
Pulmonal hypertensjon (PAH): Diameter av pulmonalartrien (blå pil) overstiger aortas diameter (rød pil): Rajaram S, Thorax, 2014. CC BY-NC 4.0
Innhold
- 1 Definisjon
- 2 Sykdomsårsaker
- 3 Diagnose
- 4 Klassifikasjon (WHO)
- 5 Forekomst
- 6 Symptomer
- 7 Medisinsk Utredning
- 8 DETECT-kalkulator (indikasjon for høyre-hjertekateter-undersøkelse?)
- 9 Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)
- 10 Behandling
- 11 Systemisk sklerose og PAH
- 12 Medisinsk Prognose
- 13 Litteratur
Definisjon
Pulmonal hypertensjon (PH) er en alvorlig tilstand der blod fra hjertet møter økt motstand i blodårene i lungene (lunge-arteriene). Det medfører at trykket stiger i lunge- blodårene. Dermed må hjertet (høyre hjertekammer) må pumpe mot økt belastning. Etter hvert kan hjertesvikt oppstå.
Sykdomsårsaker
- Fortykkelse i blodåreveggene (hyperplasi av intima og hypertrofi av glatte muskelceller), ofte ved systemisk sklerose) (PAH-SSc)
- Blodpropper (tromboser i små og mellomstore lunge arterioler), (CTEPH)
- Hjertesvikt (venstre hjertekammer), (PH-LHD)
- Sykdom i lungevevet (PH-ILD)
Diagnose
- Ekko cor (ultralyd av hjertet): Her beregnes systolisk pulmonalarteritrykk indirekte Målingene er mindre nøyaktige enn ved hjertekateter undersøkelse (se nedenfor). Estimert trykk over 30-35mmHg er suspekt på PH
- Hjertekateter (høyre hjerte-halvdel). Middeltrykk (MAP) over 20 mmHg i ro eller mer enn 30mmHg ved belastning er pulmonal hypertensjon
Klassifikasjon (WHO)
Forekomst
Pulmonal hypertensjon (PH) forekommer uten spesiell grunn (idiopatisk) eller assosiert med sykdommer, spesielt ved systemisk sklerose (7-16%), sjeldnere ved MCTD (4%) (referanse: Gunnarsson R, 2013), SLE (1%), Sjøgrens syndrom (2%) og myositt. Også medfødte eller ervervede hjertelidelser, portal hypertensjon, HIV -infeksjon, inntak av anoreksiner (slanking) eller amfetamin (rusmiddel) og alvorlig lungesykdom kan være årsak til PH.
Symptomer
Tung pust (dyspné) og besvimelser (synkoper) ved belastning, fatigue/utmattelse, bryst-smerter, hoste, blodig hoste (hemoptyse), heshet. Perifere hevelser (ødemer), forstørret lever (hepatomegali).
Screening med ultralyd av hjertet (årlig) i risikogrupper (systemisk sklerose) viktig. Tidlig behandling bedrer prognose.
Medisinsk Utredning
- Screening (ekko cor) av risikogrupper (årlig ved systemisk sklerose)
- Klinisk: synlig jugular-vene-puls, venstre sidig parasternal hevelse, splittet 2. hjerte-tone, systolisk bilyd
- Røntgen thorax (sentrale pulmonale arterier): Høyre ventrikkel/atrium er forstørret i det retrosternal-rom
- CT undersøkelse av thorax: diameter på pulmonalarterien er større enn på aorta (se illustrasjon øverst på siden)
- Lungefunksjons-tester (påfallende lav DLCO)
- 6-min gangtest (fallende til under 330-380 m kan indikere ugunstig prognose)
- pro-BNP forhøyet og stigende i blodprøve
- Pulmonal angiografi (røntgen undersøkelse) og scintigrafi (nukleærmedisin) overveies hvis sykdomsårsak er uklar (utelukke tromboembolier)
- EKG (høyre hypertrofi = R/S mer enn 1 i V1), høyre grenblokk, p-pulmonale i II, rhytme-forstyrrelser)
Ekko-doppler (ultralyd hjerte)
- Fortykket vegg i høyre ventrikkel og paradoks deviasjon mot venstre i systole
- Funktionell trikuspidalinsuff
- Trykket beregnes: Bernoulli ligning: PAP systolic = (4 x tricuspid jet velocity squared) + RAP (v.cava-blodtrykk)
- Alvorlig PH: systolisk trykk mer enn 50mmHg
- Estimert systolisk trykk ved ultralyd doppler er ca 10 mmHg høyere enn middeltrykk ved høyre kateter (Kateter: mild PH ved 35mmHg, 36-50mmHg ved doppler). Ejection fraksjon (EF) er normalt mer enn 55% når det ikke foreligger hjertesvikt
Hjertekateter
Høyre kateterisering med akutt vasodilatasjons-test (reversibilitetstest)
- Definisjon: Pulmonal Hypertensjon når middelstrykket (Medium Arterial Pressure= MAP) er over 20 mmHg i ro (revidert fra 25 mmHg pr 2019, referanse: Simonneau, 2019). MAP er normalt 10-20 mmHg
- PCWP (mean pulmonary wedge pressure) registereres samtidig.
- Normale verdier er 8-12 mmHg.
- PCWP er mer enn 15mmHg tyder på venstresidig hjertesykdom som årsak til økt pulmonal arterietrykk, men 5% har falsk pos verdi. Det anbefales også å måle det venstre ventrikulære trykket og diastolisk trykk (LVEDP)
- Dersom MAP er mer enn 25 og PCWP mindre enn 15, tyder det på pulmonal hypertensjon, slik vi kan se ved systemisk sklerose.
Lungefunksjonstester
- Ofte foreligger redusert DLCO, men normal FVC.
- Ratio FVC%/DLCO% er dermed økt.
- Ratio-verdier mer enn 2 øker muligheten for at pulmonal hypertensjon foreligger.
- Hvis det foreligger lungesymptomer og en FVC%/DLCO% ratio mindre enn 1,4 er interstitiell lungesykdom mer sannsynlig
EKG (høyre aksedeviasjon)
DETECT-kalkulator (indikasjon for høyre-hjertekateter-undersøkelse?)
DETECT kalkulator kan brukes for å estimere behov for utredning med
1) Ekkokardiografi basert på resultater av
- Lungefunksjonstester (FVC% av forventet/DLCO% av forventet)
- EKG (høyre akse deviasjon)
- Pro-BNP
- Serum-urat/urinsyre
- Anti-centromer/CENP-antistoff (forventes ved systemisk sklerose, begrenset form)
- Teleangiektasier (klinisk undersøkelse)
2) For å estimere indikasjon for høyresidig hjertekateterisering legges til resultater fra ekkokardiografi
- Ekko kardiografi: Arealet av høyre atrium (i kvadratcentimeter) og hastigheten på trikuspidalklaff-tilbakestrøm (TR hastighet i m/s) er risikofaktorer som måles og inngår i DETECT-kalkulator
Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)
- Multiple lungeembolier
- Antiforfolipid syndrom (med embolier)
- Venstresidig hjertesvikt
- Mitral stenose
- HIV-infeksjon
Behandling
De fleste bruker Marevan, men blødningsrisiko f eks ved systemisk sklerose kan være kontraindikasjon
Endotelin-antagonioster:
- Bosentan (Tracleer, Stayveer). Endotelin A+B hemmer
- Bosentan/Tracleer/Stayveer: (62,5mg x 2 i 4 uker, deretter 125 mg x2), ved NYHA klasse II-III. Effekt på 6-min gangtest, O2-opptak, utsetter forverring. Lang tids effekt. Kjent sikkerhetsprofil. Bosentan skrives på H-resept og dekkes av helseforetaket
- Interaksjoner:
- Marevan-dosen må ofte økes
- Flukonazol (Diflucan) (antimykotika) øker bosentan plasma nivå betydelig
- Ikke gi cyklosporin (Sandimmun) eller glibenclamid (mot diabetes)
- Kontroller; leverenzymer: seponere hvis 2-3x øvre ref område. sjekke hemoglobin
- Ambrisentan (ET-A antagonist): Volibris, Endotelin A (ETA)-selektiv reseptorantagonist, 5-10mg x1 ved NYHA II-III. Bivirkninger: Hodepine, ødem, anemi (reaktiv?), abdominale smerter.
- Marcitentan (Opsumit) (Endotelin-antagonioster A+B hemmer), 10mg x 1
- Kontroller: Leverenzymer månedlig, Hgb. Interaksjoner: Marevan-nøytral
Nitrogen oksyder
- Sildenafil (20-80mg/d): Orisild 20mg x 3 / Revatio / Viagra 25mg, / Ved NYHA II-III. Selektiv hemmer av cGMP-spesifikk fosfodiesterase type 5 (PDE5). Orisild skrives på H-respet og dekkes av helseforetaket
- Tadalafil
- Riociguat, guanylate cyklase agonist
Prostacyklin analoger
- Selexipag (Uptravi)
- Tabletter, selektiv IP-agonist. Individuell dosetitrering
- Beriprost
- Iloprost
- Epoprostenol
Bosentan og Orifiril (sildenafil) skrives på H-resept og dekkes av helseforetaket
Norske HELFO søkes for godkjenning på “blå resept” i hvert enkelt tilfelle, paragrfaf 3a
Annen behandling
- Kontinuerlig i.v. prostacyclin (NYHA III-IV). (epoprostenol = Flolan har vist overlevelsesgevinst. Dose: 15-50 ng/kg/min)
- Prostaglandin-antagonister (for eksempel lioprost/Ilomedin). i.v, s.c.(Treprostinil = Remodulin iv, sc. 20-60ng/kg/min ), inhalert (iloprost/Ventavis), p.o: Beraprost (ikke vist effekt>3 mnd, ikke godkjent i Norge). NYHA III-IV
- Kombinasjons-terapi
- Ballong-blokking av arterier
- Lungetransplantasjon
- Kalsium antagonister (Nifedipin/Adalat): mindre enn 5% har respons over tid
Systemisk sklerose og PAH
- 7-16% av pasientene med får PAH (Begrenset oftere enn diffus form). Sykdomsmekanisme (pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose):
- Pulmonal vasospasme (”pulmonal Raynaud”) –> proliferasjon av endotel, myofibroblast, glatt muskel –>> Pulmonal fibrose
Medisinsk Prognose
Alvorlig. Best prognose ved tidlig diagnose og behandling.
Litteratur
Pulmonal hypertensjon, BINDEVEVSSYKDOMMER.no