskade), mental forvirring/nevropati. Diagnose: Lunge CT: Infiltrater nederst i begge lunger (Bilaterale infiltrater basalt), pleura-væske, urin antigen-test er enkel å utføre, men påviser bare serotype-1. som utgjør 70% av tilfellene. Legionella påvisning (PCR undersøkelser og dyrkning) i urin og spytt (BAL-væske). PCR etter BAL, eller fra urin/serum også mulig. Dyrkning fra luftveier likevel viktig. Antistoff i serum bør bli kontrollert med 3-6 ukers mellomrom. Økt antall hvite blodlegemer (leukocytose), lavt natrium i blodte (hyponatriemi, mindre enn 130), lavt antall blodplater (trombocytopeni), leverenzym-forøkelse. Lignende sykdommer / differensialdiagnoser: Antisyntetase syndromet, Hjernehinnebetennelse (meningitt), influensa, lungebetennelser av andre årsaker, andre opportunistiske infeksjoner, systemisk lupus erythematosus (SLE). Behandling: Quinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin og flere). Makrolider (azitromycin, clarithromycin). Litteratur; Simonsen S, 2015.
Listeriose
Definisjon; Listeriose (listeria monocytogenes) er en bakterie-infeksjon som oppstår etter inntak av infiserte matvarer (rått kjøtt, frukt, grønsaker, sjømat, melkeprodukter). Infeksjon under svangerskap kan medføre infeksjon hos den nyfødte eller dødfødsel. Ved et svakt immunsystem som kan foreligge ved immundempende behandling ved revmatiske sykdommer, kan listeria gi muskelsmerter, infeksjon i ledd (septisk artritt) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Symptomer: Etter mage-tarm infeksjon (gastroenteritt) ved matforgiftning kommer symptomene i gjennomsnitt 24 timer senere (latenstid). Typiske plager er feber, diare og oppkast, men også svimmelhet, ledd- og muskelsmerter forekommer. Varighet i inntil 2 dagers forløp med fullstendig tilfriskning. Ved hjernehinnebetennelse (meningitt/meningoencefalitt) kan oppstå når bakterier er i blodet: Influensalignende start, hodepine, nakkestivhet, uregelmessige bevegelser (ataksi), skjelving (tremor), lammelser, døvhet, forvirrethet, endret mental status og kramper. Svangerskap (3. trimester): Influensa lignende symptomer, føtal død, prematur fødsel. Infiserte nyfødte (livstruende). Diagnose kan bare stilles ved dyrkning av bakterier fra blod og cerebrospinalvæske via spinalpunksjon. Hjernevæske (cerebrospinalvæske) med moderat økt protein, lav glukose, lymfocytter mer enn 25%. Gramfarging av bakterier er positiv i bare en av tre tilfeller. MR undersøkelse av hjernen bør tas med kontrast. Behandling: Ampicillin + gentamycin. Meningitt behandles vanligvis over 3 uker, hjerne-abscess behandles i 6 uker. Litteratur: Pena-Saredo JL, 2008; Maertens de Noordhout C, 2014.
MRSA (Methilicin resistente stafylokokkus aureus)
MRSA er infeksjon med Methicillin resistente staphylokokkus aureus som er en bakterie. Problemet er at behandling med antibiotika ikke virker. Pasienter med svekket immunsystem som har vært på sykehus i utlandet (der MRSA er et vanligere problem enn i Norge) er mest utsatt. En studie (fra Tyskland) viste imidlertid at personer med revmatiske sykdommer generelt ikke har oftere MRSA bakterier enn andre (referanse: Krämer J, 2018). Ved mistanke om smitte må spesielle prosedyrer bli fulgt.
MRSA-prosedyrer: Kroniske revmatiske sykdommer og immundempende medikamenter øker infeksjonsfaren slik at tiltak mot MRSA infeksjoner (mot meticillin-resistente gule stafylokokker) kan være aktuelt. (Fra nasjonal veileder): Ved innleggelse spørres alle pasienter om tidligere sykehusopphold, inklusive opphold ved utenlandske sykehus. Innleggelsesprosedyren må ikke forsinke nødvendig diagnostikk og behandling hos pasienter hvor dette kan haste. Nødvendigheten av innleggelse og hvor i sykehuset det er mest gunstig at pasienten blir innlagt, må avklares. Ved behov for akutt innleggelse følger ikke pasienten vanlig innkomstprosedyre, men transporteres korteste vei til enerom. Dersom det er uklart om pasienten trenger akutt innleggelse, kan pasienten legges på dertil egnet rom i akuttmottak hvis vurderingen kan foretas i løpet av kort tid (en time). Isoleringsprosedyrene for pasienten må likevel følges. Dersom det ikke er nødvendig med akutt innleggelse, tas prøver for MRSA-undersøkelse poliklinisk enten hos primærlege eller ved sykehusets poliklinikk. Ved avlevering av pasient med mistenkt eller bekreftet MRSA, inkludert pasient fra land utenom Norden og Nederland, skal ambulansepersonell og eventuelle ledsagere ikke bevege seg rundt i sykehuset, men følge de anvisninger sykehuspersonalet gir. Isolering: Spredning av stafylokokker skjer hovedsakelig ved kontakt, men mikroben kan også spres via luften. Det aller viktigste er å overholde regime for kontaktsmitte isolering, men det er også viktig å hindre at personalet og pasientene blir smittebærere i nesen. Ved mistanke om MRSA isoleres pasienten. Litteratur: Folkehelseinstituttet, veileder, Folkehelseinstituttets veileder (2009). Litteratur: Hidron IA, 2010 (MRSA ved HIV infeksjon), Krämer J, 2018
Mykobakterier (atypiske)
Definisjon: Mykobakterier er en gruppe bakterier som medfører ulike sykdommer. Noen kan forårsake tuberkulose (TBC), mens andre betegnes som ikke-tuberkuløse mykobakterier.
Infeksjon med oppstår vanligst blant personer som har svekket immunsystem, som ved behandling av revmatiske bindevevssykdommer, vaskulitter og leddsykdommer (artritt) med immundempende legemidler og ved HIV infeksjon. Også personer med kroniske lungesykdommer er utsatt. Mykobakterier kan gi infeksjon i enkelte ledd eller ryggvirvler (septisk artritt), men andre manifestasjoner er vanligere. Mycobacterium avium complex, MAC er den vanligste ikke-tuberkuløse infeksjonen med mykobakterier som angriper lunger. MAC består av flere typer mykobakterier. Smitte; Smitter ofte fra bakterier i urent vann eller vanndamp. Smitte fra akvarier (både ferskvann- og saltvann) forekommer (akvarie-granulom). Fra en smittes tar det 2-3 uker før eventuell infeksjon bryter ut (latenstid). Ikke smittsomt mellom mennesker.
Symptomer; Kroniske sår, erythema-nodosum-lignende granulomatøse knuter på hender og underarmer ved akvarie-granulom (M. marinum), hoven, ikke smertefull lymfeknute på halsen (oftest barn), kronisk leddbetennelse (septisk artritt) med røntgenforandringer, feber (38-39 grader)Nattesvette, lungesymptomer (hvis lungebetennelse)Hoste med slimdannelse, kan være blodtilblandet (hemoptyse), tung pust ved belastning, mage smerte, diare og vekttap. Laboratorieprøver viser anemi (lav “blodprosent”), økt alkalisk fosfatase (ALP) og laktat dehydrogenase (LD) i blodprøver, økt CRP og senkningsreaksjon (SR). Diagnose; CT undersøkelse av lunger: oftest i lungenes overlapper (i motsetning til en del revmatisk lungesykdom). Knuter og fibrose (fibronodulær form). Kaverner (fibrokavitær form). Bronkiektasier (Nodulær bronkiektastisk form). Prøvetakning ved bronkoskopi (lungeundersøkelse) og dyrkning eller ved lymfeknutebiopsi. Bakterier kan i noen tilfeller påvises direkte ved mikroskopi. Dyrkning fra vevsprøve eller leddvæske. Blodprøver for tuberkulose påvisning (IGRA test) er vanligvis normal (med unntak av M. Kansasii, M. marinum og M.zulgai). Behandling: Spesialist (lungelege, infeksjonslege) bør vurdere om behandling er nødvendig og ved behov velge medikamentene. Ulike kombinasjon med forskjellige antibiotika som bør inneholde azitromycin eller claritromycin. Langvarig behandling. Litteratur; Tveiten H, 2018; Diel R, 2018 (MAC og lungebetennelse); Bi S, 2015 (Osteomyelitt); Henkle E, 2015; Tverer I, 2019 (Akvariegranulom).
Mykoplasma
Definisjon: Mykoplasma er en infeksjon med bakterien “Mycoplasma pneumonia”, oftest hos barn og unge voksne. Dette er ikke en klassisk ”opportunistisk infeksjon”, men ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan mykoplasma infeksjon bli alvorlig. Infeksjonen medfører hals- og lungebetennelse, men kan en sjelden gang spre seg til flere indre organer hos utsatte personer. Det har vært diskutert om mykoplasma medvirker til utvikling av leddgikt (Revmatoid artritt) uten at dette er bevist (referanse: Chu K-A, 2019). Symptomene kan ligne revmatisk feber hos barn (referanse: Berant M, 1981), ellers er ikke revmatiske å forvente. Forekomst; Vanligst blant elever, militære og studenter i høst- og vinter månedene. Symptomer: Fravær av symptomer forekommer (asymptomatisk infeksjon), iInfluensa-lignende, sår hals og heshet, rennende nese, øresmerter. Omtrent 10 % utvikler lungebetennelse (pneumoni), tørrhoste er typisk. Utslett / eksem (inklusiv Stevens-Johnson syndrom). Hjertemuskel-betennelse (myokarditt), hjertepose betennelse (perikarditt). Hjerne-betennelse (encefalitt). Diagnose: Symptomene er alene ikke typiske nok til å sikre diagnosen. Multipleks PCR undersøkelse er best tidlig i sykdommen. Serologi tester (antistoff, IgM) er ikke spesifikke, kan bare brukes sent i forløpet og brukes lite. Kulde-agglutininer kan foreligge i blodprøve, men kan forekomme også ved andre tilstander. CT-undersøkelse av lunger viser ofte små, uspesifikke forandringer. Fortykket bronkial vegg tidlig i sykdomsforløpet. Små knuter. Mattglass. Fortetninger. Behandling: Macrolider (azithromycin, clarithromycin eller erythromycin). Oral azithromycin over 5 dager (500 mg første dose, deretter 250 mg daglig i 4 dager). Doxycycline eller fluoroquinoloner er alternativer. Doxycyclin eller fluoroquinolone gis over 7 – 14 dager. Differensialdiagnoser: (Andre atypiske pneumoni årsaker): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella. Litteratur: Parrot GL, 2016, Tanaka H, 2016 (Radiografiske lunge symptomer), Miyashita N, 2009 (Radiografiske lunge symptomer).
Nokardiose
Definisjon; Nokardiose skyldes opportunistisk infeksjon med nocardia bakterier. Det finnes mange beslektede nocardia-bakterier. Infeksjonen angriper lunger, men også andre organer, deriblant hjernen. Kan ligne mange andre typer infeksjon, inklusiv Tuberkulose og atypiske mykobakterier. Infeksjonen kan medføre svulst-lignede forandringer i muskler og skjelett, ellers ikke revmatiske symptomer. Tilstanden bør vurderes ved abscesser og subakutt infeksjon blant immunsupprimerte (Predersen HB, 2021).
Ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan nokardiose bli alvorlig. Symptomer: Kronisk, langvarig sykdom, nattesvette, feber, lungeplager med hoste, brystsmerter, Hjerne-symptomer med hodepine og forvirrethet, hud i form av erysipelas-lignende utslett. Hjerte svikt. Muskel og skjelett-symptomer ved infeksjon med hevelser. Diagnose: Lungeinfiltrater hos immunsvekkede, oftest blant menn. Multiple, diffuse infiltrater med tegn til vevsdød (nekrose). Kan ligne tuberkulose i lunger. I hjernen kan CT undersøkelse kan vise hjerne abscesser. Hjertet kan vise endokarditt med skade på hjerteklaffer. I huden påvises kronisk erysipelas-lignende utslett. I muskel og skjelett kan også bakterier påvises. Behandling; Antibiotika: Trimetoprim/sulfa i minst 6 måneder eller alternativer. Litteratur: Li S, 2015; Yamagata M, 2013; Shariff M, 2016 (lunger).
Parvovirus B 19
Definisjon: Parvovirus B19 forårsaker ikke en klassisk ”opportunistisk infeksjon”, men viktig å vurdere blant personer som får immunsuppresjon. Parvovirus B19 forårsaker utslett (erythema infektiosum), den såkalte 5. barnesykdommen blant små barn. Revmatologisk kan infeksjon medføre betydelige leddsmerter (artralgi). Symptomer: ved debut (første uke) merkes influensalignende symptomer, feber, tetthet, hodepine, muskelsmerter (myalgi), forkjølelse, kløe. Blodprøver: Lavt antall blodlegemer: anemi, leukopeni, trombocytopeni. Påfølgende uke: Utslett (rubella-lignende, mindre typisk hos voksne enn hos barn (erytehma infectiosum), leddsmerter (artralgi). Blant barn med Erythema infectiosum får ca.10% leddsmerter som også kan være enste symptom på infeksjonen. Voksne kan få en leddgikts-lignende (RA) utbredelse med smerter og hevelser i mange ledd, inklusive fingerledd. Leddsmertene går tilbake av seg selv i løpet av tre uker, sjeldnere etter noen måneder. Komplikasjoner: Den 5. barnesykdom (erythema infectiosum). Leddsmerter og leddbetennelser (artritt). Makrofag aktiverings syndrom (MAS) / HLH. Infeksjon i svangerskap: Non-immune hydrops føtalis, intrauterin fosterdød eller spontanabort. Forbigående aplastisk krise (for lavt antall blodlegemer) ved kronisk hemolytisk sykdom. Undersøkelsesfunn: Kronisk lavt hemoglobin hos immunsupprimerte pasienter, røde og smertefulle hender og føtter, blemmer og senere, flass av hud forekommer. Varighet 1-3 uker. Myokarditt og dilatert kardiomyopati. Litteratur: Soludo-Juresa D, 2015, Heegaard ED, 2002, Naides SJ, 1998.
PML (JC-virus) Progressiv Multifokal Leukoencefalopati
- Vennligst se JC-virus ovenfor
Pneumocystis
Definisjon: Pneumocystis carinii/jiroveci er en sopp som kan gi en livstruende infeksjon i lunger, særlig i lungenes nedre deler.
Infeksjonen medfører ikke revmatiske symptomer, men ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan infeksjonen bli alvorlig. Blant de revmatiske sykdommene er systemisk bindevevssykdom, særlig myositt mest utsatt. Blant vaskulitter ses pneumocystis oftest ved polyarteritis nodosa (PAN) eller granulomatose med polyangiitt (GPA/Wegeners). Dette er sykdommer som ofte behandles med kraftige, immundempende medikamenter. Historie: 1908 Carlos Chagas oppdager sykdommen. 1912 Sykdommen kalles pneumocystis carinii. 1940 Otto Jiroveci beskriver sykdom forårsaket av pneumocystis hos menneske. 1988 rRNA sekvensering (genetisk undersøkelse) viser at pneumocystis er en sopp. 2003 Sykdommen benevnes pneumocystis jirovecii. Symptomer: Friske personer kan være bærere av pneumocystis uten å ha symptomer (eller trenge behandling). Sykdomstegn omfatter nattesvette, vekttap, tørrhoste, kortpustethet. Debut etter behandling med prednisolon mer enn 15-20mg/d, rituximab (Rixathon, MabThera) eller Sendoxan. Diagnose: Tegn på oksygen mangel (hypoksemi, lav pO2) og forhøyet Laktat Dehydrogenase (LD) i blodprøve, uventet fall i lungefunksjon ved lungefunksjonstester og 6-minutter gangtest, CT undersøkelse av lunger viser diffuse infiltrater. Viktig er bronkoskopi med BAL undersøkelser. Hvis bronkoskopi ikke er mulig, kan skyllevæske fra svelget brukes. PCR analyser. Grocott / Giesma / Immunfluoresens -farginger er mindre aktuelle alternativer. Differensialdiagnoser (lignende sykdommer): Annen lunge infeksjon (se opportunistiske infeksjoner og pneumokokker). Økt aktivitet med lungemanifestasjon av bakenforliggende sykdom ved systemisk bindevevssykdom eller vaskulitt med lungeaffeksjon (interstitiell lungesykdom). Lungeblødninger. Behandling: Et ofte brukt regime er med Bactrim 15-20mg / kg / dag fordelt på fire dose hos voksne med normal nyrefunksjon. Redusert nyrefunksjon: GFR 10-50: lavere dose, for eksempel 1/4 av vanlig dose. Alternativ er Atovaquon, clindamycin + primaquin, dapson + trimetoprim. Legge til Prednisolon 40mg x 2 de første 5 dager. Pneumocystis profylakse / forebygging: Profylaktisk (forebyggende) behandling mot Pneumocystis jiroveci for personer som får immunsupprimerende behandling med for eksempel cyclofosfamid (Sendoxan) eller rituximab (Rixathon, MabThera). Pasienter med ANCA vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) er spesielt utsatt. Prednisolon: Høye doser (mer enn 20-30 mg/dag) over mer enn 4 uker øker også risikoen.
Forebygging/profylakse, hvorav: Bactrim / Trimetoprim Sulfa (cotromoxasol) (enten 2 tabletter tre dager i uken eller 1 tablett daglig) er mest brukt, OBS! Interaksjon med metoreksat. Ved sulfa-allergi er Dapson 50mg x 1 et alternativ (utenfor godkjent indikasjon). Også Dapson inneholder en sulfakomponent og allergi er mulig. Et alternativ er pentamidin inhalasjoner for eksempel 300mg hver 4. uke. Imidlertid er det bivirkningsrisiko som tilsier nøye oppfølging. Atovaquon 1500mg/dag har indikasjonen i USA, men er svært kostbar. Pentamidin inhalasjoner 300mg hver 4. uke. Prognose: Alvorlig infeksjon med dødelighet på 30-60% (ikke HIV) og 10-20% ved samtidig HIV infeksjon. Litteratur: McKinnel JA, 2012; Mecoli CA, 2017.
Pseudomonas
Definisjon: Pseudomonas er en bakterie (P. aeruginosa) som kan forårsake opportunistisk infeksjon i bronchier/lunger, urinveier, sår, øyne eller medføre blodforgiftning (sepsis). Også oppløsninger for kontaktlinser kan være forurenset med pseudomonas. Enkelte pseudomonas er resistente (motstandsdyktige) mot de fleste antibiotika. Infeksjonen medfører ikke revmatiske symptomer, men ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan infeksjonen bli alvorlig. Forekomst: Bakterien finnes i forurenset vann og annen fuktighet som i varme badebasseng, badekar og varmepumper/aircondition. Også kateter til urinblæren og intravenøse veneporter kan være infisert. Sårinfeksjon etter kirurgisk inngrep forekommer. Personer med diabetes mellitus (sukkersyke) har økt risiko. Symptomer: Lungebetennelse (diffus brocho-pneumoni) sees særlig ved cystisk fibrose. Septisk sjokk (oftest ved lavt antall neutrofile leukocytter). Mørkerød-sort hud (ecthyma gangrenosum). Urinveisinfeksjoner oppstår oftest etter kateterisering (sykehus (noskominal) infeksjon). Mage-tarm infeksjon i form av nekrotiserende enterokolitt sees hos for tidlig fødte (premature) barn og ved cancer. Hud- og bløtdelsinfeksjon med blødning og nekrose (sort, dødt vev) som sårinfeksjon etter brannskader. Ytre øregang angripes (ekstern otitt). Skjelett-infeksjon (Osteomyelitt), særlig på føtter etter trykk-sår. Behandling: Infiserte katetre og andre årsaker må fjernes. Tidlig antibiotika behandling. Ved valg av antibiotika (eventuelle kombinasjoner) as hensyn til risiko for resistens. Vurder råd fra infeksjonsmedisinsk ekspertise. Litteratur: Wakabayashi A, 2018.
Q-feber
Definisjon: Bakterie-infeksjon forårsaket av Coxiella burnetii som angriper både dyr og mennesker. Q-feber er svært sjelden i Norge. Tilfeller har forekommet etter smitte i utlandet. Sykdommen forekommer på alle kontinenter med utbrudd i flere europeisk land, inklusiv Frankrike og Nederland. Husdyr som storfe, sau, geit, hund og katt kan være bærere av bakterien og smitte mennesker. En sjelden gang kan smitte overføres via flåttbitt. Inkubasjonstiden er 9-40 dager. Infeksjonen kan en sjelden gang medføre utposning på hovedpulsåren (aneurisme). Dette kan forveksles med revmatisk betennelse (inflammatorisk aorta aneurisme). Revmatiske symptomer kan være muskelsmerter (myalgi). Personer med et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan få alvorlig infeksjon. Symptomer; Akutt symptomdebut med iInfluensa-symptomer, høy feber, leverbetennelse (Hepatitt) med høye leverenzymer i blodet, lungebetennelse (pneumoni), muskelsmerter (myalgi). Kronisk Q-feber blant personer med nedsatt immunsystem, hjerteklaff-feil eller graviditet er utsatt for å utvikle kronisk Q-feber. Minst 6 måneders varighet. Endokarditt. Aortaaneurisme (mykotisk). Osteomyelitt. Diagnosen: Antistoff i blodprøver påvises 1-2 uker etter smitte. Bakterie- DNA kan påvises (Det norske Folkehelseinstituttet). Behandling: En rekke antibiotika er effektive. Behandlingen bør styres av spesialist i infeksjonssykdommer. Litteratur: Bråten LC, 2016, Tidskr nor legefor; Leknesund SH, 2019.
Toksoplasmose
Definisjon: Toksoplasmose er en parasitt-sykdom forårsaket av Toxoplasma gondii. Influensa-lignende symptomer og hevelse i lymfeknuter. Infeksjon under svangerskap kan medføre fosterskade. Ved svekket immunsystem som kan forekomme under behandling med immundempende medikamenter mot revmatisk sykdom, kan toksoplasmose i sjeldne tilfeller forårsake alvorlige komplikasjoner. Smitte: Infeksjon via katter, rått kjøtt (særlig lam). Avføring (fekal) smitte via urene hender. Symptomer: Akutt stadium, influensa-lignende, hovne lymfeknuter, muskelsmerter som varer over måneder. Encefalitt (hjernebetennelse). Øyesykdom (nekrotiserende chorio-retinitt). Infeksjon i svangerskap; Kan føre til infeksjon hos den nyfødte (“kongenital toksoplasmose”). Den nyfødte kan få encefalitt (hjernebetennelse), blindhet og deformitet av nesen. De såkalte “TORCH infeksjoner” er en gruppe infeksjoner som kan medføre misdannelser hos foster: Toksoplasmose, Rubella (røde hunder), Cytomegali virus (CMV) og Herpes simpleks. Latent toksoplasmose; Friske personer blir ikke alvorlig syke, men er latente bærere. Kutan (hud) toksoplasmose: Hudforandringer er sjeldne. Erythema multiforme –lignende, knuter, elveblest (urticaria), flekker og kuler (maculopapulære lesjoner). Nyfødte kan ha ekkymoser med blødninger under huden. Diagnose ved biopsi fra hud (Giemsa-farging eller elektronmikroskopi). IgG antistoff etter 1-2 uker med maksimalt etter 1-2 måneder. IgM ikke spesifikk. Normaliseres etter få måneder. Behandling: Trimetoprim-Sulfa. Profylakse: Unngå eksponering. Vurdere Trimetoptim-Sulfa hvis CD4 tall er mindre enn 200 (ved HIV infeksjon). Litteratur: Halonen SK, 2014
Trikinose
Årsak: Trikinose er en sjelden parasittsykdom (flere typer trikiner) som oppstår når infisert svinekjøtt spises uten å ha vært gjennomkokt eller gjennomstekt. Utbredelse: Tilfeller er rapportert i en rekke land, inklusiv USA, Kina, Argentina og Russland. Symptomene følger sykdommens to typiske faser. I første fase i en ukes tid fra infeksjonstidspunkt merkes kvalme, diare og magesyreoppstøt. I neste fase angripes muskler som er smertefulle og svake, hevelser særlig rundt øyne og feber er også typisk. Små blødninger i negler forårsakes av betennelse i små blodårer (vaskulitt). Diagnosen mistenkes når minst tre av følgende seks tegn foreligger: feber, muskelsmerte, mage-tarm-plager, hevelse i ansiktet, eosinofili i blodprøve, blødninger ved og i øyne (subkonjunktivalt, subungualt og retinalt). Blodprøve viser også utslag ved spesielle tester mot trikiner (ELSISA antigen-tester). Lignende syddommer / differensialdiagnoser: Utenom vaskulitt-sykdommer kan trikinose ligne myositt. Behandlingen omfatter midler mot parasitter. Mot muskelsmerter kan prednisolon virke lindrende (referanse: Kosmidou M, 2021).
Tuberkulose
Ureaplasma urealyticum
Bakterien forekommer i urinveier og genitalia og kan i sjeldne tilfeller forårsake leddbetennelser (artritt). Spesielt er personer med nedsatt immunsystem utsatt. Et norsk beskrivelse av et tilfelle (referanse: Kvalvik SA, 2020).
Vankomycin resistente enterokokker (VRE)
Definisjon. Vancomycin er et antibiotikum, og enterokokker er vanlige tarmbakterier. Disse forårsaker normalt ikke sykdom. Etter bruk av antibiotika særlig cefalosporiner mot infeksjoner, kan enterokokker bli resistente, slik at behandlingen ikke virker lenger. Vancomycin er et effektivt antibiotikum mot mange livstruende infeksjoner, men enkelte enterokokker er blitt resistente. Vankomycin-resistente enterokokker kalles VRE. Personer med svekket immunsystem, slik som under immundempende antirevmatiske legemidler kan bli alvorlig syke av VRE. Undersøkelser: Alle personer som har vært innlagt helseinstitusjoner/sykehus utenfor Norden de siste 12 måneder undersøkes for vankomycin resistente enterokokker. I tillegg er følgende aktuelt: Alle som har vært innlagt norsk eller nordisk sykehus med pågående VRE utbrudd. Hvis ett tilfelle påvises, skal alle pasienter i samme avdeling undersøkes. Personalet tar forhåndsregler, men trenger ikke undersøkes. ESBL og multiresistente bakterier; vennligst les på separat side her. Mer informasjon her (Folkehelseinstituttet). Diagnose: Dyrkning av VRE fra rektal-pensel. Resistensgener påvises ved PCR. Mer informasjon her (Folkehelseinstituttet). Melding: Mikrobiologisk laboratorium og behandlende lege melder påvist vankomycin resistente enterokokker til MSIS ved Folkehelseinstituttet. Legen melder også til pasientens kommunelege. Mer informasjon her (Folkehelseinstituttet). Behandling: Isolasjon. Smittevern rutiner gjennomføres. Informasjon gis ved overflytting til annen avdeling eller sykehus Mer informasjon her (Folkehelseinstituttet). Litteratur: Folkehelseinstituttet (2018);
Litteratur (opportunistiske infeksjoner)
- Winthrop KL, 2015
- Kumar R, 2019 (etter transplantasjon)
- Det norske Folkehelseinstituttet