Nyrer ved SLE

Print Friendly, PDF & Email
Share Button

Lupus nefritt

Definisjon

Lupus nefritt er revmatisk betennelse (ikke infeksjon) i nyrevevets filtersystem (glomeruli). Proteiner (eggehvite) og røde blodlegemer i urinen (hematuri) kan da bli påvist og alvorlighetsgraden bli bestemt ut i fra en vevsprøve (biopsi) fra nyrene. Uten behandling fører lupusnefritt til høyt blodtrykk og livstruende nyresvikt. Oppfølging bør gjøres av leger med erfaring på lupus nefritt og i samarbeid med nyrespesialist

Forekomst

  • Blant  SLE-pasientene får 30-50 % nefritt
  • Tidlig SLE-diagnose og behandling reduserer risiko for nefritt

Symptomer

  • Lupus nefritt gir ingen symptomer i tidlige sykdomsfaser, men blir påvist ved urintest
  • Mistenk lupus nefritt ved proteinuri (eggehvite i urinen) mer enn 200 mg/24 timer, hematuri (røde blodlegemer i urinen), stigende blodtrykk eller redusert nyrefunksjon (stigende kreatinin og fallende GFR i blodprøver).
  • Tap av proteiner via urinen over tid fører til lavt proteinnivå i blodet og vannansamlinger (ødemer) på legger og føtter oppstår

Undersøkelser

  • Mål protein/kreatinin ratio og kvantifisering av proteiner i urin
  • Vurder om ødemer foreligger
  • Blodtrykksmåling
  • Undersøk andre tegn på SLE-aktivitet (hud, ledd, hjerte etc)

Nefrotisk syndrom

Total proteinutskillelse. Mer enn 3g/dag i urin + ødemer og lavt albumin i blod. Manifest glomerulær nyresykdom: Protein/Kreatinin) ratio mer enn 300

  • Normal proteinuri : opptil 150 mg/døgn
  • Proteinuri mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikroalbuminuri (neg u-stix)
  • Patologisk proteinuri 300-500 mg/døgn
  •  Urinstix måler albuminuri pr liter :
    • 1+ tilsvarer 300-1000 mg/liter
    • 2+ tilsvarer 1000-3000 mg/liter
    • 3+ tilsvarer mer enn  3000 mg/liter
    • Ved mikroalbuminuri er urinstix negativ

DNA antistiff og C1q antistoff disponerer for SLE-nefritt.

Graden av blod og proteiner i urin og nedsatt GFR (nyrefunksjon) korrelerer dårlig med alvorlighetsgraden av nefritt. Biopsi er derfor ofte nødvendig.

Nyrebiopsi ved SLE

  • Nyrebiopsi er viktig for å vurdere sykdomsaktivitet, adekvat behandling og prognose
  • Komplikasjonsrate 2-5%
  • Etter biopsi blir pasienten overvåket i 24 timer (blødningsfare). Trasistent hematuri forekommer hos 60-80%. Ultralydkontroll aktuelt.

SLE nefritt klassifisering etter WHO (Grande & Balow, Lupus 1998; 611-7)

 
Klasse 1. Normal/Minimal mesangial (lupus)nefritt*
Klasse 2: Mesangial proliferativ (lupus)nefritt*
Klasse 3 Fokal proliferativ (<50% affiserte glomeruli)
Klasse 4 Diffus proliferativ (>50% affiserte glomeruli)
Klasse 5: Membranøs (lupus)nefritt*
Klasse 6: Kronisk nefritt (80% av glomeruli affisert) Sklerose
 *betegnes som lupus-nefritt dersom SLE foreligger

Nomenklatur ved nyrebiopsi

  • Hypercellularitet (fra celler i glomeruli som endotel, epitel og mesangiale celler)
  • Wire-loop er eosinofil fortykkelse av glomerulus basalmembran
  • Kroniske lesjoner: Dårligst prognose. Tolkes etter antall glomeruli funnet: 10% glomeruli tilsier 35% sjanse for at ingen lesjoner påvises. 20% Glomeruli: 12% sjanse for å overse affeksjon. Mange har både proksimal og distal tubulær dysfunksjon. Graden av interstitiell nefritt korrelerer best med redusert nyrefunksjon
  • Segmentale forandringer betyr at bare en del av glomerulus er affisert og at heller ikke alle glomeruli har forandringer
  • Halvmåne-dannelse er synonym med ekstrakapillær proliferasjon. Cellene kommer fra parietale del av Bowmans kapsel. Nekrose er neutrofile infiltrater med karryorrhexis, fibrin eksudater og diskontinuiteter i basalmembranen IgG, IgM, C1q og C3 utfelling
  • Hematoksylin legemer er dannet av degenerert materiale fra cellekjernen, sees hos bare 25%, men diagnostisk for SLE
  • Elektronmikroskopi: electron dense structures (EDS) i mesangium, subendotelial, subepitelial

Mindre grad av aktive lesjoner og samtidig akutt tubulointerstitiell nefritt: Annet enn SLE?

Behandling av moderat-alvorlig aktiv lupus nefritt

  • Behandlingshensikt er å redusere risiko for endestadium av nyresvikt, samt redusere mortalitet
  • Behandlingen vil alltid være individuell, basert på sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens alder og generelle tilstand, samt pasientens ønsker
  • Forslag:
    • Metylprednisolon iv (Solu-Medrol) 750 mg/dag i 3 dager
    • Cyclofosfamid (Sendoxan) iv 500mg (eller 7,5mg/kg) hver 14.dag i 3 måneder (EURO-Lupus protokoll)
      • Etter 3 månder: Overgang til azathioprin (Imurel) 2 – 2,5 mg/kg/dag eller mykofenolat (CellCept, Myfortic) 1  -2 g/dag
    • Alternativ til cyclofosfamid: mykofenolat (CellCept, Myfortic) 1 – 3 g/dag
      • Utprøvende behandling med rituximab (MabThera) blir gitt dersom andre alternativ ikke er aktuelt. Slik biologisk behandling utenfor godkjent indiksjon bør gis ved universitetssykehus (ihht Helsedirektoratet)
    • Prednisolon
      • Uke 1-4    Prednisolon 20 mg/dag
      • Uke 5-6    Prednisolon 15 mg/dag
      • Uke 7-8    Prednisolon 10 mg/dag
      • Uke 9-10  Prednisolon 7,5 mg/dag
      • Uke 11- 6 måneder Prednisolon 5 mg/dag
      • Etter ett år: Vurdere å avslutte Prednisolon
  • Ved nefrotisk syndrom og lavt albumin i serum foreligger økt risiko for tromboembolier. Vurder antitrombotisk behandling
  • Antifosfolipidsyndrom kan i seg selv gi nyre/blodåre komplikasjoner
  • Få kontroll på proteinuri som er viktig prognostisk faktor, samt redusere hematuri og stabilisere GFR
    • Anti-proteinuri-behandling med ACE hemmer (for eksempel enalapril/Renitec) eller AT-II hemmer (for eksempel losartan/Cozaar)
    • Etter påbegynt behandling forventes proteinuri å nå stabilt nivå etter 18 måneder
  • Hypertoni (høyt blodtrykk) er hyppig ved nefritt og øker nyreskade, er assosiert med encefalopati og økte kardiovaskulære komplikasjoner. Rutinemessig behandling med ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokker anbefales
    • Blodtrykk bør ikke overstige 120/80 Hg
  • Regelmessig monitorering over tid er indisert i alle tilfeller
  • Nyreaffeksjon debuterer sjelden uten at andre SLE-manifestasjoner også foreligger
  • Plaquenil anbefales de fleste
  • Ved anemi betinget i kronisk nyresvikt kan behandling med EPO (Aranesp) være nyttig

Etter induksjonsbehandling av lupus nefritt anbefales minst tre år påfølgende immunsupprimerende behandling

Litteratur

SLE, BINDEVEVSSYDKOMMER.no

Palm