Definisjon

Anemi, ofte kalt «lav blodprosent», oppstår når du har for få røde blodlegemer (blodceller, erytrocytter) eller for lite hemoglobin i blodet. Hemoglobin er det proteinet i de røde blodlegemene som frakter oksygen rundt i kroppen. Når du har anemi, får ikke cellene dine nok oksygen, og du kan føle deg sliten og svak. Anemi er vanlig ved kroniske revmatiske betennelsessykdommer som leddgikt (revmatoid artritt), lupus (SLE) og vaskulitt. Dette skyldes at betennelsen påvirker produksjonen og levetiden til de røde blodlegemene (referanse: Weiss G, 2019). Andre årsaker til anemi ved revmatiske sykdommer inkluderer jernmangel, benmargssykdommer, akutt blødning, infeksjoner, medikamentbruk og vitaminmangel.

Referanseområder (normal hemoglobin): over 11.5 g/dl hos kvinner, over 13,5 g/dl hos menn. Afrikanere av begge kjønn har 0,5 til 1.0 g/dL lavere hemoglobin.

Årsaker til anemi ved revmatisk sykdom

• Kronisk betennelse: Langvarig betennelse kan føre til at kroppen produserer færre røde blodlegemer, at de ikke modnes ordentlig, eller at de lever kortere enn normalt. Dette sees ofte ved revmatoid artritt (leddgikt), systemisk lupus erythematosus (SLE), juvenil artritt (barneleddgikt), Still sykdom og andre autoimmune sykdommer.
• Benmargssykdom: Sykdommer som rammer benmargen, der blodcellene produseres, kan føre til anemi. Dette inkluderer Leukemi, myelomatose og myelodysplastisk syndrom. (der blodcellene produseres). Benmargssykdommer som reduserer også andre blodceller (pancytopeni) inkluderer myelofibrose, Fanconi anemi (påvises i barnealder, kronisk nyresvikt, erytropoietin (EPO) -mangel, langvarig alkoholmisbruk og aplastisk anemi (referanse: Wang L, 2019).
• Akutt anemi:  Raskt fallende hemoglobinnivå kan skyldes hemolyse (ødeleggelse av røde blodlegemer), som kan sees ved SLE, eller større blødninger, for eksempel fra magesår eller lungeblødning ved vaskulitt (ved granulomatose med polyangiitt (GPA, Wegeners granulomatose, Behcets sykdom), sjeldnere ved SLE og antifosfolipid syndrom.
• Alder. ldre mennesker har ofte anemi relatert til inflammasjon, ofte på grunn av en infeksjon. I en studie av 191 eldre innlagt sykehus med anemi hadde 70% en inflammatorisk årsak, hvorav 71% hadde akutt infeksjon. I alt 16% hadde kronisk nyresvikt, 12% kreft, 16% kronisk infeksjon eller inflammatorisk sykdom (referanse: Joosten E, 2014). 
• Fedme: Fedme er assosiert med lavgradig inflammasjon, som kan øke risikoen for anemi.
• Hemolytisk anemi: Ved hemolytisk anemi ødelegges de røde blodlegemene raskere enn normalt. Tegn på at de røde blodlegemene brytes ned (hemolyse) inkluderer feber, svetting, raskt fall i hemoglobinnivå, normale MCV-verdier (et mål på størrelsen på de røde blodlegemene), høye nivåer av LD (et enzym som frigjøres når celler ødelegges) og lave nivåer av haptoglobin (et protein som binder fritt hemoglobin). En direkte antiglobulintest (DAT) kan brukes til å påvise hemolyse. Hvis denne testen er positiv, utføres en mer spesialisert test, kalt monospesifikk DAT, for å identifisere hvilken type antistoff eller protein som forårsaker ødeleggelsen av de røde blodlegemene. Dette kan skyldes autoimmune sykdommer som systemisk lupus erythematosus (SLE), eller arvelige tilstander som sigdcelleanemi (se nedenfor). Andre årsaker er varmehemolytisk anemi, kulde agglutinin hemolytisk anemi, kuldeagglutininer (blant annet ved mykoplasma pneumonia infeksjon), Epstein-Barr virus (EBV, mononukleose), clostridium difficile sepsis, paroksysmal kuldehemoglobinuri hos barn med mørk, colafarget urin og magesmerter (referanse: Kvikstad SAS, 2019), paroksysmal nattlig hemoglobinuri (Marchiafava-Micheli syndrom) hos barn. TTP (Trombocytopenisk purpura), HUS, aHUS (Hemolytisk uremisk syndrom), Rh sykdom (blant nyfødte) og transfusjonsreaksjon (etter blodoverføring).
• Ikke-autoimmun hemolytisk anemi: Non-autoimmun hemolytisk anemi har en rekke årsaker som hemolytisk uremisk syndrom (HUS, aHUS), malaria, transfusjons-reaksjon. Glukose-6 fosfat dehydrogenase mangel, disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), dialyse, kunstige hjerteklaffer, løper-anemi/treningsanemi (Hill A, 2018). Hereditær sferocytose (kulecelleanemi) er den hyppigste medfødte hemolytiske anemi i Nord-Europa (1:5000). Hereditary elliptocytosis, pyruvat kinase (PK)-mangel og abetalipoproteinemi er andre sjeldne årsaker.
• Kreft i langt kommet stadium kan også føre til anemi på grunn av inflammasjon.
• Redusert opptak av jern: Kroniske tarmsykdommer og revmatiske sykdommer som rammer tarmen kan redusere opptaket av jern, noe som kan føre til jernmangelanemi, slik som ved systemisk sklerose.
• Medikamenter: Enkelte medikamenter, som NSAID (ibuprofen, diklofenac) og blodfortynnende som Albyl-E, Eliquis, Fragmin, Klexane, Marevan, Xarelto, kan øke risikoen for blødninger og dermed anemi. Vanligvis foreligger mikroskopiske mengder blod i avføringen som også kan testes. Andre medikamenter og giftstoffer som kan føre til anemi inkluderer cellegifter, sulfonamider (sulfa), thyreostatika (mot høyt stoffskifte), kolkisin (urinsyregikt, familiær middelhavsfeber), kloramfenikol (ikke øyedråper), bly, benzol (bensin).
• Jernmangelanemi oppstår når vi ikke har nok jern til å produsere tilstrekkelig hemoglobin. Kronisk blødning, dårlig kosthold eller redusert opptak av jern kan føre til jernmangelanemi. Jernmangel ofte forårsaket av kroniske blødninger ved menstruasjon, mage-tarm blødninger, helicobacter infeksjon, ved sår, betennelser, svulster (kreft) eller etter operasjoner i form av blødningsanemi. Kosthold som er ensidig over lang tid (diett, redusert appetitt) kan medføre jernmangel (mikrocytær) eller anemi på grunn av vitamin B12 – eller folsyre/folat (makrocytær). Nedsatt tarmfunksjon, slik en ser assosiert til systemisk sklerose, ved cøliaki og inflammatorisk tarmsykdom (IBD), tarmparasitter (hakeorm, trichuris trichiura) er sjeldne årsaker som påvirker opptak av jern fra tarmen. Ved systemisk sklerose (sklerodermi), diffus form kan blødninger i magesekken medføre anemi over tid (uker).
• Tilstander som ligner jernmangel (differensialdiagnoser):
  • Talassemi. Dette er også en mikrocytær anemi (lav MCV i blodet), men med normal transferrin-reseptor/ferritin. Dessuten er retikulocytter er forhøyet. Menn og kvinner angripes like ofte. De fleste er etnisk fra Italia, Hellas, Midtøsten, Sør-Asia og Afrika. Beta-talassemi påvises ved hemoglobin-elektroforese (høyt hemoglobin A₂). Alfa-talassemi påvises ved molekylære metoder.
  • Andre hemoglobin-varianter (vanligst blant personer fra tropiske og subtropiske strøk): HbE, HbC, HbD-Punjab, HbS, sigdcelle-anemi.
• Sigdcelleanemi defineres som er en gruppe arvelige blodsykdommer som forekommer spesielt blant personer fra Afrika sør for Sahara. Heterozygote «bærere» av sykdommen har en viss beskyttelse mot Malaria-infeksjon og har få eller ingen symptomer på sykdommen. Homozygote (med arveanlegg fra begge foreldrene) får ofte sykdomstegn som barn fra 5-6 måneders alder. Forekomsten av sigdcelleanemi tilsier at over 4 millioner mennesker har Sigdcelle-anemi. Ca. 80% stammer fra Afrika, sør for Sahara. Symptomene begynner vanligvis i barnealder og kan ligne systemisk lupus (SLE) hos barn. Fryktet er sigdcelle-krise med sterke smerter, vevsdød og organskade. Sigdcelle-krise består av episoder med sterke smerter, slag, anemi (lav blodprosent) og hevelser i hender og føtter som kan minne om revmatisk sykdom. Smerter ved «vasookklusiv» krise skyldes at de sigdcelle-formede røde blodlegemene ikke passerer trange blodårer. Dermed oppstår blodpropper/tromboser og skade på benvev (osteonekrose). Andre alvorlige komplikasjoner er «aplastisk krise» (lave antall blodceller) og «hemolytisk krise» (oppløsning av røde blodlegemer) der sigdcelle-blodlegemene ødelegges. Slike sigdcelle-kriser kan utløses av infeksjoner, blodoverføringer, operasjoner og svangerskap hos personer med sigdcelleanemi. Lignende tilstander / differensialdiagnoser omfatter andre hemoglobinopatier (Talassemi med flere), antifosfolipid syndrom (blodpropper), autoinflammatoriske sykdommer (Periodiske febersyndromer) (periodevis høy feber), systemisk lupus (SLE) (feber, hemolyse, osteonekrose) og tropesykdommer. Behandling innebærer å forebygge utløsende årsaker til sigdcelle krise. Vaksiner, antibiotika ved bakterie-infeksjon, rikelig væskeinntak og sterke smertestillende legemidler kan være aktuelt. Benmargstransplantasjon eller genterapi i enkelte tilfeller. Sykdommen (homozygot form) er alvorlig. Omtrent halvparten dør før 50 års alder (referanser: Hughes M, 2016; Kato GJ, 2018).
• Svangerskapsanemi: Anemi er vanlig under svangerskap, ofte på grunn av fortynning av blodet (i siste del av svangerskapet) eller jernmangel. Definisjonen på anemi i svangerskap er hemoglobin under 11.0 g/dl. Les mer om Svangerskap ved revmatiske sykdommer her. 

Symptomer

Symptomene på anemi kan variere, men vanlige tegn inkluderer:

• slitenhet og utmattelse
• SvimmelhetØkt søvnbehov
• Tung pust og rask puls ved anstrengelse
• Kalde hender og føtter
• Hodepine
• Sår i munnvikene
• Hårtap
• Ved hemolytisk anemi kan man også oppleve svettetokter, feber og magesmerter

Undersøkelser ved anemi og revmatisk sykdom

Diagnostisering av anemi innebærer en grundig undersøkelse, inkludert:

• Sykehistorie: Legen vil spørre om symptomene dine og eventuelle underliggende sykdommer.
• Klinisk undersøkelse: Legen vil se etter tegn på anemi, som blek hud og slimhinner.
• Blodprøver vil måle hemoglobinnivået, samt andre viktige markører som kan gi informasjon om årsaken til anemien, som jernnivå, vitamin B12, folsyre, betennelsesmarkører (SR og CRP), retikulocytter (lavt antall er < 20×10⁹/L), MCV (jernmangel: lav MCV/mikrocytær: <80 fl), MCH og MCHC, løselig transferrin-reseptor, ferritin under referanseområdene (OBS! falsk forhøyede verdier ved revmatisk betennelse eller infeksjon), LD og haptoglobin. Genetisk analyse ved mistanke om genfeil. Helicobacter-antistoff. Ved mistanke om cøliaki kan blodprøve på anti-TG2 / anti-DGP og vevsprøve fra tynntarm være aktuelt.
• Andre undersøkelser: Avhengig av mistenkt årsak kan legen også bestille andre undersøkelser, som for eksempel avføringsprøve for blod eller calprotektin, endoskopi av mage-tarmkanalen eller benmargsbiopsi, parasittundersøkelser (hakeorm, trichuris trichiura) eller kapselendoskopi av tynntarm.

Behandling

Behandlingen av anemi avhenger av den underliggende årsaken.

• Jernmangelanemi: Behandles med jerntilskudd, enten i tablettform eller som injeksjoner. Klassiske jerntabletter er toverdig jern. Injeksjoner gis dersom det foreligger redusert opptak fra tarmen. Vedlikeholdsbehandling med jernrik kost og/eller (treverdig) hemojern eller Compiron (via nettbutikk eller apotek) kan brukes etter initiale tiltak.
• Hemolytisk anemi: Behandlingen er mer kompleks og avhenger av den spesifikke årsaken. Sykehusinnleggelse og samarbeid med hematolog anbefales.
• Anemi relatert til kronisk sykdom: Behandlingen fokuserer på å kontrollere den underliggende sykdommen.
• Andre årsaker: Behandlingen vil være spesifikk for den underliggende årsaken til anemien.

Litteratur

• Newhall DA, 2020
• Hagestande S, 2020 (aplastisk anemi)
• Weiss G, 2019 (inflammatorisk anemi)
• Lanier JB, 2018 (anemi hos eldre personer)
• Fraenkel PG, 2017 (anemi ved betennelse)
• Killip S, 2007 (jernmangelanemi); 

---

• Bindevevssykdommer.no
• Vaskulitt.no
• revmakompendium.no