Definisjon
Blandet bindevevssykdom, mixed connective tissue disease (MCTD), er en egen systemisk bindevevssykdom. Den har sine kjennetegn og er alltid relatert til antistoffet anti-RNP i blodet. Symptomer og undersøkelsesfunn ved MCTD gjenfinnes i andre bindevevssykdommer som systemisk sklerose, myositt, systemisk lupus (SLE) og revmatoid artritt (RA). MCTD har likevel sine kjennetegn som gjør at den skilles fra udifferensiert bindevevssykdom (referanse: Flåm ST, 2015).
Forekomst
Forekomsten av MCTD i Norge er 3,8 tilfeller /100.000 innbyggere (prevalens) som tilsvarer ca. 200 tilfeller i Norge. Antall nye tilfeller årlig er beregnet til 2.1 per million (ca. 12 nye årlig i Norge). Dermed er MCTD er en av de sjeldneste systemiske bindevevssykdommene. MCTD ses mer enn tre ganger oftere blant kvinner enn menn. Gjennomsnittsalder ved diagnose er 38 år, men symptomene begynner oftest flere år tidligere. Det er sjelden, men sykdommen kan også begynne i barnealder (juvenil MCTD) (referanse: Gunnarsson R, 2011). Alle befolkningsgrupper kan angripes.
Symptomer
Raynauds fenomen og hovne fingre. MCTD begynner oftest med «likfingre» (Raynauds fenomen). Dette er et vanlig og ufarlig fenomen i befolkningen, men dersom fingrene i tillegg hovner tydelig opp («puffy hands»), kan det være grunn til nærmere undersøkelser. Tilsvarende hvis det blir sår på fingertuppene.
Slitenhet. Andre symptomer varierer mer, men uvanlig utmattelse/fatigue er ikke uvanlig. Dette symptomer er lite påvirkelig av behandling og forløper ofte uavhengig av sykdomsaktiviteten.
Myositt. Noen merker redusert kraft i ben og armer, slik at det kan være vanskelig å reise seg fra huksittende, gå trapper eller bratte bakker. Dette skyldes innslag av myositt.
Hard hud på fingre (sklerodaktyli). Noen utvikler stivhet i huden på fingrene omtrent ved systemisk sklerose.
Artritt. Leddbetennelser (artritt) i små eller store ledd er vanlig, men mindre hissig enn ved typisk leddgikt (revmatoid artritt, RA).
Eksem. Utslett og tegn til betennelser i indre organer (hjerte, lunger, nyrer) som ved systemisk lupus (SLE) er uvanlig, men MCTD kan i sjeldne tilfeller gå over til å bli typisk SLE.
Undersøkelser
Sykehistorien kartlegger symptomene (se ovenfor).
Klinisk undersøkes Raynauds fenomen for sår på fingertupper eller arr-forandringer («pitting scars») som kan tyde på systemisk sklerose-lignende forløp. En vurderer da også om fingre har hard hud (sklerodaktyli). Med kapillaroskopi av negler kan kapillærer vurderes med tanke på megakapillærer og blødninger. For myositt-lignende forløp kan muskler vurderes for størrelse og kraft. Muskelkraft kan enkelt testes ved å reise seg fra huksittende eller fra stolen uten støtte eller standardisert muskeltest via fysioterapeut. Tegn til leddbetennelse/artritt vurdere ved at leddene i fingre, albuer, skuldre, hofter, knær og føtter undersøkes systematisk. Lunger, hjerte og mageområdet vurderes for å utelukke sykdomstegn også der. Puls og blodtrykk registreres.
Laboratorieprøver omfatter betennelsesprøver (senkningsreaksjon/SR, CRP), celletellinger (hemoglobin, hvite blodlegemer/leukocytter med differensialtellinger, blodplater/trombocytter), kreatin kinase (CK), lever- nyre- og stoffskifte-prøver, antinukleære faktorer (ANA) med undergrupper, anti-CCP og urin-stiks.
En forventer alltid utslag i antistoffene ANA og anti-RNP som er til stede hos alle (per definisjon av sykdommen). mange har forhøyet CK. I de mest brukte kriterier for sykdommen beskriver tilstanden (Alarcon-Segovia) kreves enten myositt (med høy CK i blodet) eller synovitt i tillegg til anti-RNP antistoff (se nedenfor). Mange har noe høy SR og forhøyet immunglobulin ”gamma-globulin (IgG)” og litt lavt hemoglobin og litt nedsatt antall hvite blodlegemer.
Hjerteundersøkelser. Enkelte får rytmeforandringer som sees på EKG. Betennelse i hjerteposen (perikarditt) forekommer i blant. Økt trykk i lungepulsåren (pulmonal hypertensjon) er sjelden (3.4%: Referanse: Gunnarsson R, 2013), men alvorlig. Symptomer på hjerte-manifestasjoner kan være smerter i hjerteområdet eller økende tung pust ved belastning. Medisinsk undersøkelse inkluderer først auskultasjon og måling av puls. Hvis mistanke om hjertesykdom, vil en utrede videre med EKG, ultralyd Doppler (ekkokardiografi) og i noen tilfeller også med hjertekateterundersøkelse. Hjerteaffeksjon ved MCTD forekommer sjeldnere enn ved SLE, men innebære samme symptomer.
Lunger. Ved auskultasjon vurderes tegn til interstitiell lungesykdom eller lungehinnebetennelse (pleuritt). Ved CT undersøkelser påvises noen lungeforandringer hos mange, men disse er sjelden så alvorlige at behandling er nødvendig
Nyrebetennelse (glomerulonefritt) og redusert nyrefunksjon er ganske sjelden. Urinprøve (stiks) og kreatinin eller eGFR i blodet er innledende tester. Dersom nyresykdom påvises, bør en vurdere om sykdommen kan diagnostiseres som SLE (systemisk lupus erythematosus).
Nervesystemet. Alvorlige symptomer som psykose eller kramper/epilepsi er mer vanlig ved SLE, men opptil 25% med MCTD opplever mildere symptomer inkludert hodepine. Nervesmerter i form av ”trigeminus nevropati” er også rapportert (referanse: Hoijalji B, 2006).
Bildediagnostikk omfatter CT av lunger selv om det ikke er symptomer, ultralyd, røntgen eller MR-undersøkelser av hovne ledd. En kan også vurdere indikasjon for røntgen med filming av kontrastmiddel-pasasje i spiserør (dyamisk rtg. øsofagus), ultralyd/Doppler av hjerte for å utelukke pulmonal hypertensjon og MR av lårmuskler ved mistanke om myositt.
Elektromyogram (EMG) gjøres ikke rutinemessig lenger og er i praksis oftest erstattet med MR av lårmuskler og måling av CK i blodet.
Muskelbiopsi (vevsprøve) er aktuelt ved mistanke om myositt der biopsi tenkes å ha diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser.
Diagnosen
Diagnosen kan stilles ved forekomst av flere typiske symptomer
- Raynauds fenomen
- Hovne («puffy») fingre
- RNP-antistoff i blodet
- Fravær av SLE eller annen spesifikk bindevevssykdom
- Klassifikasjonskriterier (se nedenfor) brukes ofte også for diagnosen.
Klassifikasjonskriterier
Disse brukes i forskningsstudier. Det er ikke et krav at de skal oppfylles for å stille diagnosen MCTD i vanlig klinisk praksis.
Alarcon-Segovia Diagnostiske Kriterier for Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) (Referanse: Alarcon Segovia D, Villareal M: Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease In: Mixed Connective Tissue Disease and Anti-nuclear Antibodies, Kasukawa, R, Sharp, G (Eds), Elsevier, Amsterdam 1987. p.33-40). Diagnosekrav: Serologi + minst 3 kliniske punkter. Ved hånd ødem (puffy hands), Raynaud´s og akro-sklerose kreves minst et annet punkt i tillegg
1. Serologisk: Positive anti U1 RNP titer >1:1600
2. Klinisk:
- Ødem i hender (puffy hands)
- Synovitt (leddbetennelse, artritt)
- Myositt (muskelbetennelse)
- Raynauds fenomen (likfingre)
- Akrosklerose (sklerodaktyli, sklerodermi-lignende hard hud på fingre)
Kusukawa Diagnostic Criteria for Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)
Vanlige symptomer:
- Raynauds fenomen
- Hovne fingre eller hender («puffy hands»)
Krav for å stille diagnosen: Minst ett vanlig symptom (se ovenfor) samtidig med anti U1 RNP antistoff i blodet og minst ett punkt i to av de tre listene A, B og C nedenfor. At least one common symptom, with positive U1 RNP antibodies and one or more findings in at least two of the three categories A, B, and C.
A. Systemisk lupus erythematosus (SLE) lignende
- Polyartritt (flere hovne ledd)
- Perikarditt/pleuritt (betennelse i hjerte/lunger)
- Lymfadenopati (hovne lymfeknuter)
- Erythem (rødt) i ansikt
- Lavt antall hvite blodlegemer eller blodplater (leukopeni/trombocytopeni)
B. Sklerodermi lignende
- Sklerodaktyli (hard hud på fingre)
- Lungefibrose
- Redusert svelgefunksjon (øsofagusdysmotilitet)
C. Myositt-lignende
- Muskelsvakhet
- Høy kreatin kinase (CK) i blodet
- Elektromyogram (EMG) med myopati-forandringer
Lignende tilstander, differensialdiagnoser
- Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)
- (Dermato-) myositt
- Raynauds fenomen
- Revmatoid Artritt (RA)
- Systemisk sklerose/ Skerodermi
- Udifferensiert systemisk bindevevssykdom
Svangerskap ved MCTD
Det ses økt risiko for komplikasjoner under svangerskap ved MCTD. De aller fleste svangerskap vil likevel kunne gjennomføres og forløpe vellykket. Blant rapporterte data er komplikasjoner er delvis knyttet til antistoff profilen i blodet. Noen få har antifosfolipid antistoff og dermed økt risiko for blodpropp (trombose) og spontan abort. Også hjerteblokk hos foster av mødre med anti-RNP antistoff (uten SSA/B antistoff) er også rapportert (Radin M, 2019). Økt forekomst av preeklampsi (ca. 20%) tilsier også tett oppfølging, særlig siste delen (tredje trimester) av svangerskapet (Tardif M-L, 2019).
Sykdomsaktivitet og organaffeksjon i månedene før og under svangerskap bør være under kontroll for å redusere risiko for komplikasjoner. Ved systemisk sklerose-lignende forløp kan ekkokardiografi før svangerskap gjøres for å utelukke tegn til pulmonal hypertensjon. Det er en sjelden, men alvorlig komplikasjon som oftest tilsier at svangerskap frarådes. Ved mistanke om lunge-manifestasjon, bør CT av lunger også gjøres i forkant av ev. graviditet.
Det er uansett viktig med riktig bruk av medikamenter før og under graviditet. Ønske om graviditet bør derfor alltid diskuteres med revmatolog. Vanligvis oppfattes graviditet med MCTD som et ”risikosvangerskap” som trenger ekstra kontroller hos spesialist. Supplerende informasjon kan leses på Helse-Norge og generelt om svangerskap ved revmatisk sykdom på egen side.
Behandling
Kortison i form av prednisolon brukes ofte ved høy sykdomsaktivitet. Dosen er avhengig av om indre organer eller blodcellene er angrepet. Hvis lunge-, hjerte eller muskelbetennelse foreligger, kan det være nødvendig med høye startdoser som blir gradvis redusert. Prednisolon blir ofte kombinert med Plaquenil (200-400mg/d), metotreksat (7,5-25mg/uke) eller Imurel (azathioprin) som kortison-sparende medikasjon. Målet er å avslutte behandlingen med prednisolon når sykdomsaktiviteten tillater det. Utprøvende behandling med andre medikamenter er aktuelt i vanskelige tilfeller.
Kosthold
Sykdommen forløper individuelt forskjellig. Kosthold er ikke vist å påvirke forløpet. De fleste med vanlig kosthold har ikke behov for spesielle kostholdstiltak. Enkelte har imidlertid plager som ved myositt og bør følge rådene beskrevet der. Andre med MCTD har symptomer på systemisk sklerose – eller SLE– lignende plager som tilsier tilsvarende tiltak. Vennligst les mer om kosthold ved revmatisk sykdom på egen side.
Prognose og leveutsikter
MCTD er generelt en mildere sykdom enn SLE og myositt, men det enkelte forløpet er avhengig av omfanget av organ affeksjonen, og den individuelle responsen på behandling.