Definisjon

Livstruende, sjelden komplikasjon til inflammatorisk revmatisk sykdom. Feil regulerting av immunsystemet som medfører svær immun-aktivering med “Cytokin-storm“. Synonymer er hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH) eller reaktiv hemofagocyttisk syndrom (RHS). Tilstanden kan bli delt inn i to hovedgrupper

• Primær sykdomsform (hereditær) HLH som oftest forekommer i tidlig barnealder og uten bakenforliggende annen sykdom. Ofte forårsaket av mutasjoner (genetisk)
• Sekundære HLH kan oppstå i alle aldre, ofte på bakgrunn av infeksjoner, kreftsykdom eller revmatiske sykdommer. Tilstanden blir ofte betegnet som MAS når kjent revmatisk sykdom foreligger

Sykdomsårsak

De vanligste relaterte sykdommene er

• Juvenil artritt (systemisk form)
• Adult Stills sykdom
• NLRC4 inflammasom mutasjon mediert (Monogeniske (arvelige) tilfeller)
• Systemisk Lupus Erytematosus
• Revmatoid artritt
• Antifosfolipid syndrom (APLs)
• Infeksjon (for eksempel Ebstein-Barr virus)
• Medikamenter (NSAID, Acetylsalisylsyre)
• Makrofager aktiveres og utløser storm av cytokiner (TNF, IL-6, IL18, ..)

Symptomer

• Vedvarende feber
• Purpura i huden
• Hepatomegali (stor lever) (95%)
• Splenomegali (stor milt)
• Mentale forandringer (33%)
• Organ svikt (Hjertet/tachykardi, Lunger/tachypne, Synkende kroppstemperatur/hypotermi)

Medisinske Undersøkelsesfunn

Typiske funn ved HLH/MAS

• Inflammasjon (høye verdier for CRP, men fallende blodsenkningsreasjon (SR) pga fallende nivå av fibrinogen (differensial diagnose adult Stills sykdom: stigende s-fibrinogenverdier).
• Cytopeni: ofte raskt fall uken før MAS (lave verdier av trombocytter, Leukcytter, Hemoglobin)
• Triglycerid-nivået stiger
• Fibrinogen-nivået faller (under 2,5g/l)
• Ferritin over 500-1000 μg/ml
• ASAT økt mer enn 3 x hos 50-90%
• Koagulopati: lang protrombintid (PT) og aktivert tromboplastintid (aPTT). INR >1,5
• Markør for makrofagaktivering er løselig CD163 og tilsvarende for lymfocyttaktivering er løselig CD25 (løselig IL-2 reseptor) (kan rekvireres fra Immunologisk lab OUS). Verdier over 2400U/mL er typisk. Løselig IL-2 reseptor inngår i diagnostiske kriterier, men er ikke spesifikk
  • Økt nivå av løselig IL-2 reseptor også ved andre inflammatoriske sykdommer (RA, SLE, sarkoidose, psoriasis), infeksjoner og kreft (særlig lymfom)
• Benmarg-biopsi
  • Tegn til hemofagocytose (skade på blodceller og deres forstadier)
• Flow-cytometri av blod: Lave NK-celler kan forekomme.

“Røde flagg”

• Høy feber
• Høye leverenzymer, ferritin, CRP og pro-calcitonin
• Neutopeni (mindre enn 1000/mm3)
• Myokarditt, kramper

Kriterier for diagnose

• Les om klassifikasjonskriterier for MAS/HLH her

Feilaktig diagnose (Lignende tilstander/Differensialdiagnoser)

• Les om differensialdiagnoser til MAS / HLH her

Sjekkliste ved uklar tilstand

• Celletellinger med differensialtelling. Alle tre cellerekker kan angripes  ved MAS og vise lave celletall (cytopenier)
• Blodkulturer (utelukke infeksjon)
• Koagulasjonsfaktorer (INR, fibrinogen (lav), D-dimer)
• Spinalvæske (utelukke infeksjon)
• Virale undersøkelser på EBV, CMV, adenovirus
• Benmarg (MAS eller annen sykdom)
• MR caput (annen sykdom)
• CT cervical (annen sykdom)
• Rtg thorax (annen sykdom)
• CT eller ultralyd abdomen (annen sykdom)

Komplikasjoner

Hyppigst: pleuritt, alveolar hemorrhagi, interstitiell pneumonitt, pericarditt, peritoneal acites, nyre, CNS, DIC, Uveitt. Colitt. Hemofagocytose (HPS) oftest blant barn under ett års alder.

Behandling og oppfølging

• Les om behandling og oppfølging av MAS/HLH  her (Bindvevssykdommer.no)

Litteratur

• Deane S, 2010