Tuberkulose (tbc) ICD-10: A15.9

Definisjon

Tuberkulose er en smittsom bakterie-sykdom forårsaket av mycobacterium tuberculosis. Lungene angripes oftest, men andre organer kan også infiseres. Revmatiske komplikasjoner er infeksjon i ledd (septisk artritt) og skjelett (osteomyelitt) med mer eller mindre smerter. Ved et svekket immunsystem som under immundempende, anti-revmatisk behandling, etter organtransplantasjon eller ved HIV infeksjon, kan tuberkulose bli spesielt alvorlig.

Forekomst

Det er svært få som smittes av tuberkulose i Norge. De aller fleste er blitt smittet i utlandet. Til sammen oppdages 3-400 nye tilfeller årlig. Forekomsten av tuberkulose er i Somalia 60 ganger høyere og i Myanmar / Burma hele 100 ganger høyere enn i Norge.

Smitte

Ubehandlet smitter tuberkulose mellom mennesker via luft og dråper som ved hoste. Likevel blir bare en liten del av de utsatte faktisk smittet.

Symptomer

Primærinfeksjon

• Symptomer hos bare en av tre infiserte. De øvrige merker ikke infeksjonen
• Feber
• Brystsmerter og smerte mellom skulderblad relateres til forstørrede lymfeknuter i brystet
• Radiologisk
  • Forstørrede lymfeknuter i lunge-hilus (på en eller begge sider)
  • Pleuravæske
  • Lungeinfiltrater

Reaktivering av latent (sovende) infeksjon

• I lungene angripes oftest de øverste delene, særlig baktil (segmenter apikalt posteriort)
• Symptomer
  • Fatigue/utmattelse
  • Nattesvette
  • Feber
  • Økende hoste
  • Brystsmerter
  • Tungt å puste (dyspne)
  • Blodig slim ved hoste (hemoptyse)
  • Vekttap
• Færre symptomer hos personer over 60 års alder og blant personer som bruker immundempende medikamenter eller av andre grunner har et svakt immunsystem
• Økt tilbakefall (ca. 5 x økt risiko) ved bruk av TNF-hemmere, høye doser kortikosteroider og annen sterk immunsupprimerende behandling

Revmatiske symptomer

Infeksjon (septisk artritt / spondylitt) i ledd og rygg er velkjente komplikasjoner. Slike osteo-artikulære manifestasjoner kan feiltolkes som spondyloartritt.

• Kne som er hovent og varmt (artritt) er vanligst
• Hofter kan angripes
• Ryggvirvler (Potts sykdom, tubekuløs spondylitt)
  • Oftest i brystvirvelsøylen
• Hoven fingre eller tær (daktylitt) forekommer særlig blant barn
• Betennelser i annet vev kan skyldes spredning via blodbanen.
  • Sener (tendinitt)
  • Slimposer (bursa)
  • Muskler

Sykehistorie skal omfatte

• Fødeland
• Familie med tbc?
• BCG-vaksine?
• Pirquet- Mantoux eller IGRA test tidligere?
• Gjennomført behandling for TBc før?

Afrikanere over 15 års alder og Sør-asiater

• Hvis sykehistorie på Tbc eller positiv røntgen thoraks (lunger) henvises til legespesialist i infeksjonsmedisin eller lungesykdommer
• Hvis røntgen av lunger eller CT undersøkelser ikke er konklusiv, må pasienten følges spesielt nøye

Diagnose

• Screening
• Røntgen av lunger
• IGRA test (Quantiferon test): interferon-alfa etter ved tbc eksponering: Høy spesifisitet
  • Slår ikke ut etter vaksine eller ved de fleste andre non-tbc mykobakterier
  • Ulempe: IGRA-testen skiller ikke mellom aktiv og latent tbc
• Mantoux (falsk positiv etter vaksine)
• PCR undersøkelser brukes i økende grad
• Direkte mikroskopi (Ziehl-Neelsen farging)
• Dyrkning
• Immunfluoresence
• Revmatologisk vurdering dersom symptomer fra ledd, sener eller rygg

Ved pågående behandling med TNF-hemmer eller annen immundempende terapi vil Tbc-tester være av liten verdi.

•  Tbc vaksine er blitt tatt ut fra barnevaksinasjons programmet i Norge siden 2009/10

Behandling

• Behandling (aktiv Tbc og forebyggende behandling) blir anbefalt gitt i samråd med spesialist på området (lungelege, spesialist i infeksjonssykdommer, pediater)
• Ved aktiv Tbc
  • Minst 2 måneder kjemoterapi (Isoniazid + rifampicin (Obs! CYP aktivering kan medføre mindre effekt av andre medikamenter)
• Ved positiv IGRA-test når tidligere adekvat behandling ikke er blitt gitt
  • Med forebyggende behandling menes behandling av friske, smittede personer og der aktiv sykdom er utelukket (Folkehelse instituttet)
  • Forebyggende behandling mot Tbc gis før anti-revmatisk behandling med TNF-hemmere, høydoser med steroider eller tilsvarende immundempende behandling startes
    • Behandlings-regime er vanligvis isoniazid i 6 måneder eller kombinasjonen isoniazid og rifampicin i 3 måneder. Kombinasjonsbehandlingen er kortere, men har økt risiko for bivirkninger

Tbc screening før TNF-hemmer-behandling

• Vennligst se Screening før TNF-hemmer her

Litteratur

• Everden A, 2018
• Qian Y, 2018
• Ramos RFM, 2017
• Det norske Folkehelseinstituttet
• Skjema for henvisning til Tbc undersøkelse før start med immundempende medikamenter (DMARDs) her (Det norske Folkehelseinstituttet)
• Wikipedia

Opportunistiske infeksjoner, BINDEVEVSSYKDOMMER.no