Definisjon

Pulmonal hypertensjon (PH) er en alvorlig tilstand der blod fra hjertet møter økt motstand i blodårene i lungene (lunge-arteriene). Det medfører at trykket stiger i lunge- blodårene. Dermed må hjertet (høyre hjertekammer) må pumpe mot økt belastning. Etter hvert kan hjertesvikt oppstå.

Sykdomsårsaker

• Fortykkelse i blodåreveggene (hyperplasi av intima og hypertrofi av glatte muskelceller), ofte ved systemisk sklerose) (PAH-SSc)
• Blodpropper (tromboser i små og mellomstore lunge arterioler), (CTEPH)
• Hjertesvikt (venstre hjertekammer), (PH-LHD)
• Sykdom i lungevevet (PH-ILD)

Diagnose

• Ekko cor (ultralyd av hjertet): Her beregnes systolisk pulmonalarteritrykk indirekte Målingene er mindre nøyaktige enn ved hjertekateter undersøkelse (se nedenfor). Estimert trykk over 30-35mmHg er suspekt på PH
• Hjertekateter (høyre hjerte-halvdel). Middeltrykk (MAP) over 25mmHg i ro eller  mer enn 30mmHg ved belastning er pulmonal hypertensjon

Klassifikasjon (WHO)

• Inndeling av PAH etter WHO (2008-2003) her

Forekomst

Pulmonal hypertensjon (PH) forekommer uten spesiell grunn (idiopatisk) eller assosiert med sykdommer, spesielt ved systemisk sklerose (7-16%), sjeldnere ved MCTD (4%) (referanse: Gunnarsson R, 2013), SLE (1%), Sjøgrens syndrom (2%) og myositt. Også medfødte eller ervervede hjertelidelser, portal hypertensjon, HIV -infeksjon, inntak av anoreksiner (slanking) eller amfetamin (rusmiddel) og alvorlig lungesykdom kan være årsak til PH.

Symptomer

Tung pust (dyspné) og besvimelser (synkoper) ved belastning, fatigue/utmattelse, bryst-smerter, hoste, blodig hoste (hemoptyse), heshet. Perifere hevelser (ødemer), forstørret lever (hepatomegali).

Screening med ultralyd av hjertet (årlig) i risikogrupper (systemisk sklerose) viktig. Tidlig behandling bedrer prognose.

Medisinsk Utredning

• Screening (ekko cor) av risikogrupper (årlig ved systemisk sklerose)
• Klinisk: synlig jugular-vene-puls, venstre sidig parasternal hevelse, splittet 2. hjerte-tone, systolisk bilyd
• Røntgen thorax (sentrale pulmonale arterier): Høyre ventrikkel/atrium er forstørret i det retrosternal-rom
• CT undersøkelse av thorax: diameter på pulmonalarterien er større enn på aorta (se illustrasjon øverst på siden)
• Lungefunksjons-tester (påfallende lav DLCO)
• 6-min gangtest (fallende til under 330-380 m kan indikere ugunstig prognose)
• pro-BNP forhøyet og stigende i blodprøve
• Pulmonal angiografi (røntgen undersøkelse) og scintigrafi (nukleærmedisin) overveies hvis sykdomsårsak er uklar (utelukke tromboembolier)
• EKG (høyre hypertrofi = R/S mer enn 1 i V1), høyre grenblokk, p-pulmonale i II, rhytme-forstyrrelser)

• Ekko-doppler (ultralyd hjerte)

  • Fortykket vegg i høyre ventrikkel og paradoks deviasjon mot venstre i systole
  • Funktionell trikuspidalinsuff
  • Trykket beregnes: Bernoulli ligning:  PAP systolic  =  (4  x  tricuspid jet velocity squared)  +  RAP (v.cava-blodtrykk)
    •  Alvorlig PH: systolisk trykk mer enn 50mmHg
  • Estimert systolisk trykk ved ultralyd doppler er ca 10 mmHg høyere enn middeltrykk ved høyre kateter (Kateter: mild PH ved 35mmHg, 36-50mmHg ved doppler). Ejection fraksjon (EF) er normalt mer enn 55% når det ikke foreligger hjertesvikt

• Hjertekateter

• Høyre kateterisering med akutt vasodilatasjons-test (reversibilitetstest)
  • Definisjon: Pulmonal Hypertensjon når middelstrykket (Medium Arterial Pressure= MAP) er over 25mmHg i ro. MAP er normalt 10-20mmHg
  • PCWP (mean pulmonary wedge pressure) registereres samtidig.
    • Normale verdier er 8-12 mmHg.
    • PCWP er mer enn 15mmHg tyder på venstresidig hjertesykdom som årsak til økt pulmonal arterietrykk, men 5% har falsk pos verdi. Det anbefales også å måle det venstre ventrikulære trykket og diastolisk trykk (LVEDP)
  • Dersom MAP er mer enn 25 og PCWP mindre enn 15, tyder det på pulmonal hypertensjon, slik vi kan se ved systemisk sklerose.

• Lungefunksjonstester

• Ofte foreligger redusert DLCO, men normal FVC.
• Ratio FVC%/DLCO% er dermed økt.
  • Ratio-verdier mer enn 2 øker muligheten for at pulmonal hypertensjon foreligger.
  • Hvis det foreligger lungesymptomer og en FVC%/DLCO% ratio mindre enn 1,4 er interstitiell lungesykdom mer sannsynlig

• EKG (høyre aksedeviasjon)

• DETECT-kalkulator (indikasjon for høyre-hjertekateter-undersøkelse?)

• DETECT kalkulator kan brukes for å estimere behov for utredning med
  • 1) Ekkokardiografi basert på resultater av
    • Lungefunksjonstester (FVC% av forventet/DLCO% av forventet)
    • EKG (høyre akse deviasjon)
    • Pro-BNP
    • Serum-urat/urinsyre
    • Anticentromer/CENP-antistoff (forventes ved systemisk sklerose, begrenset form)
    • Teleangiektasier (klinisk undersøkelse)
  • 2) For å estimere indikasjon for høyresidig hjertekateterisering legges til resultater fra ekkokardiografi
    • Ekko kardiografi: Arealet av høyre atrium (i kvadratcentimeter) og hastigheten på trikuspidalklaff-tilbakestrøm (TR hastighet i m/s) er risikofaktorer som måles og inngår i DETECT-kalkulator
      

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

• Multiple lungeembolier
• Antiforfolipid syndrom (med embolier)
• Venstresidig hjertesvikt
• Mitral stenose
• HIV-infeksjon

Behandling

• De fleste bruker Marevan, men blødningsrisiko f eks ved systemisk sklerose kan være kontraindikasjon

• Endotelin-antagonioster:

  • Bosentan (Tracleer, Stayveer). Endotelin A+B hemmer
  • Tracleer/Stayveer: (62,5mg x 2 i 4 uker, deretter 125 mg x2), ved NYHA klasse II-III. Effekt på 6-min gangtest, O2-opptak, utsetter forverring. Lang tids effekt. Kjent sikkerhetsprofil.
  • Interaksjoner:
    • Marevan-dosen må ofte økes
    • Flukonazol (Diflucan) (antimykotika) øker bosentan plasma nivå betydelig
    • Ikke gi cyklosporin (Sandimmun) eller glibenclamid (mot diabetes)
    • Kontroller; leverenzymer: seponere hvis 2-3x øvre ref område. sjekke hemoglobin
  • Marcitentan (Opsumit) (Endotelin-antagonioster A+B hemmer), 10mg x 1
  • Ambrisentan (ET-A antagonist): Volibris, Endotelin A (ET_A)-selektiv reseptorantagonist, 5-10mg x1 ved NYHA II-III. Bivirkninger: Hodepine, ødem, anemi (reaktiv?), abdominale smerter.
  • Kontroller: Leverenzymer månedlig, Hgb. Interaksjoner: Marevan-nøytral

• Nitrogen oksyder

  • Sildenafil (20-80mg/d): Viagra 25mg, Revatio 20mg x 3. Ved NYHA II-III. Selektiv hemmer av cGMP-spesifikk fosfodiesterase type 5 (PDE5)
  • Tadalafil
  • Riociguat, guanylate cyklase agonist

• Prostacyklin analoger

  • Selexipag (Uptravi)
    • Tabletter, selektiv IP-agonist. Individuell dosetitrering
  • Beriprost
  • Iloprost
  • Epoprostenol

• Norske HELFO søkes for godkjenning på “blå resept” i hvert enkelt tilfelle, paragrfaf 3a

Annen behandling:

• Kontinuerlig i.v. prostacyclin (NYHA III-IV). (epoprostenol = Flolan har vist overlevelsesgevinst. Dose: 15-50 ng/kg/min)
• Prostaglandin-antagonister (eks lioprost/Ilomedin). I.v, s.c.(Treprostinil = Remodulin iv, sc. 20-60ng/kg/min ), inhalert (iloprost/Ventavis), p.o: Beraprost (ikke vist effekt>3 mnd, ikke godkjent i Norge). NYHA III-IV
• Kombinasjonsterapi
• Ballong-blokking av arterier
• Lungetransplantasjon
• Calcium antagonister (Nifedipin/Adalat): mindre enn 5% har respons over tid

Systemisk sklerose og PAH

• 7-16% av pasientene med får PAH (Begrenset oftere enn diffus form). Sykdomsmekanisme (pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose): Pulmonal vasospasme (”pulmonal Raynaud”) –> proliferasjon av endotel, myofibroblast, glatt muskel –>> Pulmonal fibrose

Medisinsk Prognose

Alvorlig. Best prognose ved tidlig diagnose og behandling.

Litteratur

• Ahmed S, 2014
• Andreassen A, 2012 (Legeforeningen)

Pulmonal hypertensjon, BINDEVEVSSYKDOMMER.no