Illustrasjon: 1) Ringformet eksem som vokser. 2) Skogflått i ulike stadier By Alan R Walker - Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=19033711

Borrelia infeksjon, Lyme Borreliose, Flåttsykdom ICD-10; A69.2

Definisjon

Borreliose skyldes infeksjon med bakterien Borrelia burgdorferi som overføres ved bitt av skogflått. Både barn og voksne kan angripes, men bare en liten del (ca 2%) av de som får flåttbitt blir infiserte. De aller fleste flåttbitt forløper altså ukomplisert. Leddbetennelse (artritt) er imidlertid blant de mulige kompolikasjonene.

Borrelia infeksjon skilles fra infeksjon med TBE (Tick Born Encephalitis) -virus som også kan overføres ved skogflått. Mot TBE finnes vaksine.

Forekomst

Skogflått finnes i Norge langs kysten fra Østfold til Helgelandskysten. Risikoen for infeksjon er avhengig av hvor stor andel av skogflåttene som har borrelia-bakterien i seg. Det er funnet smitte i alt fra 1-2% til over 60% av flåttene. Også hvor lenge flåtten får suge blod er av betydning.

Symptomer

En flått som har sugd blod forårsaker vanlig vis kløe, omtrent som ved et myggstikk. Kløe fortsetter opp til noen dager etter at flåtten er fjernet. Dersom deler av flåtten sitter igjen, kan kløen fortsett lenger, uavhengig av infeksjon eller ikke.

Borrelia-infeksjon

Stadium 1

• Erythema migrans er et eksem som oppstår hos ca 80% av de infiserte innen de første 1-4 uker. Et ringformet utslett vokser fra stikkstedet til flere cm i diameter. Utslettet gir lite plager, blekner av og går tilbake av seg selv, men for å hindre risiko for komplikasjoner (se nedenfor) er antibiotikabehandling viktig (se behandling nedenfor). Det er ikke spesielle blodprøver som påviser infeksjon i dette stadiet.

Stadium 2

• Symptomene oppstår 1-3 måneder etter flåttbittet. Prøver fra blod, leddvæske og/eller spinalvæske viser typiske utslag.

Leddbetennelse (artritt)

• Artritt og/eller leddsmerter er vanligste komplikasjon i dette stadium (60%). Borrelia-artritt oppstår oftest i ett kne som føles stivt, hovent og noe smertefullt. Leddvæsken undersøkes for å sikre diagnosen.

Nervesystem

• Omtrent 15% av de infiserte får symptomer fra nervesystemet i dette stadium. Plagene oppstår uker til måneder etter infeksjonen. Nye symptomer er vanligvis tydelige. Nerver kan angripes slik at nummenhet (tidlig symptom) eller smerter merkes i huden i visse områder. Noen får utstrålende (nevrogene) smerter og muskelplager (radikulitt). Lammelse i ansiktsnerven (n.facialis) (Bells parese) er blant de vanligste symptomer, men også dobbeltsyn (diplopi), redusert hørsel, gangvansker og hodepine forekommer. Infeksjonen i nervesystemet påvises ved analyser av spinalvæsken (økt antall lymfocytter, IgM økt, antistoff mot borrelia og PCR-undersøkelser).

Hjertet

• Betennelse i hjertemuskelen (myokarditt) kan vise rytmeforstyrrelser i EKG (AV-blokk?) og spesialundersøkelser er nødvendig

Stadium 3

Måneder til år etter flåttbitt kan kroniske symptomer oppstå dersom tidligere stadier ikke er tilstrekkelig behandlet. Vanligst er rød-blå / fiolett, tynn papir-aktig hud på strekksiden av armer eller ben (Acrodermatitis chronica atroficans). Av ukjent grunn får kvinner over 40-års alder dette vanligst. Ofte er nerver i samme området påvirket slik at området kjennes numment eller følelsesløst. Harde knuter under huden over ledd eller over større deler av kroppen (som ved morfea) kan også ses. Kronisk artitt, oftest i kne kan ses også i dette stadium (ca 10%).

Diagnosen

Diagnosen bygger på typiske symptomer etter flåttbitt (se ovenfor). Blodprøve og/eller leddvæske med typisk utslag i borrelia-antistoff. Disse vises imidlertid først etter 6-8 uker fra en blir infisert. B. burgdorferi DNA i leddvæske påvises ved polymerase chain reaction (PCR) og sikrer diagnosen. Andre blodprøveutslag: CRP, blodsenkningsreaksjon SR, CK og leverenzymer (ASAT, ALAT) er lett-moderat økt hos noen.

Opptil 18% av friske personer har borrelia antistoff i blod (serum) og noen også i spinalvæske, oftest på grunn av tidligere infeksjon. Dette gir ikke symptomer og er ikke behandlingsindikasjon.

Uvanlig borrelia infeksjon

• Borrelia burgdorferi sensu lato er vanligste borrelia-bakterie som overføres via flåttbitt er (10-30%)
• Candidatus Neoehrlichia mikurensis er uvanlig (2-17%)
• Anaplasma phagocytophilum (0-4%)
• Borrelia miyamoti er en sjeldnere bakterie (1%) som også kan smitte via flåttbitt, også i Norge. Personer med nedsatt immunforsvar (for eksempel ved bruk av immundempende legemidler mot revmatisk sykdom) er mest utsatt for infeksjon. Symptomer på infeksjon er mildere, men annerledes. Infeksjon med borrelia miyamoti blir mistenket å være en av årsakene til tilbakevendende feber syndrom
• Infeksjonene kan bli behandlet effektivt med antibiotika

Feilaktig diagnose (lignende tilstander/differensialdiagnoser)

• Leddbetennelser kan skyldes juvenil artritt (barn/ungdom) eller annen artritt-sykdom
• Muskelsmerter og førhøyet CK ses ved myositt eller myopati
• Lammelser (ofte i ansiktsnerven) kan oppstå ved sarkoidose, GPA/Wegeners granulomatose, tuberkulose, nervesykdommer eller uten bakenforliggende tilstand.
• Kroniske smerter, inklisiv fibromylagi, er ikke typisk for borreliainfeksjon, selv om noen har forandringer i borrelia-prøver. Hos omtrent 1,5% påvises feilaktig tegn til borrelia-infeksjon i prøver, oftest på grunn av tidligere kontakt med borrelia-bakterien
• Borrelia miyamoti infeksjon
  • Vennligst se ovenfor

Behandling (anbefalinger i Norge pr 2017)

En skogflått skal fjernes fra huden straks. Den skal ikke skrapes eller klypes av, men trekkes rett ut, enten med fingre eller en spesiell pinsett som fås på apotek. En desinfiserende krem (for eksempel Brulidine) kan påføres bittstedet. Antibiotikum tabletter anbefales ikke ved et hvert flåttbitt. Hvis derimot komplikasjoner oppstår, må et antibiotikum gis (se nedenfor)

Stadium 1

Ukomplisert erytema migrans

 

• Antibiotika i tablettform i 10 til 14 dager. I Norge forskrives vanligvis penicillin (Fenoxymethylpenicillin til voksne 1,3 g/2 MIE x3 i 10-14 døgn) eller amoksicillin. Ved penicillinallergi gis doxysyklin 200mg x 1 til voksne og azitromycin til barn i 10-14 dager.

Stadium 2

Det brukes mer bredspektret antibiotikum, og kuren strekkes til 3 uker. Også denne behandlingen fører til helbredelse, men noen kan ha litt plager i lengre tid etter behandlingen.

Borrelia artritt

• I Norge gis Doksylin 200 mg x 1 i tre uker

Karditt

• Ceftiakson i.v. 2 g x 1 i minst 14 dager eller doksysyklin p.o 200 mg x 1 i minst 14 dager

Acrodermatitt

• Doksysyklin 200mg x 1 i tre uker. Nevroborreliose: Ceftriakson i.a. 2 g/d I 2-4 uker eller benzylpenicillin i.v. 3 g /5 mill IE) x 4/d i 2-4 uker, eller doksysyklin p.o. 200mg/d i 2-4 uker

Nevroborreliose

• 14 dagers behandling med oral doksycyklin (200 mg x 1), i.v. ceftriakson (2g x 1), i.v. Penicillin (5 mill IE x 4) eller i.v.cefotaxime (2g X 3). Ved symptomer fra sentralnervesystemet anbefales i.v. ceftriakson.

Sen nevroborreliose

• Tre ukers behandling med oral doksycyklin (200 mg x 1) eller IV ceftriakson (2g x 1). Ved symptomer fra sentralnervesystemet anbefales IV ceftriakson (2g x 1).

Barn med nevroborreliose

• Som hos voksne, men dosene bør tilpasses vekt. Doksycyklin er kontraindisert ved alder under 8 år.

Svangerskap

Det er ikke vist at borrelia-infeksjon i svangerskap medfører økt risiko for skader på foster dersom sykdommen blir behandlet på riktig måte. Antibiotika brukes med unntak av typer som ikke skal benyttes av gravide (bl.a. Doxylin, Tetracyklin). Borrelia-infeksjon overføres ikke til barn ved amming.

Medisinsk prognose

Et ukomplisert flåttbitt blir symptomfritt innen få dager etter at flåtten er fjernet. Etter riktig antibiotika forventes sykdommen å gå over uten videre komplikasjoner.

Vaksiner

• Det finnes ikke vaksine mot borrellia i Norge
• Vaksine mot encefalitt-virus (TBE-vaksine) som også kan overføres ved flåttbitt forhindrer ikke borreliose

Litteratur

• Behandling: Helsedirektoratet januar 2017
• Mygland Å, 2017 (nevroborreliose)
• Frivik JO, 2017
• Moore A, 2016
• Ljøstad U, 2008
• Behandlingsvarighet Svenske anbefalinger