Definisjon
Ved anemi foreligger lav hemoglobin-konsentrasjon i blod («lav blodprosent») eller for få røde blodlegemer (blodceller, erytrocytter). Tilstanden er ikke uvanlig ved kroniske revmatiske betennelsessykdommer som systemiske bindevevssykdommer, vaskulitt og leddgikt. Dette skyldes en sammenheng mellom kronisk betennelse og anemi (inflammasjonsanemi) (Weiss G, 2019). Andre årsaker til anemi ved revmatisk sykdom er jernmangel og mer sjeldne tilstander. Mange av disse er omtalt nedenfor. Tilstanden medfører redusert opptak og transport av oksygen til cellene i kroppen og dermed redusert utholdenhet. Referanseområder (normal hemoglobin): over 11.5 g/dl hos kvinner, over 13,5 g/dl hos menn. Afrikanere av begge kjønn har 0,5 til 1.0 g/dL lavere hemoglobin.
Årsaker til anemi ved revmatisk sykdom
Kroniske betennelsessykdommer som ved langvarig revmatiske sykdom medfører anemi (inflammasjons-anemi). Denne følger ofte sykdomsaktiviteten (for eksempel målt ved CRP). Ofte er ved disse sykdommene produksjonen av hemoglobin for lav, blodcellene modnes ikke eller lever kortere, noe som ses ved revmatoid artritt (leddgikt), systemisk lupus erythematosus (SLE), juvenil artritt (barneleddgikt), Still sykdom og andre sykdommer med kronisk autoimmun betennelse inklusiv Crohns sykdom og ulcerøs kolitt, men også ved kroniske infeksjoner som HIV, Tuberkulose, Epstein-Barr virus, Parvovirus B19 og kreftsykdommer, vitaminmangel (vitamin B12, folsyre/folat/vitamin B9).
Sykdom som sitter i benmargen (der blodcellene produseres). Leukemi, myelomatose og andre kreftsykdommer i benmarg. Myelodysplastisk syndrom er en samlebetegnelse for mange ondartede benmargssykdommer som medfører pancytopeni. Myelofibrose. Fanconi anemi som oftest påvises i barnealder, noen påvises senere med lave blodplater (trombocytter), anemi med høy MCV (makrocytær anemi når MCV er over 100 fL), kortvoksthet og pigment-forandringer i huden (Cafe-au lait, fregner i armhuler). Kronisk nyresvikt, erytropoietin (EPO) -mangel, langvarig alkoholmisbruk, aplastisk anemi som deles inn i medfødt og ervervet type. Ervervet type er forårsaket av autoimmun tilstand med destruksjon av hematopoetiske stammceller hos 60% (referanse: Wang L, 2019).
Akutt anemi kjennetegnes av raskt fallende hemoglobin og kan utvikles ved hemolyse (hemolytisk anemi, se nedenfor), oftest ved systemisk lupus erythematosus (SLE) eller ved større blødninger, slik som fra aneurismer eller ved lungeblødning ved vaskulitt-sykdommer. Blødninger i lunger kan gi fallende hemoglobin uten særlige andre symptomer. Pustevansker utvikles ofte etter hvert. Slike lungeblødninger forekommer ved granulomatose med polyangiitt (GPA, Wegeners granulomatose), sjeldnere ved SLE og antifosfolipid syndrom. Behcets sykdom kan medføre sår og blødninger i tarmkanalen.
Alder. Også blant eldre personer er anemi ofte relatert til inflammasjon, ofte en infeksjon. I en studie av 191 eldre innlagt sykehus med anemi hadde 70% en inflammatorisk årsak, hvorav 71% hadde akutt infeksjon. I alt 16% hadde kronisk nyresvikt, 12% kreft, 16% kronisk infeksjon eller inflammatorisk sykdom (referanse: Joosten E, 2014).
Fedme er relatert til lavgradig inflammasjon og i den sammenheng økt forekomst av anemi.
Hemolytisk anemi medfører at de røde blodlegemene ødelegges. Det kan skje ved at immunsystemet ved en feil angriper, slik som ved systemisk lupus erythematosus (SLE). Andre årsaker er varme hemolytisk anemi, kulde agglutinin hemolytisk anemi kuldeagglutininer (blant annet ved mykoplasma pneumonia infeksjon), Epstein-Barr virus (EBV, mononukleose), clostridium difficile sepsis, paroksysmal kuldehemoglobinuri hos barn med mørk, colafarget urin og magesmerter (Referanse: Kvikstad SAS, 2019), paroksysmal nattlig hemoglobinuri (Marchiafava-Micheli syndrom) hos barn. TTP (Trombocytopenisk purpura), HUS, aHUS (Hemolytisk uremisk syndrom), Rh sykdom (blant nyfødte) og transfusjonsreaksjon (etter blodoverføring).
Non-autoimmun hemolytisk anemi har en rekke årsaker som hemolytisk uremisk syndrom (HUS, aHUS), malaria, transfusjons-reaksjon. Glukose-6 fosfat dehydrogenase mangel, disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), dialyse, kunstige hjerteklaffer, løper-anemi/treningsanemi (Hill A, 2018). Hereditær sferocytose (kulecelleanemi) er den hyppigste medfødte hemolytiske anemi i Nord-Europa (1:5000). Hereditary elliptocytosis, pyruvat kinase (PK)-mangel og abetalipoproteinemi er andre sjeldne årsaker.
Kjennetegn på hemolyse: Feber og svette, raskt fallende hemoglobin, MCV normal, LD høy, haptoglobin lav. Direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv, gjøres monospesifikk («utvidet») direkte anti-globulin test (DAT). Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten.
Kreftsykdom i langt kommet stadium assosieres også med inflammasjon og derav med anemi. Hodgkin lymfom, kronisk lymfatisk leukemi (KLL) er eksempler.
Redusert opptak av jern fra tarmen (malabsorpsjon) forekommer ved kroniske tarmsykdommer og når revmatisk sykdom angriper tarmen, slik som ved systemisk sklerose.
NSAID (ibuprofen, diklofenac med flere) er en vanlig årsak til blødning i mage-tarm. Slike små eller større sår trenger ikke medføre smerter og påvises da ved gastroduodenoskopi. Vanligvis foreligger mikroskopiske mengder blod i avføringen som også kan testes. Risikoen øker særlig ved samtidig bruk av «blodfortynnende medikamenter» som Albyl-E, Eliquis, Fragmin, Klexane, Marevan, Xarelto med flere.
Andre medikamenter og gift-stoffer er cellegifter, sulfonamider (sulfa), thyreostatika (mot høyt stoffskifte), kolkisin (urinsyregikt, familiær middelhavsfeber), kloramfenikol (ikke øyedråper), bly, benzol (bensin).
Jernmangelanemi. Kronisk blødning. Generelt er jernmangel ofte forårsaket av kroniske blødninger ved menstruasjon, mage-tarm blødninger, helicobacter infeksjon, ved sår, betennelser, svulster (kreft) eller etter operasjoner i form av blødningsanemi. Kosthold som er ensidig over lang tid (diett, redusert appetitt) kan medføre jernmangel (mikrocytær) eller anemi på grunn av vitamin B12 – eller folsyre/folat (makrocytær). Malabsorpsjon ved tarmsykdom slik en ser assosiert til systemisk sklerose, ved cøliaki og inflammatorisk tarmsykdom (IBD). Tarmparasitter (hakeorm, trichuris trichiura) er sjeldne årsaker. Ved systemisk sklerose (sklerodermi), diffus form kan blødninger i magesekken medføre anemi over tid (uker).
Tilstander som ligner jernmangel (differensialdiagnoser) talassemi. Dette er også en mikrocytær anemi (lav MCV i blodet), men med normal transferrin-reseptor/ferritin. Dessuten er retikulocytter er forhøyet. Beta-talassemi påvises ved hemoglobin-elektroforese (høyt hemoglobin A2). Alfa-talassemi påvises ved molekylære metoder. Andre hemoglobin-varianter (vanligst blant personer fra tropiske og subtropiske strøk): HbE, HbC, HbD-Punjab, HbS, sigdcelle-anemi.
Genetiske sykdommer. Genetiske hemoglobinvarianter finnes ved flere sykdommer. Sigdcelleanemi (se nedenfor) og talassemi er blant de vanligste. Talassemi forårsaker mild-alvorlig (mikrocytær) anemi. alfa- og beta-talassemi. Alvorlighetsgraden er avhengig av genetiske forhold som kan testes. Menn og kvinner angripes like ofte. De fleste er etnisk fra Italia, Hellas, Midtøsten, Sør-Asia og Afrika.
–Sigdcelleanemi defineres som er en gruppe arvelige blodsykdommer som forekommer spesielt blant personer fra Afrika sør for Sahara. Heterozygote «bærere» av sykdommen har en viss beskyttelse mot Malaria-infeksjon og har få eller ingen symptomer på sykdommen. Homozygote (med arveanlegg fra begge foreldrene) får ofte sykdomstegn som barn fra 5-6 måneders alder. Forekomsten av sigcelleanemi tilsier at over 4 millioner mennesker har Sigdcelle-anemi. Ca. 80% stammer fra Afrika, sør for Sahara. Symptomene begynner vanligvis i barnealder og kan ligne systemisk lupus (SLE) hos barn. Fryktet er sigdcelle-krise med sterke smerter, vevsdød og organskade. Sigdcelle-krise består av episoder med sterke smerter, slag, anemi (lav blodprosent) og hevelser i hender og føtter som kan minne om revmatisk sykdom. Smerter ved «vasookklusiv» krise skyldes at de sigdcelle-formede røde blodlegemene ikke passerer trange blodårer. Dermed oppstår blodpropper/tromboser og skade på benvev (osteonekrose). Andre alvorlige komplikasjoner er «aplastisk krise» (lave antall blodceller) og «hemolytisk krise» (oppløsning av røde blodlegemer) der sigdcelle-blodlegemene ødelegges. Slike sigdcelle-kriser kan utløses av infeksjoner, blodoverføringer, operasjoner og svangerskap hos personer med sigdcelleanemi. Lignende tilstander / differensialdiagnoser omfatter andre hemoglobinopatier (Talassemi med flere), antifosfolipid syndrom (blodpropper), autoinflammatoriske sykdommer (Periodiske febersyndromer) (periodevis høy feber), systemisk lupus (SLE) (feber, hemolyse, osteonekrose) og tropesykdommer. Behandling innebærer å forebygge utløsende årsaker til sigdcelle krise. Vaksiner, antibiotika ved bakterie-infeksjon, rikelig væskeinntak og sterke smertestillende legemidler kan være aktuelt. Benmargstransplantasjon eller genterapi i enkelte tilfeller. Sykdommen (homozygot form) er alvorlig. Omtrent halvparten dør før 50 års alder (referanser: Hughes M, 2016; Kato GJ, 2018).
Andre årsaker til anemi er alkoholmisbruk (langvarig), benmarg-sykdom som medfører produksjonsmangel (Fanconi-anemi, myelofibrose). Ved aplastisk anemi er alle cellerekker (leukocytopeni, trombocytopeni) angrepet. Forgiftning (Bly, benzol), kronisk nyresvikt (erythropoietin-mangel), medikamenter (cytostatika, sulfonamider, thyreostatika, kolkisin, NSAIDs). Blødninger ses også ved for lavt antall blodplater (under 30 x 109/L).
Svangerskapsanemi er hemoglobin under 11.0. Årsak kan være fortynning ved økt væske i kroppen i siste trimester, men en må også være oppmerksom på mulig mangel på vitaminer og/eller jern. Les mer om Svangerskap ved revmatiske sykdommer her.
Symptomer
Anemi merkes ofte ved påfallende slitenhet og utmattelse, svimmelhet og økt søvnbehov. Tung pust og rask puls ved belastning, kalde hender og føtter, hodepine, sår i munnviker og hårtap forekommer også. Hemolytisk anemi kan akutt medføre svettetokter, feber og magesmerter.
Undersøkelser ved anemi og revmatisk sykdom
Sykehistorien omfatter typiske symptomer (se ovenfor).
Klinisk kan blek hud og slimhinner være påfallende og pulsen kan være raskere enn normalt (tachykardi). Ved hemolyse/hemolytisk anemi (se ovenfor) kan frostrier og feber forekomme.
Laboratorieprøver som ofte undersøkes er CRP, hemoglobin, retikulocytter ( lavt antall er < 20×109/L), MCV (jernmangel: lav MCV/mikrocytær: <80 fl), MCH og MCHC, løselig transferrin-reseptor, ferritin under referanseområdene (OBS! falsk forhøyede verdier ved revmatisk betennelse eller infeksjon), LD, haptoglobin, Vitamin B12, folsyre. Genetisk analyse ved mistanke om genfeil. Helicobacter-antistoff. Ved mistanke om cøliaki kan blodprøve på anti-TG2 / anti-DGP og vevsprøve fra tynntarm være aktuelt. Urin-stiks.
Andre undersøkelser kan omfatte avføringsprøve for spor av blod, calprotektin (Crohns sykdom) eller parasitter (hakeorm, trichuris trichiura). Koloskopi av tykktarmen, kapselendoskopi av tynntarm og gastroduodenoskopi. Også vevsprøve fra benmarg kan være aktuell i noen tilfeller.
Diagnosen
Diagnosen bygger på symptomer, klinisk vurdering, laboratorieprøver og supplerende utredning (se ovenfor).
Behandling
Behandling av jernmangelanemi er med tilskudd av jern. Klassiske jerntabletter (toverdig jern) eller injeksjoner dersom det foreligger redusert opptak fra tarmen. Vedlikehold med jernrik kost og/eller (treverdig) hemojern eller Compiron (via nettbutikk eller apotek).
Behandling av hemolytisk anemi er komplisert og avhengig av bakenforliggende årsak. Sykehusinnleggelse og samarbeid med hematolog anbefales
Litteratur
- Hagestande S, 2020 (aplastisk anemi)
- Weiss G, 2019 (inflammatorisk anemi)
- Fraenkel PG, 2017 (anemi ved betennelse)
- Killip S, 2007 (jernmangelanemi);
- Lanier JB, 2018 (anemi hos eldre personer)