Definisjon
Autoimmun hjernebetennelse / encefalitt er en gruppe sykdommer der immunsystemet angriper hjernen. Symptomene økende på over dager-uker. Diagnosen er komplisert og stilles vanligvis etter omfattende utredning i regi av nevrolog. Det finnes flere typer autoimmun encefalitt som skilles på bakgrunn av symptomer, antistoff i blod og spinalvæske og andre undersøkelsesfunn. Noen tilfeller har sammenheng med andre autoimmune sykdommer, inklusiv systemisk lupus erythematosus (SLE) eller autoimmun stoffskiftesykdom (Hashimotos thyreoiditt). Andre kan ha en bakenforliggende kreftsykdom. Ved mistanke om samtidig revmatisk sykdom gjøres utredningen i samarbeid med revmatolog.
Forekomst
Autoimmun hjernebetennelse er svært sjeldne. Den vanligste formen for autoimmun encefalitt er anti-NMDAR encefalitt. Antall nye tilfeller årlig (insidens) er beregnet til en pr 1,5 millioner personer årlig (referanse: Dalmau J, 2019).
Symptomer
Symptomene kan være akutte eller kommer mer gradvis. Vanligvis symptomene over dager-uker, slik at sykdomstegnene er tydelige innen seks uker. Symptomene varierer etter hvilken type autoimmun encefalitt det dreier seg om. Disse er delvis antistoff-relaterte (se undersøkelser nedenfor). Symptomer omfatter psykiatriske tegn som endret oppførsel/personlighet, bevegelsesforstyrrelser og kramper. Andre tegn er hodepine, uklarhet, hallusinasjoner, aggressivitet og hukommelsessvikt (referanse: Graus F, 2016). Noen får symptomer fra det autonome nervesystemet med unormal kraftig svette, høyt blodtrykk, rask puls og nedsatt pustefrekvens (referanse: Dutra LA, 2018). Til å begynne med er hukommelsestap, konsentrasjonsvansker og andre kognitive symptomer dominerende, mens epileptiske kramper, utagerende adferd og demenslignende personlighetsforandringer kan utvikle seg senere.
Undersøkelser
Sykehistorien ved autoimmun hjernebetennelse omfatter om lignende er påvist i nær slekt, samt aktuelle symptomer (se ovenfor).
Klinisk gjøres nevrologisk undersøkelse, men også vurdering på annen samtidig tilstand som systemisk lupus (SLE), andre autoimmune sykdommer, stoffskifte-sykdommer, infeksjoner og kreft.
Blodprøver kan vise tegn til lett betennelse med forhøyet CRP og SR, men ikke i alle tilfellene. Antistoff i blod (serum) omfatter ANA med subgrupper og ANCA (PR3 og MPO) men er vanligvis normale.
-Antistoff i blod (serum) og spinalvæske. I en stor del av tilfellene kan mer eller mindre typiske nevro-antistoff tester slå ut. Lave titer-utslag må imidlertid tolkes med forsiktighet fordi «falsk positive» resultater uten betydning forekommer. Antistoffene er rettet mot proteiner i sentralnervesystemet (CNS). Disse kan være membran reseptorer og ionekanal assosierte proteiner på overflaten til nevroner. Thyreoidea antistoff (anti-TPO) ved Hashimoto thyreoiditt og Hashimoto encefalitt (SREAT). Antistoffene omfatter Anti-N-methyl-D-aspartat reseptor (NMDAR), Anti-α-amino-3-hydroksy-5-methyl-4-isoxazolepropionsyre receptor (anti-AMPAR), Anti-gamma-aminosmørsyre A reseptor (anti-GABA-AR), Anti-gamma-aminosmørsyre B reseptor (anti-GABA-BR), Anti-LGI1 og anti-CASPR2, Glutaminsyredecarboksylase (GAD), Anti-Glycin reseptor (anti-GlyR), Anti-Dipeptidyl peptidase-like protein 6 (DPPX), Anti-IgLON5, Anti-Metabotrofisk glutamat reseptor 1 (anti-mGluR1) og anti-metabotrofisk glutamat reseptor 5 (anti-mGluR5).
Bildediagnostikk: MR av hjerne og hjernestamme, PET/CT av hjernen
Spinalvæske-undersøkelse omfatter vurdering på økt proteinmengde, økt celletall (pleio-cytose) og oligoklonale bånd i elektroforese. Også spinalvæsken kan undersøkes for antistoff som VGKC-komplekset, oftest LGi1 (kramper i ansikt og arm), anti-Hu (kranial nevropati), anti-GBA-b Reseptor (kramper), anti-GAD65 (Stiff-person syndrom, ny Diabetes I), AMPAR antistoff (psykose), anti NMDAR (psykose, kramper), D2R (dystoni), GlyR (hyperpleksi, overreaksjon), GABA -A-R (kramper), Caspr2 (muskelkramper, fascikulasjoner), DPPX (myoklonus, delir, overømfintlig tarm), Ma2 (kranial nevropati), Miller-Fisher (kranial nevropati), Bickerstaf (kranial nevropati) (referanse: Lancaster E, 2016).
Annet: EEG, nevropsykologisk test, øyelege, malignitet-utredning (lunger, ovarier, lymfesystem). Hjernebiopsi kan være nødvendig for å sikre diagnosen i noen tilfeller.
Diagnose
Det er foreslått diagnostiske kriterier (referanse: Dutra LA, 2018). Disse bygger på symptom-utvikling (sykehistorie), funn i spinalvæsken, EEG og ved MR-undersøkelser, samt utelukkelse av infeksjoner og andre årsaker.
Lignende tilstander, differensialdiagnoser
Det er mange differensialdiagnoser. Akutt disseminert encefalopati, nevromyelitis optica-sykdommer, CNS-vaskulitt, enten den er primær (PACNS) eller sekundær, nevropsykiatrisk lupus (SLE), angiocentrisk lymfom, Rasmussens encefalitt, og febril infeksjons-relatert epilepsi. Det er også viktig å utelukke infeksjoner som HIV, syfilis, herpes virus-6-assosiert encefalitt hos immunsupprimerte pasienter, samt Creutzfeld-Jacob sykdom (referanse: Granerød J, 2010). Nedenfor er noen konkrete tilstander listet opp:
Virus encefalitt: Herpes simpleks, enterovirus, West Nile Virus, Ebstein-Barr Virus (EBV).
Bakterie infeksjon: Listeria, streptokokker, syfilis, borrelia, tuberkulose.
Soppinfeksjon (ved svekket immunsystem på grunn av medikamenter eller HIV): Cryptococcus, aspergillus. Mer utfyllende liste over infeksjoner som kan angripe hjernen her (Wikipedia).
Andre:
- Alkoholisme
- Carcinomatøs meningitt (ved kreft)
- CNS vaskulitt (i hjernens blodårer)
- Ernæringstilssvikt
- Forgiftning
- Lymfom
- Stiff-person syndrom (anti-GAD65 syndrom)
- Systemisk lupus erythematosus (SLE) med affeksjon av hjernen
- Wernicke encefalitt
Behandling
Immundempende legemidler er aktuelt. Valg av behandlingsregime er avhengig av alvorlighetsgrad og hvilken subtype som foreligger. Blant medikamenter er kortikosteroider som prednisolon, intravenøs immunglobulin, rituksimab og cyclofosfamid. I tillegg brukes plasma utskifting/plasmaferese (referanse: Titulaer MJ, 2016). Best prognose er assosiert med tidlig behandling, ikke behov for intensiv-behandling (referanse: Höftberger R, 2013).