Definisjon
Fibromyalgi er en vanlig årsak til kroniske, utbredte (generaliserte) smerter i muskler, senefester og ledd, mest blant voksne kvinner. Smertene medfører ofte en rekke tilleggsplager som påvirket nattesøvn, konsentrasjonsvansker og utmattelse (fatigue), samt depresjon (Referanse: Wolfe F, 2015). Smerteterskelen er nedsatt slik at små belastninger utløser store smerter (Desmeules JA, 2003). Revmatisk betennelse påvises ikke, og sykdommen er ikke en systemisk bindevevssykdom eller en vaskulitt. Fibromyalgi defineres som en smertetilstand og inngår blant sykdomstilstander uten medisinsk forklarte fysiske årsaker (MUPS). Tilstanden beskrives derfor ofte som «den usynlige sykdommen». De fleste blir utredet og diagnostisert hos allmennlege.
Sykdomsårsak
Sykdomsårsaken er ukjent, men smertene blir verre av generelle spenninger og stress. Annen kronisk revmatisk sykdom er også disponerende. Enkelte resultater kan tyde på at hjernen er påvirket (referanse: Albrecht DS, 2018), mens andre legger vekt på belastninger og psykologiske aspekter (referanse: Furness PJ, 2018). I forskningsprosjekter kan immunstoffer relatert til smerte påvises, men det er usikkert om disse er en del av sykdomsårsaken eller et resultat av smerten. Fibromyalgi forekommer ofte også blant nære slektninger (mødre, søstre, døtre), slik at en genetisk sammenheng også er mulig (referanse: D’Agnelli S, 2018).
Forekomst
Omtrent 2-3% av befolkningen har sykdommen definert ved Wolfe 1990-kriterier (se nedenfor). De fleste er kvinner i aldersgruppen 20-49 år, der omtrent 8-10% har fibromyalgi (referanse: Forseth KO, 1992).
Symptomer
- Kroniske smerter og stivhet i muskler, ledd, nakke, rygg og senefester preger tilstanden (referanse: Björkegren K, 2009).
- Symptomene utvikles gradvis, oftest over flere år.
- Mange merker forverring etter fysisk aktivitet og ved kulde og dårlig vær, mens sydenklima er lindrende.
- Ofte foreligger migrene-lignende hodepine (referanse: de Tommaso M, 2011).
- Smerter til tenner, kjeve og ansikt er også vanlig.
- Noen forteller om «voksesmerter» som barn.
- Nakke og hodepine, stivhet, særlig etter fysisk aktivitet, frost, følelse av feber, varierende nummenhet i hender og føtter, følelse av hevelser, øye-irritasjon, ubehag av lys og lyder, følelse av fremmedlegeme i halsen, vekslende avføring, luftplager.
- Mange har irritabel tarm syndrom (IBS).
- Redusert søvn og utmattelse treffer de aller fleste og medfører konsentrasjonsvansker.
Undersøkelser
Sykehistorien kartlegger symptomer (se ovenfor) og deres varighet. Symptomene alene kan gi strek mistanke om diagnosen, selv om supplerende undersøkelser for å utelukke lignende tilstander (differensialdiagnoser) også er aktuelt.
Klinisk undersøkelse. Ved legeundersøkelse påvises områder i muskler og sener («tender-points») som er påfallende smertefulle selv ved ganske lett trykk. Tender points finnes på både armer og ben og er gjerne ganske like på begge sider av kroppen (symmetrisk utbredelse). Selve muskelstyrken er ikke påvirket, men smertene reduserer ofte evnen til å ta hardt i. For å utelukke andre sykdommer med lignende symptomer kan ledd, sener, nervesystem og andre organer undersøkes. Muskelsvakheten som kan foreligge, er vanligvis smertebetinget. Noen har vekslende hudtemperatur og varierende rød-blå misfarging, oftest på hender og føtter. Årsaken kan være at smerte påvirker nerver som igjen får blodårer til å trekke seg sammen (refranse: Esen E, 2017).
Blod- og urinprøver. Det finnes ingen spesielle tester og en forventer at alle prøvene er normale. For å utelukke andre tilstander / differensialdiagnoser (se nedenfor) kan en måle betennelsesprøver som CRP og SR. Ved celletellinger, lever-, nyre- og stoffskifteprøver forventes også normale resultater og saltene (elektrolyttene) er upåfallende. «Revma-prøver» (antistoff-tester) som ANA, ANCA og anti-CCP, samt urin-slår heller ikke ut.
Bildediagnostikk viser ingen spesielle funn. Det er vanligvis ikke nødvendig med røntgen, ultralyd, CT eller MR-undersøkelser. Disse gjøres dersom andre undersøkelser (se ovenfor) tilsier behov for nærmere avklaring.
Vevsprøver (biopsi) av smertefulle områder har ikke avdekket spesielle forandringer i vevet (referanse: Quinter JL, 2015). Vevsprøver er derfor ikke en del av rutinemessig utredning.
Diagnosen
Vanligvis gjør allmennlege/fastlege de medisinske undersøkelser og stiller diagnosen.
En vanlig måte å diagnostisere på er å bruke kriterier, selv om disse egentlig er utviklet for forskning (klassifikasjonskriterier). Det er fortsatt vanlig å stille diagnosen fibromyalgi på bakgrunn av kriterier fra 1990 (referanse: Wolfe F, 1990):
- Daglige, betydelige smerter i begge armer, begge ben og i nakke eller rygg, forutsatt at disse har vart i mer enn 3 måneder (kronisk generalisert revmatisk smerte).
- I tillegg kreves ved undersøkelse tydelige smerter i minst 11 av 18 definerte punkter ved et visst trykk (“tenderpoints”).
Det forutsettes at ikke andre årsaker til smerten blir påvist (differensialdiagnoser).
Med de nyere (2016) kriteriene kan diagnosen stilles ved hjelp av et spørreskjema (Fibromyalgikriterier pasientversjon (2019) NEL.pdf) (referanser: Wolfe F, 2016; Fors EA, 2020). Det anbefales at en gjennomgår skjemaet med fastlegen. Enkelte pasienter blir også henvist til revmatolog dersom utredningen viser at det er vanskelig å utelukke at annen revmatisk sykdom. Det har vist seg at disse nyere kriteriene ikke nødvendigvis identifiserer de samme pasientene som i tidligere kriterier (referanse: Perrot S, 2017).
Lignende tilstander, differensialdiagnoser
En lege som har erfaring med fibromyalgi vil vanligvis stille riktig diagnose uten usikkerhet. I spesielle tilfelle kan imidlertid diagnosen være vanskelig. Nedenfor er listet noen mer eller mindre sjeldne tilstander som kan mistolkes som fibromyalgi. I blant foreligger også en kombinasjon med fibromyalgi.
- Carnitine-palmitoyltransferase II mangel er en veldig sjelden, genetisk, alvorlig muskelsykdom med utslag i blodprøver.
- CRPS (Complex regional pain syndrome) er vanligvis ensidig, ofte der en tidligere skade har forekommet.
- Depresjon kan medføre lignende symptomer, forsterke plagene, men også være en følge av langvarige smerter.
- Elektrolytt mangel som hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi
- Glykogen lagringssykdom type II, Adult acid maltase mangel (Pompes sykdom) eller type V: McArdles sykdom/ fosforylasemangel: Smerter/kramper etter aktivitet. Spesielle tester. (veldig sjeldne sykdommer)
- Hyperparathyreose. Høyt nivå av parathormon (PTH) og kalsium i blodprøver
- Høyt stoffskifte (hyperthyreose). Lav TSH og Høy f-T4 i blodprøver.
- Kronisk tretthetssyndrom (CFS), ME. Utmattelse, økt søvn, lite smerter
- Lokaliserte muskelsmerter medfører ikke like utbredte symptomer
- Muskeldystrofi (arvelige, progressive muskelsykdommer)
- Polymyositt kjennetegnes ved muskelsvakhet, ofte uten smerter og CK i blodprøven er høy.
- Polymyalgia revmatika oppstår i løpet av timer-få dager hos personer over 50 år (oftest i 70-årene) og nesten a100% har høy blodsenkningsreaksjon (SR) og CRP i blodet.
- Polynevropati (konstante symptomer, patologisk nevrografi)
- Lavt stoffskifte. Høy TSH og lav f-T4 i blodprøve
- Vitamin B12 mangel påvises ved lav B 12 i blodprøve, makrocytose (MCV høy)
- Parkinsonisme medfører gradvis økende stivhet, men lite smerter
- Sjøgrens syndrom: redusert tåre og spytt-produksjon, SSA antistoff
- Stiff person syndrom er en alvorlig nervesykdom som medfører unormale, ukontrollerte bevegelser (veldig sjelden sykdom).
Behandling
Det er viktig å være godt informert om grunnlaget for diagnosen, slik at symptomene gjenkjennes og relateres til tilstanden. En kan lære mestringsteknikker mot stress, spenninger, angst og smerte, samt tiltak for å forbedre nattesøvn. Fysioterapeuter kan gi opplæring, I noen tilfeller kan psykomotorisk fysioterapi eller psykolog også være til hjelp. Fysisk aktivitet eller lett trening som er individuelt tilpasset hjelper mange på sikt. Noen har nytte av øvelser i varmt vann og avspenningsøvelser. Opptreningsinstitusjoner har programmer for kronisk smerte, og et opphold for informasjon og oppstart av kontinuerlige tiltak kan være nyttig. De fleste med fibromyalgi føler mindre smerte og stivhet i varmt klima. Forskning støtter at rehabilitering i varmt klima hjelper (referanse: Clarke-Jenssen AC, 2014), men offentlige støtteordninger for dette finnes ikke for denne diagnosen.
Dessverre er ingen medikamenter spesielt effektive. Bivirkninger på sikt overstiger ofte eventuell effekt. Flere typer medikamenter har blitt utprøvd. Sarotex (aminotryptilin)10-25 mg tatt en time før sengetid kan bedre søvnen og smertene hos noen og er ikke vanedannende. Mange opplever imidlertid “hang-over” i starten med økt tretthet neste morgen. Disse bivirkningene går vanligvis over i løpet av få uker (referanser: Forseth KO, 2006; Macfarlane GJ, 2016).
Kosthold
Ingen diett er vist å påvirke smertene eller sykdomsforløpet. Likevel kan kostholdsomlegging være nyttig for dem som sliter med magesymptomer eller søvnvansker. Omtrent 40% med fibromyalgi har samtidig symptomer på ”irritabel tarm”. Disse er luftsmerter, vekslende flytende og hard avføring, normal tarm ved undersøkelser, uten at spesiell tarmsykdom påvises ved undersøkelser. Rå løk, brokkoli, bønner og brokkoli er gode næringskilder, men kan bidra til ugunstig gass i mage og tarm. Lett kokte grønnsaker kan foretrekkes. Noen har i tillegg laktoseintoleranse og opplever tarmplager med løs, hyppig avføring, mageknip, oppblåsthet av melkeprodukter. Dersom en unngår melkeprodukter, bør kalsium inntas via tyggetabletter som Calcigran Forte) eller kapsler (Kalcipos-vitamin D med flere). Guten-sensitivitet er ganske vanlig i befolkningen og symptomene overlapper med fibromyalgi. Forsøk med glutenfri kost kan gjøres i et begrenset tidsrom (referanse: Rossi A, 2015). Redusert søvn og påvirket søvnkvalitet er vanlig. Kaffe, tee og sjokolade kan forsterke søvnproblemer, særlig ved inntak på kveldstid. Alkohol er ugunstig for søvnkvaliteten.
Generelt er det viktig å finne et kosthold som fungerer godt for den enkelte. Smerter medfører ofte redusert fysisk aktivitet. Noen får vektøkning. Det oppstår lett et misforhold mellom næringsinntak og fysisk aktivitet. Kosten bør bestå av mye flerumettet fett via fisk, grønnsaker, frukt og kornprodukter. Hvis mistanke om mangel på vitaminer, jern og salter, bør en legeundersøkelse gjøres og aktuelle prøver gjennomføres. Generelt om kosthold ved revmatisk sykdom er beskrevet i et eget kapittel.
Prognose
De fleste vil være plaget med smerter i mange år. Intensiteten varierer. Etter 16 års sykdomsforløp rapporterer to av tre med fibromyalgi at de er bedre enn på diagnosetidspunktet. Det er ikke påvist at fibromyalgi utvikler seg og skader ledd, muskler eller indre organer, og det er ikke påvist økt dødelighet (referanse: Wolfe F, 2011).
Stikkord for medisinske undersøkelser, henvisning til spesialist og journal-skrivning ved fibromyalgi
Dine rettigheter
Retningslinjer
Litteratur
- Bhargava J, 2022
- Macfairlane GJ, 2016 (EULAR Recommendations for Management of Fibromyalgia)
- Häuser W, 2017
- Claw J, 2014
- Furness PJ, 2018
- Grans Kompendium i Revmatologi
- Store Norske Leksikon