Definisjon
Kreft er ondartede sykdommer som ved sykdomsstart kan medføre symptomer fra bevegelsesapparatet, bindevev og blodårer, slik at kreft og revmatisk sykdom kan være vanskelig å skille fra hverandre i noen tilfeller. I tillegg er en sjelden gang revmatiske sykdommer assosiert med økt forekomst av kreft. Enkelte legemidler som benyttes i kreftbehandlingen kan dessuten medføre revmatiske bivirkninger. Når en svulst eller metastaser er lokalisert i skjelettet, nør Iedd eller i bindevevet omkring, kan smerter, stivhet og redusert bevegelighet fra ledd eller muskler være blant hovedsymptomene (referanse: Wen J, 2018).
Symptomer
Blant personer med revmatisk sykdom, kan det i blant være vanskelig å gjenkjenne symptomer på kreftsykdom. Systemiske (autoimmune) revmatiske sykdommene medfører i seg selv slapphet, nattesvette, feber, muskelsvakhet, nedsatt appetitt, endret tarmfunksjon, hoste, tung pust ved belastning og vekttap, noe som også ses ved kreftsykdommer.
Også utslett, ryggsmerter, ledd– og muskelsmerter kan være relatert så vel til kreft som revmatisk sykdom. Hvis symptomene vedvarer, er det nødvendig med en grundigere vurdering med legeundersøkelser og blod- og urinprøver.
En sjelden gang kan kreftsvulster vokse inn i ledd, slik at smerter og hevelse misoppfattes som primær revmatisk sykdom. I tillegg kan skjelettsmerter ses ved leukemi, lymfom, multippelt myelom (plasmacytom) og metastaser.
Undersøkelser
En minste utredning ved mistanke om kreftsykdom kan omfatte:
Sykehistorie kan omfatte kartlegging av risikofaktorer som arvelig disposisjon, miljøfaktorer som røking, tidligere cellegift eller langvarig bruk av immundempende legemidler eller tidligere kreftsykdom.
Klinisk undersøkelse av hode og hals, lymfeknuter, hud, brystene, endetarm og prostata.
Laboratorieundersøkelser kan omfatte senkningsreaksjon (SR), CRP, blodprosent (hemoglobin), hvite blodlegemer (leukocytter) med differensialtellinger, blodplater (trombocytter), leverenzymer som ALAT, ASAT, gamma-GT og LD, nyrefunksjonsprøver (kreatinin), bukspyttkjertel (pankreas)-amylase / lipase, muskelenzymer (kreatin kinase, CK), blodsukker, stoffskiftehormoner (TSH, f-T4), proteinelektroforese. Med tanke på leddgikt (revmatoid artritt) er anti-CCP nyttig, tilsvarende for ANA ved bindevevssykdommer og ANCA ved enkelte typer blodårebetennelse (ANCA-vaskulitt). Urin stiks.
Bildediagnostikk. CT -lunger (thoraks), -mageområdet (abdomen) og bekken, mammografi av kvinner.
Andre. Dersom utredningen ikke avkrefter mistanken, er mer spesifikk utredning indisert. Denne kan omfatte MR, PET/CT, endoskopier (mage-tarm-lunge) og tumormarkører i blodprøver. Det er viktig at ikke mye tid går til spille, slik at henvisning til spesialavdeling (pakkeforløp) kan være aktuelt.
Revmatiske sykdommer og kreftrisiko
Bekhterevs sykdom (Ankyloserende spondylitt) har ikke økt kreftrisiko.
Eosinofil fasciitt: Blodkreft og solide tumorer ses noe oftere enn forventet (referanse; Haddad H, Hematol Oncol Stem Cell Ter, 2014).
Hypertrofisk artropati «clubbing» er fortykkelse rundt fingrenes ytter-ledd og krumning av neglene. Også plager fra skjelett i armer og ben. Symptomene i fingrene opptrer også ved godartet, kronisk lunge eller hjertesykdom (referanse: Sarkar M, 2012).
Karsinomatøs polyartritt gir leddhevelser, oftest i knær og ankler uten utslag i revma-prøver (RF, CCP/ACPA). Leddplagene opptrer vanligvis opptil ett år før kreftsykdom påvises og assosieres oftest blant kvinner med brystkreft og lungekreft hos menn (referanse: Jain AS, 2013).
Myositt/Dermatomyositt hos voksne. Ved muskelbetennelse (myositt) med samtidig typiske forandringer i huden (dermatomyositt, DM) påvises kreft-sykdom hos 7-14% blant voksne, noe som er oftere enn forventet. Kreften påvises oftest samme året som den revmatiske sykdommen diagnostiseres, men økt risiko foreligger også de påfølgende 2-3 år. Omtrent 2/3 av krefttilfellene utgjøres av kreft i livmorhals, lunger, eggstokker, bukspyttkjertel, urinblære og mage. Risikofaktorer er høy alder ved sykdomsstart, antistoff (blodprøve): p-155/140/TIF-Ƴ, NXP-2. En bør være oppmerksom på nye symptomer som ikke kan forklares ut i fra muskelsykdommen (referanse: Dobloug C, 2015). Barn med dermatomyositt har ikke økt risiko for kreft. Myositt skilles fra muskelsvakhet ved myastenia gravis som kan utløses av svulst i brisselen (tymus) (referanse: Sieb JP, 2014).
Lambert-Eaton syndrom gir et myasteni -lignede sykdomsbilde med sviktende muskelkraft i ben og armer. Lungekreft er den vanligste bakenforliggende krefttypen (referanse; Kesner VG, 2018).
Palmar fasciitt og polyartritt-syndrom er karakterisert ved økende kontraktur (sammentrekning) på håndflate-siden i begge hender. Det medfører at fingre ikke kan strekkes helt ut og hardt bindevev (fibrose) kan føles i håndflatene. Syndromet kan forutgå tumorsykdom, oftest eggstokk-kreft (ovarie cancer) hos kvinner. Behandling av bakenforliggende kreft bedrer oftest symptomene, mens anti-revmatisk behandling har liten effekt (referanse: Kajiakawa H, 2018). Det finnes imidlertid også tilfeller uten annen bakenforliggende sykdom (idiopatisk palmar og polyartritt-syndrom).
Pannikulitt: Akutt betennelse i fettvev (pannikulitt) kan bukspyttkjertelsykdom, inklusiv kreft foreligge i noen tilfeller. Ofte ses samtidig leddbetennelser og knuter under huden. Også andre kreftformer kan assosieres med pannikulitt (referanse; Buragina G, 2019).
Polymyalgia revmatika (PMR): Det er ikke økt kreftrisiko, men personer med PMR er i risikoalder også for kreft. Dersom startsymptomene på PMR er ukarakteristiske, anbefales nærmere utredning også for kreft (referanse: Myklebust G, 2002). Polymyalgia revmatika-lignende muskelsmerter er imidlertid en mulig bivirkning ved kreftbehandling med sjekkpunkthemmere (referanse: Zhou J, 2020).
Psoriasisartritt (psoriasisleddgikt): Ikke økt kreftrisiko (referanse: Vaengebjerg S, 2020).
Raynauds fenomen («likfingre») kan en sjelden gang være uttrykk for bakenforliggende kreftsykdom. Mistanke fås ved andre samtidige symptomer som vekttap og ny nattesvette (referanse; Lokieni S, 2021).
Revmatoid artritt (leddgikt). Det er sett litt økt risiko for lymfekreft (lymfom, mest non-Hodgkins lymfom), men ikke slik at spesiell oppfølging anbefales uten at symptomer foreligger. Risikofaktorer er høy leddgikt-aktivitet over mange år og Feltys syndrom. Mange års bruk av kraftige immundempende medikamenter kan øke risiko for hudkreft. Ved slike medikamenter anbefales derfor regelmessig solkrem og andre beskyttende tiltak (se også avsnitt om medikamenter og kreft ovenfor) (Referanser: De Cock D, Vest Practice and Res Clin Rheum, 2018, Klein A, Hematol Onkol, 2018).
RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema): Opp til 30% er kreft-assosiert. Forskjellige kreftsykdommer. Symptomene kan respondere godt på prednisolon, men dårlig respons bør øke mistanken om bakenforliggende malignitet (referanse: Karmacharya P, Clin Exp Rheum, 2016.)
Sjøgren sykdom. Risiko i løpet av livet for lymfeknutekreft i form av non-Hodgkins lymfom er beregnet til 5-10%. Dette er en overhyppighet sammenlignet med befolkningen ellers. Risikofaktorer er høy sykdomsaktivitet målt ved hyppige hevelser i de store spyttkjertler (glandula parotis), purpura (vaskulitt) i huden og blodprøver med lavt komplement C4. Advarende symptomer er økende allmenn-symptomer og endring i blodprøvene (referanse: Reksten TR, 2014).
Sweets syndrom. Ca. 20 % assosiert med cancer (Iymfoproliferative). Alle reagerer på kortikosteroider. Oftest akutt myelogen leukemi og andre hematologiske, men også solide tumorer forekommer. Obs! Det virker som om de responderer på behandling, men svært ofte gjenstår mikrometastaser (referanse; Heath MS, Front Immunol, 2019).
Systemisk Lupus erythematosus (SLE). SLE er ikke forbundet med særlig økt kreftrisiko, og det er ikke påvist økt dødelighet av kreft. Litt økt forekomst av lymfeknutekreft (lymfom, diffus storcellet B-celle lymfom kan likevel forekomme ved høy sykdomsaktivitet, langvarig sykdom og immundempende behandling som risikofaktorer. Advarende symptomer er lavt antall hvite blodlegemer, hovne lymfekjertler og forstørret milt (referanse: Ladourceur R, 2020).
Systemisk Sklerose. Det foreligger antakelig litt økt risiko for lungekreft, brystkreft, livmorhalskreft og hudkreft (referanse Szekanecz E, Autoimmunity Rev, 2012), men det er de færreste som rammes. Pasienter med antistoffet RNA-polymerase III i blodet er disponert. Ved kreftsykdom kan sklerodermi-lignende symptomer, ofte med overlapp mot myositt og andre bindevevssykdommer oppstå (pseudo-scleroderma) (Referanse: Frich L, 2019).
Urinsyregikt kan utløses under kreftbehandling (tumor-vev dør) eller ved relatert nyresvikt og forårsaker plutselige smerter med kraftig leddbetennelse. Urinsyregikt som generell risikofaktor for kreft er omdiskutert, men analyser av store materialer kan tyde på en liten økt risiko for enkelte kreftformer (urinveier, mag-tarm, lunge) (referanse: Wang W, 2015).
Vaskulitt: Det er ikke vanlig, men i enkelte tilfeller med (blodårebetennelser (vaskulitt) kan forekomme samtidig med kreft. Kjennetegn kan være en uvanlig vaskulitt-sykdom som ikke passer i de etablerte diagnosene, tidligere kreft, brennende følelse (polynevropati), evt. kløe. Kreft i lymfeknuter og benmarg (lymfoproliferative og myeloproliferative sykdommer) er vanligst. Nesten alle typer vaskulitt er rapportert ved kreftsykdommer, men en direkte sammenhenger er ofte uklare, fordi også tilfeldige sammentreff er mulig. Sjekkpunkthemmere som brukes i kreftbehandling kan utløse vaskulitt (referanse; Daxini A, Clin Rheum, 2018. Temporalis arteritt (kjempecelle arteritt) er generelt ikke forbudet med økt kreft-risiko, men aldersgruppen (eldre personer) er utsatt for begge tilstander. Dersom startsymptomene er ukarakteristiske, kan nærmere utredning derfor anbefales. Litteratur; Gran JT. Tidsskr Nor Lægefor, 1997; Agha A, Curr Rheum Rep 2012.
Medikamenter og kreft
Indikasjonen for hvert medikament mot revmatisk sykdom vurderes alltid opp mot risiko for bivirkninger hos den enkelte. Alder, kjønn, familiære tilfeller med kreft, tidligere cellegift- eller strålebehandling, mange røntgen-undersøkelser (røntgenstrålebelastning) og røking kan bli tatt med i vurderingen. Aktiv revmatisk betennelse over flere år kan i seg selv øke risiko for kreft (referanse; Simon TA, 2015; Singh N, 2019). Ved å dempe den revmatiske betennelsen vil de fleste immundempende, anti-revmatiske medikamenter ikke øke risikoen (referanse: Zappavigna S, 2020). Et mulig unntak er cyklofosfamid (Sendoxan) som brukes i de mest alvorlige tilfellene med komplisert revmatisk sykdom. Det er sett økt forekomst av lymfom, leukemi og urinblærekreft. Data er imidlertid basert på lang tids bruk med tabletter, mens moderne antirevmatisk behandling bruker intravenøs dosering med mindre enn 6 måneders varighet som tilsier mindre økt risiko for kreft. Immundempende medikamenter som metotreksat, azathioprin (Imurel) og mykofenolat (CellCept) kan bidra til hudkreft dersom en over tid er mye i sol uten god beskyttelse. Dette er godt dokumentert for personer som bruker legemidlene etter transplantasjon (referanse: Corchado-Cobos R, 2020). Hydroksyklorokin (Plaquenil), sulfasalazin (Salazopyrin), NSAIDs, kortison/prednisolon eller biologiske legemidler som abatacept (Orensia), rituksimab (MabThera),TNF-hemmere (infliximab, adalimumab, etanercept, cerulizumab, golimumab) eller tocilizumab (RoActemra) er ikke vist å øke risikoen for kreft.
Personer som har eller har hatt kreft må vurderes individuelt. Selv om de fleste legemidler mot revmatisk sykdom ikke viser økt risiko for kreftutvikling, kan immundempende legemidler teoretisk medvirke til økt risiko for spredning eller tilbakefall av kjent kreft dersom denne ikke er kurert. Hvis en er i tvil, anbefales at revmatolog og kreft-spesialist (onkolog) gjør en individuell vurdering.
Revmatiske komplikasjoner ved kreftbehandling. I behandling av kreftsykdom brukes medikamenter som i enkelte tilfeller kan medføre revmatiske bivirkninger. Etter kjemoterapi kan ledd– og muskelsmerter med stivhet mest om morgenen oppstå. Symptomene går oftest over av seg selv i løpet av det første året. Symptombehandling med NSAIDs (Ibux, Voltaren og andre) kan hjelpe. Aromatase-hemmere som brukes som del av behandlingen ved hormonreseptor-positiv brystkreft kan medføre leddsmerter. Immunologiske sjekkpunkt hemmere kan øker risiko for autoimmun sykdom som leddgikt/revmatoid artritt (RA) og polymyalgia revmatika (PMR) og lignende tilstander (Referanse: Belkhir R, 2017; Calabrese L, 2020).
BCG -behandling mot urinblærekreft kan medføre leddsmerter og leddhevelser (reaktiv artritt), oftest 2-4 uker etter behandlingen. Knær og ankler er oftest angrepet. Symptomene går vanligvis over i løpet av 6 måneder (referanse: Freixa M, 2020).
Raynauds fenomen kan oppstå etter cellegift-behandling med bleomycin, vinblastin, vincristin og cisplatin (mot lymfom, testikkel-kreft og andre)
Sklerodermi /systemisk sklerose-lignende hudforandringer (med Raynauds fenomen og hard hud) kan også oppstå etter bleomycin-behandling.
Graft-versus-host sykdom (GVHD) kan oppstå etter transplantasjon, inklusiv benmargstransplantasjon (HMAS). Raynauds fenomen er ikke typisk.
Granulocytt og granulocytt-makrofag koloni stimulerende faktor (G-CSF/GM-CSF) brukes som supplement ved enkelte kjemoterapier. Behandlingen kan medføre akutt, symmetrisk artritt i flere ledd. Symptomene går oftest over få dager etter avsluttet behandling.
Interferon-alfa (INF-alfa) og interferon-gamma (INF-gamma) mot lymfo-proliferativ kreft (lymfom, leukemi og andre) kan utløse forbigående systemisk lupus (SLE)– lignende symptomer. Tilbakefall av hepatitt-C infeksjon kan forårsake leddsmerter og revmatoid artritt -lignende symptomer
Interleukin-2 som brukes blant annet mot metastaserende malignt melanom (hudkreft) og nyrekreft kan utløse psoriasis artritt, Bekhterevs, revmatoid artritt, myositt og andre revmatiske sykdommer. Vanligvis avtar symptomene når behandlingen er avsluttet.