Nyrer og lupus nefritt ved SLE 4.57/5 (7)

Share Button

Lupus nefritt

Lupus nefritt klasse II i glomerulum: mesangial celleproliferasjon (a) og IgG nedslag ved immunfluorescence (b); Kiremitci S, 2014. Openi

Definisjon

Lupus nefritt er revmatisk betennelse (ikke infeksjon) i nyrevevets filtersystem (glomeruli) som typisk forekommer ved systemisk lupus erythematosus (SLE). Proteiner (eggehvite) og røde blodlegemer i urinen (hematuri) kan da bli påvist og alvorlighetsgraden bli bestemt ut ifra en vevsprøve (biopsi) fra nyrene. Uten behandling fører lupus nefritt til høyt blodtrykk og livstruende nyresvikt. Oppfølging bør gjøres av leger med erfaring på lupus nefritt og i samarbeid med nyrespesialist. Best mulig behandling av lupus nefritt er viktig for best mulig prognose ved SLE (referanse: Reppe Moe SE, 2019).

Forekomst

  • Blant  SLE-pasientene får 30-50 % nefritt
  • Tidlig SLE-diagnose og behandling reduserer risiko for nefritt

Symptomer

  • Lupus nefritt gir ingen symptomer i tidlige sykdomsfaser, men blir påvist ved urintest
  • Mistenk lupus nefritt ved proteinuri (eggehvite i urinen) mer enn 200 mg/24 timer, hematuri (røde blodlegemer i urinen), stigende blodtrykk eller redusert nyrefunksjon (stigende kreatinin og fallende GFR i blodprøver).
  • Tap av proteiner via urinen over tid fører til lavt proteinnivå i blodet og vannansamlinger (ødemer) på legger og føtter oppstår

Undersøkelser

  • Mål protein/kreatinin ratio og kvantifisering av proteiner i urin
  • Vurder om ødemer foreligger
  • Blodtrykksmåling
  • Undersøk andre tegn på SLE-aktivitet (hud, ledd, hjerte)

Nefrotisk syndrom

Total proteinutskillelse. Mer enn 3g/dag i urin + ødemer og lavt albumin i blodet. Manifest glomerulær nyresykdom: Protein/Kreatinin) ratio mer enn 300

  • Normal proteinuri : opptil 150 mg/døgn
  • Proteinuri mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikroalbuminuri (normal urin-stiks)
  • Patologisk proteinuri 300-500 mg/døgn
  •  Urin-stiks måler albuminuri pr liter :
    • 1+ tilsvarer 300-1000 mg/liter
    • 2+ tilsvarer 1000-3000 mg/liter
    • 3+ tilsvarer mer enn  3000 mg/liter
    • Ved mikroalbuminuri er urin-stiks normal

DNA antistoff og C1q antistoff disponerer for SLE-nefritt.

Graden av blod og proteiner i urin og nedsatt GFR (nyrefunksjon) korrelerer dårlig med alvorlighetsgraden av nefritt. Biopsi er derfor ofte nødvendig.

Nyrebiopsi ved SLE

  • Nyrebiopsi er viktig for å vurdere sykdomsaktivitet, adekvat behandling og prognose
  • Komplikasjonsrate 2-5%
  • Etter biopsi blir pasienten overvåket i 24 timer (blødningsfare). Forbigående blod i urinen (hematuri) forekommer hos 60-80%. Ultralydkontroll aktuelt

SLE nefritt klassifisering etter WHO (Grande & Balow, Lupus 1998; 611-7). Weening JJ, 2004

 
Klasse 1. Normal/Minimal mesangial (lupus)nefritt*. Forekomst <1%
Klasse 2: Mesangial proliferativ (lupus)nefritt*. Forekomst 26%
Klasse 3 Fokal proliferativ (<50% affiserte glomeruli). Forekomst 18%. Mindre enn 50% av glomeruli angrepet
Klasse 4 Diffus proliferativ (>50% affiserte glomeruli). Forekomst 38%. Mer enn 50% av glomeruli angrepet
Klasse 5: Membranøs (lupus)nefritt*, Forekomst 16%
Klasse 6: Kronisk nefritt (80% av glomeruli affisert) Sklerose, Forekomst 2%. Mer enn 90% av glomeruli angrepet
 *betegnes som lupus-nefritt dersom SLE foreligger

Nomenklatur ved nyrebiopsi

  • Hyper-cellularitet (fra celler i glomeruli som endotel, epitel og mesangiale celler)
  • Wire-loop er eosinofil fortykkelse av glomerulus basalmembran
  • Kroniske lesjoner: Dårligst prognose. Tolkes etter antall glomeruli funnet: 10% glomeruli tilsier 35% sjanse for at ingen lesjoner påvises. 20% Glomeruli: 12% sjanse for å overse affeksjon. Mange har både proksimal og distal tubulær dysfunksjon. Graden av interstitiell nefritt korrelerer best med redusert nyrefunksjon
  • Segmentale forandringer betyr at bare en del av glomerulus er affisert og at heller ikke alle glomeruli har forandringer
  • Halvmåne-dannelse er synonym med ekstrakapillær proliferasjon. Cellene kommer fra parietale del av Bowmans kapsel. Nekrose er neutrofile infiltrater med karryorrhexis, fibrin eksudater og diskontinuiteter i basalmembranen IgG, IgM, C1q og C3 utfelling
  • Hematoksylin legemer er dannet av degenerert materiale fra cellekjernen, sees hos bare 25%, men diagnostisk for SLE
  • Elektronmikroskopi: electron dense structures (EDS) i mesangium, subendotelial, subepitelial
  • Podocytopati (referanse: Singh L, 2015) er en gruppe nyresykdommer som angriper celler med lange tynne utløpere (podocytter) og som deltar i filtrering av urin i nyre-glomerulum.

Behandling av moderat-alvorlig aktiv lupus nefritt

  • Behandlingshensikt er å redusere risiko for endestadium av nyresvikt, samt redusere mortalitet
  • Behandlingen vil alltid være individuell, basert på sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens alder og generelle tilstand, samt pasientens ønsker
  • Forslag:
    • Metylprednisolon iv (Solu-Medrol) 750 mg/dag i 3 dager (lavere dose i noen tilfeller, individuell tilpasning)
    • Cyclofosfamid (Sendoxan) iv 500mg (eller 7,5mg/kg) hver 14.dag i 3 måneder (EURO-Lupus protokoll)
      • Etter 3 månder: Overgang til azathioprin (Imurel) 2 – 2,5 mg/kg/dag eller mykofenolat (CellCept, Myfortic) 1  -2 g/dag
    • Alternativ til cyclofosfamid:
      • Mykofenolat (CellCept, Myfortic) 1 – 3 g/dag (forsiktighet ved lav nyrefunksjon)
      • Takrolimus (Prograf), eventuelt i kombinasjon med Mykofenolat (forsiktighet ved lav nyrefunksjon)
    • Prednisolon
      • Uke 1-4    Prednisolon 20 mg/dag
      • Uke 5-6    Prednisolon 15 mg/dag
      • Uke 7-8    Prednisolon 10 mg/dag
      • Uke 9-10  Prednisolon 7,5 mg/dag
      • Uke 11- 6 måneder Prednisolon 5 mg/dag
      • Etter ett år: Vurdere å avslutte Prednisolon
  • Ved nefrotisk syndrom og lavt albumin i serum foreligger økt risiko for tromboembolier. Vurder antitrombotisk behandling
  • Antifosfolipidsyndrom kan i seg selv gi nyre/blodåre komplikasjoner
  • Få kontroll på proteinuri som er viktig prognostisk faktor, samt redusere hematuri og stabilisere GFR
    • Anti-proteinuri-behandling med ACE hemmer (for eksempel enalapril/Renitec) eller AT-II hemmer (for eksempel losartan/Cozaar)
    • Etter påbegynt behandling forventes proteinuri å nå stabilt og lavt eller fraværende nivå etter 18 måneder
      • Etter 3-4 måneder forventes målbar behandlingseffekt
      • Manglende virkning etter 6-12 måneder oppfattes som delvis manglende behandlingseffekt
      • Hvis ikke effekt etter 24 måneder mangler en komplett respons
  • Hypertoni (høyt blodtrykk) er hyppig ved nefritt og øker nyreskade, er assosiert med encefalopati og økte kardiovaskulære komplikasjoner. Rutinemessig behandling med ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokker anbefales
    • Blodtrykk bør ikke overstige 120/80 Hg
  • Regelmessig oppfølging over tid er indisert i alle tilfeller
  • Nyreaffeksjon debuterer sjelden uten at andre SLE-manifestasjoner også foreligger
  • Plaquenil anbefales de fleste
  • Ved anemi betinget i kronisk nyresvikt kan behandling med EPO (Aranesp) være nyttig

Etter induksjonsbehandling av lupus nefritt anbefales minst tre år påfølgende immunsupprimerende behandling

Behandlingsalternativer ved manglende behandlingseffekt (behandlingsresistente tilfeller)

  • Hvis Sendoxan (cyklofosfamid intravenøst) ikke hadde tilstrekkelig effekt, byttes til mykofenolat (CellCept tabletter) 2-3 g/døgn
  • Hvis mykofenolat (CellCept) ikke virker, byttes til mykofenolat (CellCept)
  • Hvis verken Sendoxan eller CellCept virker, kan rituximab (MabThera) overveies.
  • Et alternativ i behandlingssresistente tilfeller er å kombinere CellCept (1-2g/d) med takrolimus (4mg/kg/d hos voksen person)
  • Prednisolon kontinueres og trappes ned over tid. Initialt kan intravenøs metylprednisolon (SoluMedrol) 500mg iv overveies (for eksempel tre dager på rad)

Litteratur

SLE, BINDEVEVSSYDKOMMER.no

Bindevevssykdommer.no

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden