Sammenhenger mellom revmatisk sykdom og kreft

• Ondartede kreftsykdommer (cancer) har økt forekomst ved enkelte revmatiske sykdommer
• Noen immundempende, anti-revmatiske medikamenter kan også øke risikoen for kreft
• Kreftsykdom kan medføre revmatiske smerter og betennelser
• Kreftbehandling med ulike medikamenter kan utløse revmatiske symptomer og sykdom

Symptomer

Blant personer med revmatisk sykdom, kan det i blant være vanskelig å gjenkjenne symptomer på kreftsykdom. De betennelsesaktige (autoimmune) revmatiske sykdommene medfører ofte slapphet, nattesvette, lavgradig feber, nedsatt appetitt og vekttap. Dette er symptomer som også forekommer ved kreft (B-symptomer). Også utslett, ledd– og muskelsmerter kan være relatert så vel til kreft som revmatisk sykdom. Hvis symptomene vedvarer, er det nødvendig med en grundigere vurdering  med legeundersøkelser og blod- og urinprøver.

Revmatiske sykdommer (diagnoser) som er assosiert med kreft

Myositt/Dermatomyositt

• Myositt med typiske forandringer i huden (dermatomyositt, DM). Økt forekomst også ved myositt-typen IMNM. Ved DM foreligger klart økt kreftrisiko (ca 25% får påvist kreft) hos voksne, oftest med debut samme året som den revmatiske sykdommen diagnostiseres eller i de påfølgende 2-3 år. Omtrent 2/3 av krefttilfellene utgjøres av kreft i livmorhals, lunger, eggstokker, bukspyttkjertel, urinblære og mage. Risikofaktorer er høy alder ved sykdomsstart (ikke økt kreft-risiko blant barn med DM (juvenil DM)), antistoff (blodprøve): p-155/140/TIF-Ƴ, NXP-2. Advarende symptomer er nye symptomer som ikke kan forklares ut i fra muskelsykdommen

Revmatoid artritt (leddgikt)

• Omtrent doblet risiko for lymfekreft (Lymfomer, mest non-Hodgkins lymfom). Riskofaktorer er høy leddgikt-aktivitet over mange år, kraftig immundempende medikamenter og Feltys syndrom. Advarende symptomer er rask forverring av ellers langvarig stabil sykdom.

Sjøgren sykdom

• Det er overhyppighet av non-Hodkins lymfom. Risiko i løpet av livet er beregnet til 5-10%. Risikofaktorer er høy sykdomsaktivitet målt ved hyppige hevelser i de store spyttkjertler (glandula parotis), purpura (vaskulitt) i huden og blodprøver med lavt komplement C4. Advarende symptomer er økende allmenn-symptomer og endring i blodprøvene.

Systemisk Lupus erytematosus (SLE)

Litt økt kreftrisiko, men uten økt dødelighet. Hyppigheten av lymfomer, særlig aggressiv diffus storcellet B-celle lymfom er økt. Høy sykdomsaktivitet, langvarig sykdom og immundempende behandling er risikofaktorer. Advarende symptomer er lavt antall hvite blodlegemer, hovne lymfekjertler og forstørret milt.

Systemisk Sklerose

Det foreligger ulike forskningsresultater, men risiko  kan være 1,5 – 5,1 ganger økt for lungekreft og non-Hodgkins lymfom. Også noe risiko for spiserørskreft (øsofaguscancer) må påregnes, sannsynligvis på grunn av økt magesyre-refluks (Baretts øsofagus) over tid. Advarende symptomer er økende lungeplager med nye lungeforandringer på CT, sår i huden som ikke gror og økende svelgeproblem.

• Ved kreftsykdom kan sklerodermi-lignende symptomer oppstå (pseudo-scleroderma)

Bekterevs sykdom (Ankyloserende spondylitt) har ikke økt kreftrisiko

Psoriasisartritt (psoriasisleddgikt): Ikke økt kreftrisiko

Granulomatose med polyagiitt (GPA/ Wegeners granulomatose)

• Kreft i huden (ikke melanom type) kan være økt de første 2 år etter diagnose

Polymyalgia revmatika: Ikke økt kreftrisiko. Dersom startsymptomene er ukarakteristiske, vil nærmere utredning likevel anbefales

Temporalis arteritt (Kjempecelle arteritt) Ikke økt kreftrisiko. Dersom startsymptomene er ukarakteristiske, vil nærmere utredning likevel anbefales

Medikamenter mot revmatisk sykdom og kreft

Indikasjonen for hvert medikament må vurderes opp mot risiko for bivirkninger hos den enkelte. Alder, kjønn, familiære tilfeller med kreft, tidligere cellegift eller strålebehandling, mange røntgen-undersøkelser og røking bør bli tatt med i vurderingen.

Personer som har eller har hatt kreft

Må vurderes individuelt. Selv om de enkelte legemidler ikke viser økt risiko for kreftutvikling, kan immundempende anti-revmatiske legemidler teoretisk medvirke til økt risiko for spredning eller tilbakefall av kjent kreft. Hvis en er i tvil, anbefales at revmatolog og kreft-spesialist gjør en individuell pasient-vurdering.

NSAIDs og kortison: Disse legemidlene øker ikke kreftrisiko

Azathioprin (Imurel) kan ut i fra data for behandling av revmatoid artritt over tid medføre økt risiko for lymfomer. Data for SLE er for sparsommelige til å trekke konklusjon.

Cyclofosfamid (Sendoxan) medfører økt risiko for lymfomer, leukemi og urinblærekreft. Data er imidlertid basert på lang tids bruk med tabletter. Moderne antirevmatisk behandling i form av intravenøs dosering over mindre enn 6 måneders varighet tilsier liten eller ingen økt risiko.

Hydroksyklorokin (Plaquenil) medfører ikke økt kreftrisiko

Methotrexat (Ebetrex, Metex, Methotrexate) har ikke vist økt risiko for kreft

Sulfasalasin (Salazopyrin) medfører ikke økt kreftrisiko

Biologiske legemidler

Abatacept (Orensia): For få observasjoner til å trekke konklusjoner

Rituximab (MabThera): Data fra mer enn 5000 pasient-år med behandling tyder ikke på økt kreftrisiko, men ikke-melanom-hudkreft har ikke blitt vurdert.

TNF-hemmere (infliximab, adalimumab, etanercept, cerulizumab, golimumab) synes ikke medføre økt kreftrisiko, men observasjonstiden er ennå noe kort til sikre konklusjoner.

Tocilizumab (RoActemra): For få observasjoner til å trekke konklusjoner

Litteratur

• Turesson C, 2012

Revmatisme ved kreft

1. Revmatisk smerte ved direkte tumorvekst inn mot ledd

• Leukemi
• Lymfom
• Multipelt myelom (plasmacytom)
• Skjelett metastaser
• Karsinomatøs artritt (se nedenfor)

2. Revmatiske symptomer forårsaket av kreft / Paraneoplastiske (paramaligne) revmatiske syndromer

   • Karsinomatøs polyartritt gir leddhevelser, oftest i knær og ankler uten utslag i revma-prøver (RF, CCP/ACPA). Leddplagene opptrer vanligvis opptil ett år før kreftsykdom påvises og assosieres oftest blant kvinner med brystkreft og lungekreft hos menn
   • Urinsyregikt kan utløses under kreftbehandling (tumor-vev dør) og  forårsaker plutselige smerter med kraftig leddbetennelse
   • Hypertrofisk artropati «clubbing» er fortykkelse rundt fingrenes ytter-ledd og krumning av neglene. Også plager fra skjelett i armer og ben. Symptomene i fingrene opptrer også ved godartet, kronisk lunge eller hjertesykdom
   • Residiverende Sero-negativ Symmetrisk Synovitt med Pitting Ødem (RS3PE) er vanligvis en godartet revmatisk sykdom som raskt gir hevelser i hender hos eldre. Symptomene responderer raskt på Prednisolon. Imidlertid kan tilstanden også opptre ved en bakenforliggende kreftsykdom. Typisk symptom er da dårlig respons på Prednisolon-behandling.
   • Palmar fasciitt og polyartritt-syndrom er karakterisert ved økende kontraktur (sammentrekning) på håndflate-siden i begge hender. Det medfører at fingre ikke kan strekkes helt ut og hardt bindevev (fibrose) kan føles i håndflatene. Syndromet kan forutgå tumorsykdom, oftest eggstokk-kreft hos kvinner. Behandling av bakenforliggende kreft bedrer oftest symptomene, mens anti-revmatisk behandling har liten effekt
   • Myositt (Muskelbetennelse) i form av dermatomyositt hos voksne er assosiert med kreft i 25% av tilfellene. Dermatomyositt er beskrevet et annet sted på denne siden
   • Lambert-Eaton syndrom gir et myasteni lignede sykdomsbilde med sviktende muskelkraft i ben og armer. Lungekreft er påvist hos 50-70% av tilfellene
   • Vaskulitt i form av Leukocytoklastsik vaskulitt, Henoch-Schönlein purpura (IgA-vaskulitt) hos eldre menn og polyarteritis nodosa (PAN) kan i enkelte tilfeller bli utløst av bakenforliggende kreft

3. Revmatiske komplikasjoner ved kreftbehandling

   • Etter kjemoterapi kan ledd– og muskelsmerter med stivhet mest om morgenen oppstå. Symptomene går oftest over av seg selv i løpet av det første året. Symptombehandling med NSAIDs (Ibux, Voltaren og andre) kan hjelpe
   • Aromatase-hemmere som brukes som del av behandlingen ved hormonreseptor-positiv brystkreft kan medføre leddsmerter
   • Immunologiske sjekkpunkt hemmere (foreløpig anti PD-1 som pembrolizumab og nivolumab og anti PDL-1 som atezolizumab, avelumab og durvalumab) er effektive mot flere typer kreft. Imidlertid øker de risiko for autoimmun sykdom som Revmatoid artritt (RA) og Polymyalgia revmatika (PMR) (Referanse: Belkhir R, 2017)
   • BCG -behandling mot urinblærekreft kan medføre leddsmerter og leddhevelser (artritt), oftest 2-4 uker etter behandlingen. Knær og ankler er oftest angrepet. Symptomene går vanligvis over i løpet av 6 måneder
   • Raynauds fenomen kan oppstå etter cellegift-behandling med bleomycin, vinblastin, vincristin og cisplatin (mot lymfom, testikkel-kreft og andre)
   • Sklerodermi /systemisk sklerose -lignende hudforandringer (med Raynauds fenomen og hard hud) kan også oppstå etter bleomycin-behandling.
   • Graft-versus-host sykdom (GVHD) kan oppstå etter transplantasjon, inklusiv benmargstransplantasjon (HMAS). Raynauds fenomen er ikke typisk
   • Granulocytt og granulocytt-makrofag koloni stimulerende faktor (G-CSF/GM-CSF) brukes som supplement ved enkelte kjemoterapier. Behandlingen kan medføre akutt, symmetrisk artritt i flere ledd. Symptomene går oftest over få dager etter avsluttet behandling.
   • Interferon-alfa (INF-alfa) og interferon-gamma (INF-gamma) mot lymfo-proliferativ kreft (lymfom, leukemi og andre) kan utløse forbigående systemisk lupus (SLE)– lignende symptomer. Oppbluss av hepatitt-C infeksjon kan forårsake leddsmerter og revmatoid artritt -lignende symptomer
   • Interleukin-2 som blir bruket blant annet mot metastaserende malignt melanom (hudkreft) og nyrekreft kan utløse psoriasis artritt, Bekhterevs, revmatoid artritt, myositt og andre revmatiske sykdommer. Vanligvis letter symptomene når behandlingen er avsluttet

Litteratur

• Alias A, 2012

Palm