Definisjon

Mitokondriesykdom er en sammensatt gruppe tilstander der cellenes mitokondrier («cellenes kraftverk») har redusert funksjon. Sykdom i mitokondriene kan derfor medføre svekket kraft i muskler, men også gå ut over sentralnervesystemet (hjernen) og andre organer. Det finnes flere forskjellige typer mitokondriesykdommer. Primær mitokondrie myopati (muskelsykdom) omtales spesielt her. Mitokondriefunksjonen er antakelig viktige også i utviklingen av sykdommer som i utgangspunktet har andre årsaker, slik som noen nervesykdommer, nevromuskulære sykdommer som Duchenne muskledystrofi og inklusjonslegeme myositt, systemiske bindevevssykdommer, vaskulitt og andre autoimmune tilstander (referanse: Witte ME, 2010; Russel J, 2016). Til forskjell fra disse, starter ofte primær mitokondrie myopati tidlig i oppveksten, men enkelte former påvises først i voksen alder. Et kjennetegn på mild sykdom er at en utvikler uvanlig alvorlig muskelskade (rabdomyolyse) etter moderat fysisk trening (referanse; Nance JR, 2015). Mitokondrie-myopati utredes og behandles av barneleger og endokrinologer. Revmatologens rolle er særlig å bidra i utredningen for å skille tilstanden fra myositt, dermatomyositt, juvenil dermatomyositt, lignende revmatiske betennelser og rabdomyolyse.

Sykdomsårsak

Genetiske mutasjoner (forandring i arveanlegg) foreligger. Disse kan være medfødt eller ervervet. Infeksjoner og medikamenter kan antakelig forårsake mutasjonene. Konsekvensen er redusert oksydativ fosforylering (OXPHOS) i mitokondriene og manglende energiproduksjon i form av adenosine triphosphate (ATP), særlig i skjelettmuskler (referanse: Ahmed ST, 2018).

Forekomst

Det er beregnet at 1:10.000 barn i Sverige utvikler mitokondriesykdom før skolealder (referanse: Darin N, 2001).

Symptomer

• Allmennsymptomer. Symptomer på mitokondriesykdom kan være svært vanskelige å gjenkjenne på et tidlig tidspunkt. Muskelsmerter, kortpustethet, utmattelse, slitenhet etter belastning forbindes ikke nødvendigvis med sykdom.

• Øyemuskler og muskelkramper. Mer typiske sykdomstegn er kramper, svakhet i øyemuskler som medfører hengende øyelokk (ptose), dobbeltsyn eller kombinasjoner av disse som ved CPEO og Kearns-Sayre syndrom.

• Muskelsvakhet, redusert utvikling og nervesymptomer. Noen tilfeller manifesterer seg i tidlig barnealder med påfallende slapp muskulatur («floppy infant»), redusert næringsopptak, etter hvert forsinket utvikling, veksthemming og tegn på alvorlig nervesykdom med episoder med lammelser, rykkvise bevegelser (ataksi) og redusert syn og hørsel. I noen tilfeller angripes også hjertemuskelen og puste-muskler. Slike multiorgan-manifestasjoner er vanligst ved sykdomsstart i barneårene, mens hos voksne er sykdommen i større grad begrenset til ett organ (referanse: de Barcelos IP, 2020).

Mitokondriesykdommer med muskel-manifestasjoner (ikke komplett liste)

• Kronisk progressiv ekstern oftalmoplegi (CPEO) som utgjør 2/3 av tilfellene
  • Økende lammelser i øyemuskler på begge øyne (symmetrisk) med dobbeltsyn og hengende øyelokk (ptose), svelge. og talevansker, samt økende svakhet i nakke- skulder og hofte-muskler er typisk.
• Kearns-Sayre syndrom (KSS)
  • Triaden med pigmentert retinopati (øyesykdom), CPEO med ptose og hjerterytmeforstyrrelser er karakteristisk. Svakhet i muskler (skuldre, nakke, hofter) varierer. Sykdommen begynner før 20 års alder.
• Mitokondrie Encefalomyopati, Laktat Acidose og Slag-lignende episoder (MELAS)
  • Hjernen angripes, slik at hodepine, kramper og , slag-lignende episoder oppstår før 40-års alder. Senere økende sykdom med hørselstap, mage-tam-symptomer og demens.
• Myoclonic epilepsy with ragged red fibers (MERRF)
  • Spebarn med muskelkramper, senere epilepsi og ureglemessige bevegelser (ataksi), svakhet og demens.
• Primær coenzym Q10 (CoQ10) mangel
  • Flere mulige forløp. Hjernen angripes, slik at kramper, uregelmessige bevegelser (ataksi) og stramme muskler (spastisitet) oppstår. Nyresykdom i form av nefrotisk syndrom som ikke reagerer på steroid-behandling. Muskulær svakhet og intoleranse for trening.
• Isolert mitokondrie kompleks III mangel
  • sporadisk muskelsykdom med redusert toleranse for trening, med- eller uten myoglobin-utskillelse i urinen.
• TK2 mangel / Mitokondriell DNA-tap Syndrome 2
  • Tre hovedformer: 1) spebarn-debut med muskelsvikt og tidlig død på grunn av svikt i puste-muskler. 2) Start i barnealder mellom 1 og 12 år med svakhet i skuldre, nakke og hofter, men også økende pustebesvær. 3) Start etter 12 års alder med svelge og talevansker og generell muskelsvakhet.
• Diabetes mellitus med døvhet (DAD)
  • Tilstanden kan også ha andre årsaker
• Lebers hereditære opticus nevropati (LHON)
  • Synstap som begynner i tidlig voksen alder, oftest blant menn
• Leigh syndrom, subakutt skleroserende encefalopati
  • Begynner oftest i slutten av første leveår, men sykdomsdebut er sett også blant voksne
  • Nevropati, ataksi, retinitis pigmentosa og ptose (NARP)
• Myo-nevrogen gastrointestinal encefalopati (MNGIE)
  • Gastro-intestinal pseudo-obstruksjon, neuropati
• Mitokondrie nevro-gastrointestinal encefalo-myopati (MNGIE)

Undersøkelser

Sykehistorien kartlegger tid for første aktuelle symptomer (se ovenfor) og utviklingen deretter. Arv: Noen tilfeller: Kvinner kan være «bærere» og gutter/menn får symptomer. Sjekk sykehistorie over tre generasjoner

Klinisk undersøkelse tar sikte på å vurdere muskulaturens styrke og størrelse, men også utelukke leddbetennelser (artritt), samt vurdere hud, nervesystem og indre organer.

Øyelege undersøkelse for å vurdere øyemuskler og netthinner.

Fysioterapeut: Muskeltester under og etter trening

Laboratorieprøver viser sjelden spesielle funn utenom økt kreatin kinase (CK) hos noen, men tas for å utelukke lignende tilstander. Betennelsesprøver (senkningsreaksjson, CRP), celletellinger (hemoglobin, hvite blodlegemer med differensialtelling, blodplater), lever-, nyre- og stoffskifte-funksjonsprøver, kreatin kinase (CK), laktat, blodsukker, urinsyre, albumin, alanin (aminosyre), acyl-carnitinANA, anti-DNA og myositt-spesifikke antistoff. Urin-stiks. Gentester kan gjøres i urin

Spytt og slim fra innsiden av kinnet kan tas via svamp for genetiske undersøkelser. Sekvensering av mitokondrie DNA.

Bildediagnostikk kan omfatte MR av muskler, oftest lårmuskler og CT av lunger. MR av hjernen, MR-spektroskopi

Spinalvæske ved hjerne- (CNS) symptomer: laktat, pyruvat, aminosyrer, 5-metyltetrahydrofolat.

EKG for å vurdere hjerterytmen

Vevsprøve (biopsi) fra muskulatur, oftest lårmuskel er ofte nødvendig. Elektron-mikroskopi. En ser 1) «ragged-red fibers (RRF)», 2) Økt antall mitokondrier ses ved farging av vevet med succinat dehydrogenase (SDH eller kompleks II) ofte besj\krevet som «ragged-blue fibre», 3) cytochrome c oxidase (COX eller kompleks IV) mangel eller fravær, 4) ultrastrukturelle unormale mitokondrier, ofte med paracrystalline inklusioner. Gentester i muskel kan utføres. (referanse: de Barcelos IP, 2020).

Lignende tilstander, differensialdiagnoser

• Myositt
  • Kreatin kinase (CK) er oftest høyere og ANA (med undergrupper) i blodprøve, MR, EMG, biopsi
• Muskeldystrofi
  • CK i blodprøve, EMG, Biopsi
• Myastenia gravis

• Amyotrofisk lateralsklerose (ALS), multippel sklerose (MS) og andre nevrogene, progressive sykdommer
• Antifosfolipidsyndrom og andre tilstander som kan forårsake slag

Behandling

Symptomlindring (muskelsmerter, kramper, diabetes, hjertesvikt, hørselstap) er viktig. Tilpasset fysisk trenging/øvelser kan være nyttig. Kombinasjon av høye doser koenzym Q10, i kombinasjon med kreatin og L-karnitin kan forsøkes, men dokumentasjon av effekt på slike vitamin/kostholdstilskudd er ikke entydig. Nyere medikamenter er elemipretide for myopati generelt og deoxycytidin (dC) + deoxythymidin (dT) motTK2 magel. Genterapi er lovende for fremtiden (referanse; de Barcelos IP, 2020)

Litteratur

• de Barcelos IP, 2020
• Pfeffer G, 2011
• Wikipedia (engelsk)
• Koenig MK, 2011 (engelsk)
• Bindoff L, 2015 (Norsk)
• Grans Kompendium i Revmatologi

---

• Bindevevssykdommer.no
• Vaskulitt.no