Anemi (lav blodprosent) ved revmatiske sykdommer

ICD-10 D64.9 (uspesifiert anemi)

Definisjon

• For få røde blodlegemer (blodceller)
• Hemoglobin som er en viktig del av de røde blodellene, er under 11.5 g/dl hos kvinner, under 13,5 g/dl hos menn
• Afrikanere av begge kjønn har 0,5 til 1.0 g/dL lavere hemoglobin
• Det finnes flere former og ulike årsaker, også ved revmatiske sykdommer
• Ved blodprøver utredes blant annet
  • Hemoglobin
  • MCV (størrelsen på blodcellene)
  • Løselig tranferrin-reseptor
  • Ferritin

Sykdomsårsaker

De fire viktigste grunnene til anemi

1. Blødninger

   1. Bakenforliggende årsak avklares

2. Blodlegemene ødelegges raskt

   1. Årsaken påvises

3. Produksjonen av blod (i benmarg) er for lav

   1. Jenmangel?
   2. Vitamin B12 eller Folsyre/folat-mangel?
   3. Sykdom i benmargen?

4. Fordelingsfeil

   1. Fortynning ved økt væskemengde i kroppen
   2. Ansamling av blodceller i milten

Symptomer

• Slitenhet, utmattelse, svimmelhet, økt søvnbehov
• Tung pust og rask puls ved belastning
• Kalde hender og føtter
• Hodepine
• Hårtap, munnsår

Undersøkelsesfunn

• Blek hudfarge
• Rask puls
• Blodprøver viser lavt hemoglobin
  • Nærmere tolkning og utredning, vennligst se egen side her

Diagnosen

• Symptomer kan gi mistanke om anemi, blodprøvene er avgjørende
• Viktig for behandlingen (vennligst se nedenfor) er imidlertid hvilken type anemi som foreligger og hva som er utløsende årsak

1 Jernmangel anemi/blødning

1. Blødninger

   • Menstruasjon (hyppig eller kraftig) blant kvinner
   • Mage-tarm blødninger ved sår, betennelser eller svulster (kreft)
     

     Anemi -hånd til venstre Illustrasjon James Heilman, MD – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org

     • NSAID (ibuprofen, diklofenac med flere) mot revmatiske smerter øker risiko, særlig ved samtidig «blodfortynnende medikamenter» (Albyl-E, Eliquis, Fragmin, Klexane, Marevan, Xarelto med flere)
     • Systemisk sklerose (sklerodermi), diffus form kan medføre blødninger i magesekken, vennligst se her
     • Behcets sykdom kan medføre sår og blødninger i tarmkanalen, vennligst les mer her
   • Blødninger ved for lavt antall blodplater (under 30 x 10⁹/L)
   • Blødninger i lunger
     • Lungeblødning kan gi fallende hemoglobin uten særlige andre symptomer. Forekommer ved Granulomatose med polyangiitt (GPA, Wegeners granulomatose), sjeldnere ved SLE og antifosfolipid syndrom.

2. Mangel på jern i kosten

   • Lite kjøtt- eller fisk
   • Kosthold ved revmatiske sykdommer er beskrevet på egen side, vennligst les her

3.  For lavt opptak av jern fra tarmen

• Tarmsykdommer
  • Cøliaki
    • Vurder tynntarmbiopsi og blodprøve på anti-TG2 / anti-DGP
  • Crohns sykdom
    • Blod i avføring
  • Systemisk sklerose
  • Parasitter i tarmen
    • Hakeorm og Trichuris trichiura

Påvisning av jernmangelanemi

• Blodprøve
  • Mikrocytær anemi
    • MCV lav <80 fl (femtoliter)
  • Retikulocytter i normalt eller lavt antall (< 20×10⁹/L)
    • Retikolycytt-tallet skal stige en uke ved vellykket behandling med jern
  • Løselig transferin-reseptor (forhøyet ved jenmangel)
  • Ferritin under referanseområdene (OBS! falsk forhøyede verdier ved revmatisk betennelse eller infeksjon)

Differensialdiagnose av jernmangel

• Thalassemi
  • Mikrocytær anemi med normal transferin-reseptor/ferritin
  • Retikulocytter er forhøyet
  • Beta-thalassemi påvises ved hemoglobin-elektrofosese (høyt hemoglobin A₂)
  • Alfa-thalassemi påvises ved molekylære metoder

Behandling av jernmangelanemi

• Tilskudd av jern
  • Klassiske jerntabletter (toverdig jern)
  • Injeksjoner dersom redusert opptak fra tarmen
  • Vedlikehold med jernrik kost og/eller (treverdig) hemojern eller Compiron (via nettbutikk eller apotek)

2 Blodlegemer ødelegges for fort (Hemolytisk anemi)

• Immunsystemet ødelegge våre egne røde blodceller og raskt medføre alvorlig anemi. Denne såkalte hemolytisk anemi forekommer ved flere tilstander

• Symptomer

  • Oftest uten symptomer
  • Smertefulle kriser (magesmerter, etc)
  • Idiopatisk hemolytisk anemi (ukjent årsak)
• Autoimmun hemolytisk anemi
  • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • Varme autoimmun hemolytisk anemi
  • Kulde agglutinin hemolytisk anemi
  • TTP (Trombocytopenisk purpura)
  • HUS, aHUS (Hemolytisk uremisk syndrom)
  • Rh sykdom (blant nyfødte)
• • Transfusjonsreaksjon (etter blodoverføring)
• Kreft/infeksjoner
  • Hodgkin lymfom
  • Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
  • Ebsten-Barr virus (EBV, mononuklerose)
  • Mykoplasma pneumonia infeksjon (kuldeagglutinner)
  • Clostridium difficile sepsis
• Blodcellene er svekket/genetisk sykdom
  • Hereditær sferocytose (kulecelleanemi)
    • Hyppigste medfødte hemolytiske anemi i Nord-Europa (1:5000)
  • Thalassemi
  • Sigdcelle anemi
    • 20-40% i tropiske Afrika
  • Paroxymal nattlig hemoglobinuri (Marchiafava-Micheli syndrom)
  • Glucose-6-phosphat dehydrogenase mangel and pyruvat kinase mangel
    • Hyppig arvelig tilstand, særlig blant afrikanere, asiater og ved Middelhavområdene
  • Pyruvatkinase (PK)-mangel
  • Abetalipoproteinemia
  • Hereditary elliptocytosis
• Annet
  • Kunstige hjerteklaffer
  • Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
  • Dialyse
  • Løper-anemi
    • Treningsanemi
    • Skade på blodceller ved langvarig løping eller marsjering
    • Hemoglobin-utskillelse i urin
    • Fortynning ved økt plasmavolum
  • Malaria

Påvisning av hemolytisk anemi

• Feber og svette
• Raskt fallende hemoglobin
• Blodprøver
  • MCV normal
  • Retikulocytter høye
  • LD er høy
  • Haptoglobin er lav
  • Løselig transferrin-reseptor normal
  • Ferritin normal

3 Produksjonen er for lav

• Kronisk revmatisk sykdom med høye betennelsesprøver (CRP, SR over flere uker-måneder). Ferritin høy, jern lab i blodprøver uten at jernmangel trenger foreligge. Løselig transferrin-reseptor beste parameter
  • Revmatoid artritt (leddgikt), systemisk lupus erytematosus (SLE), juvenil artritt (barneleddgikt), Still sykdom, andre
• Andre sykdommer med kronisk autoimmun betennelse
  • Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, andre
• Kroniske infeksjoner
  • HIV
  • Tuberkulose
  • Ebstein-Barr virus
  • Parvovirus B19
• Langvarige kreftsykdommer
  • Vitaminmangel (Vitmin B12, Folsyre/folat/vitamin B9)
  • Perniciøs anemi
  • Blodcellene modnes ikke eller lever kortere
  • MCV er høy, Vitamin B12 eller Folsryre/folat lav i blod
• Medikamenter
  • Cellegifter
  • Sulfonamider (sulfa)
  • Thyreostatika (mot høyt stoffskifte)
  • Kolkisin (Urinsyregikt, Familiær middelhavsfeber)
  • Kloramfenikol (ikke øyedråper)
• Giftstoffer
  • Bly
  • Benzol (bensin)
• Sykdom som sitter i benmargen (der blodcellene produseres)
  • Leukemi, myelomatose og andre kreftsykdommer i benmarg
  • Myelofibrose
  • Fanconi anemi
• Kronisk nyresvikt
  • Erythropoetin (EPO) -mangel
• Langvarig alkoholmisbruk

Aplastisk anemi

• Samme årsaker som ovenfor, men mer alvorlig

Påvisning av anemi ved produksjonssvikt

• Blodprøve
  • Anemi + leukopeni (lavt antall hvite blodlegemer) + trombocytopeni (lavt antall blodplater) mistenk akutt leukemi eller annen årsak (se ovenfor)
  • MCV økt ved mangel på Vitamin B12 eller Folsyre. Løselig transferrin-reseptor normal
  • Ferritin normal
  • Retikulocytter (umodne røde blodlegemer) normale eller lave
• Benmargsundersøkelse (hematolog)
  • Makrocytær anemi (Makrocytær anemi når MCV er over 100 fL)
  • Redusert opptak fra tarmen hvis samtidig lav tranferrin/ferritin
• Differensialdiagnoser ved forhøyet MCV
  • Alkohol eller Myelodysplastisk syndrom
    • MCV høy (>100), men normal vitamin-B12, folsyre/folat, tranferrin-reseptor/ferritin

4 Fortdelingsfeil

• Svangerskapsanemi
  • Hemoglobin under 11.0
  • Mangel på vitaminer og/eller jern
  • Fortynning ved økt væske i kroppen i siste trimester
  • Les mer om Svangerskap ved revmatiske sykdommer her