Nøkkelord ved Utredning, Henvisning til spesialist og Journalskrivning ved RA

Print Friendly, PDF & Email
Share Button

Diagnosen er basert på

  • Symptomer og medisinske undersøkelser
    • Artritt (radiologisk påvist erosjoner?)
      • Små ledd: fingre, håndledd, tær, kjeveledd
      • Store ledd: Skuldre, albuer, hofter knær, ankler
    • Høye verdier av ACPA (CCP-antistoff)
    • Høye verdier for CRP og blodsenkningsreaksjon (SR)
    • Symptomer med varighet i minst 6 uker

Sykehistorie

  • Famile-belastning (første grad slekt = foreldre, søsken, barn)
  • Ledd

    • Tilkommet leddsmerter
    • Leddstivhet følelsen av hevelser, særlig i fingre (ringer passer ikke lenger, redusert gripeevne), tær (“går på puter”), håndledd og ankler
    • Stivhet i ledd, særlig om morgenen 1-2 timer før det blir bedre
    • For funksjonen er ikke nødvendigvis antall ømme og hovne ledd avgjørende, men om det er essensielle ledd som er affisert
  • Nakkesmerter

    • Artritt i atlanto-aksial ledd
  • Kjevesmerter

    • Artritt i kjeveledd
  • Osteoporose (langvarig kortikosteroid-bruk)

    • Kompresjonsbrudd i columna, andre frakturer
  • Symptomer fra indre organer, hud og nervesystem må etterspørres
  • Lungesymptomer

    • Dyspne ved fysisk belastning
    • Tørrhoste

  • Hjertet

    • Perikarditt
  • Hudsymptomer

    • Revma knuter
    • Eksem
    • Ekkymoser (kortikosteroid indusert)
    • Vaskulitt (i neglesenger eller mer utbredt)
  • Øyne

  • Nerver

    • Redusert sensibilitet eller kraft i føtter eller hender
      • Ensidig eller bilateralt?
      • Progressjon?
  • Blodprøver

Klinisk undersøkelse

  • Hovne ledd (artritt)

    • Spole-formet hevelse i fingres PIP
    • Hevelse over MCP (“knokene”)
    • Knytte defisitt (fingertupper kommer ikke inn mot håndflaten)
    • Smerter ved bevegelse til ytterstillingene (håndledd, skuldre)
    • Smerter ved trykk på tvers over tær (MTP-ledd)
    • Økt varme i huden over leddene (særlig knær og ankler)
    • Hydrops (“vann”) i knær
    • Redusert ekstensjon i albuer
      • Antall grader som mangler på full ekstensjon
    • Redusert evne til å gape (Kjeveledd)
      • Antall cm avstand mellom fortenner ved maksimal gaping
      • Underkjeve deviasjon (mot den affiserte siden)
  • Kontrakturer (manglende aktiv og passiv ekstensjon)

    • Ledd deformiteter (etter langvarig sykdom)
      • Ulnar deviasjon i fingres MCP-ledd
      • Svanehals deformitet i fingre
      • Knapphulls deformitet i fingre
      • Z-deformitet (90-90 stilling) i tomler
      • Bajonett stilling i håndledd (håndrygg nedsunket i forhold til underarm)
      • Føtter med breddeforøket forfot og nedsunkne MTP-ledd (trykkpunkter)
  • Hud

    • Revma knuter
    • Ekkymoser (kortikosteroid indusert)
    • Vaskulitt (i neglesenger eller mer utbredt)
    • Revmatoide knuter

      • Oftest lokalisert på strekkside av albuer, fingre, i lunger hos aCCP positive
      • Methotrexate kan øke antallet revmatoide knuter
  • Lungeforandringer

    • Pleuravæske/ pleuritt
    • Noduli I lunger
    • Fibrose
    • OBS! Behandling med Methotrexate og TNF-hemmere kan forårsake interstitiell lungesykdom (ILD)
  • Hjertet

    • Auskultasjon: Regelmessig rytme, ingen gnidingslyder (pericarditt)
  • Nerver

    • Redusert sensibilitet eller kraft i føtter eller hender
      • Ensidig eller bilateralt?
  • Øye affeksjon

    • Episkleritt
    • Skleritt
    • Sicca (tørrhet)

Radiologiske undersøkelser

  • Ultralyd eller MR undersøkelser kan vise tidlige forandringer i ledd
  • Røntgen eller CT undersøkelser av lunger kan påvise lunge-manifestasjoner
  • Ultralyd av abdomen bør gjøres dersom mistenkt hepatosplenomegali (ved Feltys syndrom eller LGL syndrom)

Blodprøver

  • CRP og blodsenkings reaksjon (SR) er forhøyet hos de fleste med RA
  • CCP antistoff (ACPA) forekommer hos de fleste
    • “Revma-faktor” er ikke spesifikk

Vurder differensialdiagnoser

Alvorlig sykdomsforløp / dårlig prognose

  • Høye inflammasjonsparametere
  • Høyt antall hovne ledd
  • Høye verdier av CCP antistoff (ACPA)
  • Tidlige erosjoner
  • Dårlig behandlings respons på to eller flere DMARD

Henvisning til spesialist

Fordeling av funksjon i Oslo. I Oslo foreligger en fordeling av funksjoner innen revmatologi. Voksne pasienter med revmatoid artritt (RA) skal bli henvist til Diakonhjemmet sykehus, mens bindevevssykdommer, systemiske vaskulitter og barn med revmatisk sykdom skal bli vurdert ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet

Det norske Helsedirektoratets henvisningsveileder

Oppfølging hos spesialist

Regelmessig oppfølging av spesialist i revmatiske sykdommer er internasjonalt anbefalt ved sykdomsaktivitet, progredierende sykdomsforløp eller når det gis behandling med sykdomsdempende legemidler (DMARDs eller biologiske legemidler).

Spesialistens rolle er å vurdere sykdomsaktivitet og tegn til bivirkninger. En kan ikke forvente at pasienter, allmennleger og annet helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse:

  • Dersom sykdommen har falt til ro, er det en spesialistoppgave å vurdere om medikamentdosene kan reduseres eller behandlingen avsluttes
  • Spesialisten kan vurdere om medikamentene har mistet sin virkning over tid
  • Yngre pasienter kan ønske å bli gravide. I forkant er endringer i medikamenter er ofte nødvendig
  • Eldre personer får ofte andre sykdommer og medikamenter som påvirker de anti-revmatiske legemidlene. Overdosering eller tap av virkning er da mulig. Spesialisten er oppmerksom på dette og kan forandre behandlingen
  • Når sykdommen er i en stabil fase uten spesielle medikamenter, er det ikke behov for oppfølging hos spesialist
  • Det er utarbeidet og publisert internasjonalt godkjente anbefalinger om oppfølgingen (EULAR anbefalinger; Smolen JS 2017)

RA sykdommen utvikler seg svært forskjellig fra person til person og behandlingsresponsen er også individuell. Likevel er forløpet generelt sett mye mildere nå enn før Methotrexate og de nyere medikamentene kom på markedet. Dette vises i at behovet for leddoperasjoner er blitt kraftig redusert blant personer med RA.

Revmatoid artritt (Bindevevssykdommer.no)