Definisjon

Revmatoid artritt (RA) betegnes som “leddgikt” og i blant forvekslet med artrose (“slitasjegikt”), psoriasisgikt, urinsyregikt og revmatiske smertetilstander som fibromyalgi. Symptomer på revmatoid artritt er kronisk leddbetennelse (artritt) i flere leddområder samtidig (polyartritt) og en føler seg syk. Leddhevelser er ganske bløte å kjenne på, vanligvis lett å skille fra normale ledd og fra osteoartrose med harde fortykkelser. Blodprøver viser typiske forandringer (se nedenfor). Ikke alle har sterke leddsmerter, men stivhet i ledd er vanlig, ofte før hevelsene kommer til syne. For å unngå varig leddskade er tidlig diagnose og behandling essensielt.

Forekomst av Revmatoid artritt – leddgikt

• Omtrent 1 av 100-200 personer har RA (prevalens) og nye tilfeller (insidens) synes å være avtakende (ref: Gabriel SE, 2009)
• I barnealder forekommer ulike former av barneleddgikt (juvenil artitt) som skiller seg fra RA hos voksne. Antakelig er arveligheten også annerledes. Spesialavdeling og nasjonalt kompetansesenter (NAKBUR) for barn med barneleddgikt er lokalisert på Rikshospitalet, Oslo
• Blant voksne forekommer RA tre ganger vanligere hos kvinner. Sykdommen starter litt oftere i ukene etter en gjennomgått fødsel.  En risikofaktor er antakelig redusert hormonproduksjon fra hypotalamus-hypofyse-eggstokker. Økt sykdomsrisiko foreligger også ved behandling med hormoner (GnRH antagonister), samt ved anti-østrogen behandling (som gis ved noen former for brystkreft)
• RA utløses til dels av arvelig disposisjon, men de fleste har likevel ikke RA i nærmeste familie. Sykdommen kan starte i alle aldersgrupper med en topp omkring 60 års alderen. RA forekommer i hele verden. Forekomsten er ikke spesielt høy i Norge
• Behandling av kreft med immunologiske sjekkpunkthemmere kan utløse RA (Referanse Belkhir R, 2017)

Klima og leddgikt

Klima med endringer i temperatur, luftfuktighet og luttrykk hevdes å påvirke symptomene: “Væromslag, kulde og fuktighet er ille, varm, tørr luft er bra for leddgikt”

• Det er gjort forskning som viser økt smerte ved leddgikt når luftfuktigheten er høy. Studier viser også at personer med leddgikt har best nytte av rehabilitering i varmt klima. Endringer i temperatur og lufttrykk har likevel ikke vist å påvirke revmatisk smerte, og bruk av klimatiserte rom og egnede klær virker uansett beskyttende. Studiene viser små utslag, men utelukker ikke at enkelte påvirkes mer av klima et enn andre (Referanser: Smedslund G, 2011, Patberg WR, 2004)

Symptomer

• Uten kjent årsak blir flere ledd stive og ømme ved sykdomsstart. Leddene er noe varme og hovne (artritt) ved undersøkelse
• Særlig suspekt er vedvarende, tydelige hevelser i håndledd, fingerledd (grunnleddene = ”knokene”) og i fremre del av føttene (følelse av å ”gå på puter”)
• Også knær, ankler, albuer, skuldre, kjeveledd og nakke angripes ofte. Fingrenes ytterste ledd (nærmest neglene) angripes ikke, utenom i tommelen
• Typisk er at de samme leddene på begge sider av kroppen angripes, men ikke nødvendigvis samtidig (symmetrisk leddaffeksjon)
• Mange har en “infuensa-følelse” i kroppen
• Ca 7% får “Revma knuter” senere i forløpet. De er ufarlige, harde knuter under huden, ofte over strekksiden av albuer eller over fingre
• Symptomer på Revmatoid artritt som har vart i mer enn to uker bør henvises til revmatolog
• Ved mistanke om Revmatoid artritt bør revmatologisk undersøkelse være utført innen seks uker fra symptomstart

Diagnose

• Diagnose må stilles av lege, fortrinnsvis en spesialist i revmatologi
• Allmennlege/fastlege gjør en vurdering av symptomer, tar de aktuelle blodprøver og henviser til nærmeste revmatologisk avdeling eller til en praktiserende revmatolog
• Spesialundersøkelser av ledd for å bekrefte diagnosen kan være
  • Ultralyd
  • MR (magnetresonanstomografi)
  • Røntgenbilder
• Blodprøver er viktige. Nesten alle har forhøyet CRP og “blodsenkningsreaksjon” (SR). De fleste har også det mer typiske anti-CCP (ACPA), og revmafaktor (RF) allerede før sykdommen bryter ut
• I forskning blir spesielle kriterier brukt for å stille leddgiktsdiagnose
  • De nyeste av disse er utviklet av den europeiske revmaotolog organisasjonen EULAR
• Når diagnosen er stillet, vil revmatologen for senere sammenligning registere:
  • Antall ledd som er smertefulle og ømme
  • Hvilke ledd (og antall) som er hovne
  • Ofte bes pasienten (og legen) å vurdere sykdomsaktiviteten (subjektivt) på en skala fra 0-10
• Ved behandling av RA er det viktig å starte tidlig. Behandlingseffekten er da størst

Komplikasjoner

• Alvorlige leddskader
  • Oppstår i løpet av noen år dersom sykdommen ikke behandles tilstrekkelig med riktige medikamenter

• Revma knuter (noduli)

  • Revma knuter er ufarlige harde kuler, oftest på strekkesiden (ekstensor) av albuer og over fingre. De kan også forekomme i lungevevet

• Øye symptomer

  • Mer om Øyet ved RA kan du lese her

• Lunger

  • Lungene angripes hos omtrent 4 – 10%, vanligvis etter flere års sykdomsforløp (Referanse Kelly C, 2014)
  • “Væske i lunger” (pleuritt)
  • Risikofaktorer er
    • Alvorlig sykdomsforløp med forhøyet CCP test (vennligst se ovenfor)
    • Røking
    • Menn angripes hyppigere enn kvinner
    • Høy alder
    • Enkelte medikamenter kan en sjelden gang gi bivirkning fra lungene  (methotrexate, leflunomid (Arava), TNF-hemmere
  • Mer om revmatiske sykdommer og lunger; vennligst les her

• Hjertet
  

  • “Væske i hjertepose” (perikarditt) forekommer (referanse: Carmona L, 2003)

• Vaskulitt

  • Det kan foreligge revmatoid vaskulitt; vennligst les mer her

• Blod

  • Antallet av en gruppe hvite blodlegemer (granulocytter) kan bli for lavt og miltstørrelsen øker. Dette kan være tegn på Feltys syndrom eller LGL-syndrom

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

• Differensialdiagnoser ved RA finner du her

Behandling av revmatoid artritt – Leddgikt

Før behandlingen starter er det viktig å være informert om sykdommen, hva behandlingsmålet er, og om bivirkninger som kan oppstå. Behandlingsmål er å stanse sykdommen helt, det vil si oppnå remisjon. Dessverre foreligger ikke behandling som helbreder sykdommen.

Data tyder på at behovet for hofteproteser var 3 ganger høyere og kneproteser 14 ganger høyere før mer utstrakt bruk av sykdomsdempende behandling (mest metotrekasat og biologisk) begynte  (1996 versus 2011 i Danmark, Referanse Cordtz RL, 2018)

• Kortisoninjeksjoner

  • Hovne ledd kan tappes og injiseres med kortison som har god effekt. Likevel vil symptomene komme tilbake etter uker – måneder (residiverer). Immundempende medikamenter er oftest nødvendig og medikamentene må tas regelmessig over flere år

• Kortison / Prednison / Prednisolon

  • Over de første uker blir Prednisolon (kortison) ofte brukt, men i ganske lave doser (15 – 5 mg/dag). Effekten kommer raskt (innen få dager). Senere reduseres dosen.
  • Enkelte anbefaler en noe høyere startdose Prednisolon (15-30mg/dag) med gradvis nedtrapping av avslutning innen seks måneder. Det forutsetter oppstart med Methotrexate (se nedenfor) samtidig med Prednisolon

• Methotrexat

  • For å redusere bivirkninger av kortison på sikt og for å minske leddskader suppleres med Methotrexate i form av tabletter en dag i uken eller ukentlig en injeksjon (Metex). Dosen er ofte 15-20mg/uke. Effekten av Methotrexate merkes etter 6-8 ukers behandling. Methotrexate har bidratt til at personer med leddgikt nå har mindre aggressiv sykdom og får mindre skader på leddene

• Andre effektive legemidler

  • Det finnes en rekke andre medikamenter som i likhet med Methotrexate har effekt både på symptomer og på forløpet av sykdommen
  • Slike medikamenter er (i alfabetisk rekkefølge) Arava (lefunomid), Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab), Cimcia (certolizumab), Kineret (anakinra), Mabthera (rituximab), Metex (methotrexat), Orensia (abatacept),  Remicade (infliximab), RoActemra (tocilizumab), Salazopyrin (sulfasalazin). Du kan lese om disse enkelte medikamentene ved å klikke på navnene.

• Biologiske legemidler

  • Medikamentene Remicade, Enbrel, Humira, Cimzia, MabThera, RoActemra kalles ofte “biologiske”. De er konstruert for å blokkere spesielle deler av immunsystemet og dermed redusere aktiviteten i sykdommen. (Ref: Smolen JS, 2015)
  • Mest brukt er TNF-hemmere (Remicade/Remsima (infliximab), Enbrel / Benepali (etanercept), Humira (adalimumab), Cimzia (certolozumab) med flere, men også B-celle hemmeren MabThera (rituximab), IL-6 hemmeren RoActemra (tocilizumab), IL-1 hemmeren Kineret (anakinra) og T-celle co-stimulatoren Orencia (abatacept) er i bruk
  • Bio-tilsvarende legemidler (biosimilars) er nesten identiske med de biologiske (se over), men er vanligvis rimeligere. Undersøkelser så langt (Nor-Switch studien) tyder på at virkningen er like god og forekomsten av bivirkninger skiller seg ikke fra originalpreparatene

• Hormoner

  • Legemidler som hemmer frisetting av eggstokk-hormoner (GnRH- antagonister) har vist lovende, raskt innsettende effekt i forskningsstudier ledet av den norske legen Anita Kåss (ref. Kåss A, 2015). Det gjenstår (pr 2017) å se om slike medikamenter blir tilgjengelige for godkjent bruk utenom i forskningsstudier

“Vanskelig RA”: Når leddgikt ikke responderer på behandlingen

Til tross for dagens gode legemidler og andre tiltak er behandlingen likevel ikke  vellykket alltid. Det skyldes mange ulike årsaker som er listet opp nedenfor. Åpenbart må hvert enkelt tilfelle vurderes særskilt for å oppnå best mulig resultat (Referanse: Roodenrijs NMT 2018)

• Resistens mot DMARDs betyr at de sykdomsdempende medikamentene ikke virker lenger. Utvikling av antistoff ved biologisk behandling er en mulighet.
• Bivirkninger eller intoleranse gjør at få eller ingen gode medikamenter er aktuelle
• Vanskeligheter med å ta legemidlene (sprøyteskrekk)
• Hukommelsesproblemer eller motvilje mot å gjennomføre behandlingen
• Samtidige andre sykdommer (ko-morbiditet) som begrenser utvalget av medikamenter som kan brukes
  • Infeksjoner
  • Hjertesvikt
  • Nyresvikt
  • Alvorlig lungesykdom
• Andre tilstander som gir vedvarende revmatiske symptomer til tross for behandling
  • Artrose
  • Fibromyalgi og andre smertesyndromer
  • Depresjon

Fem ikke-medikamentelle tiltak mot Revmatoid artritt

1. Slutt å røyke
   • Røyking er risikofaktor for sykdommen og for dårlig prognose
2. Sørg for god tannstatus
   • Dårlige tenner kan medføre infeksjoner som kan spre seg under immundempende behandling
3. Unngå overvekt
   • Fedme kan øke betennelsen og redusere virkningen av biologiske legemidler (se ovenfor)
4. Kosthold/diett
   • Ingen spesiell diett eller kostholdstilskudd (vitaminer, mineraler, proteiner og annet) har vist sikker nytte dersom det ikke foreligger mangeltilstand (som kan påvises ved legeundersøkelse)
   • Generelle råd om kosthold ved revmatiske sykdommer er beskrevet på egen side her
5. Sørg for å være vaksinert
   • Årlig influensavaksine
   • Pneumokokkvaksine mot lungebetennelse
   • Andre anbefalte vaksiner (Det norske Folkehelseinstituttet)

Tips (nøkkelord) for utredning, henvisningen til spesialist og journalskriving ved

ved revmatoid artritt – Leddgikt

 

• Vennligst følg lenken her

Prognose og leveutsikter

De aller fleste har effekt av Methotrexate som ofte oppfattes som “gullstandarden” i behandlingen. Ved pågående sykdomsaktivitet bør behandlingen starte straks diagnosen er gitt, senest innen 3 måneder. Likevel vil mange fortsatt ha aktiv sykdom som gir smerter og reduserer den fysiske funksjonen på sikt. Ved å legge et “biologisk” medikament, oftest en TNF-hemmer (for eksempel Remicade, Enbrel, Humira ), har ca 70% av pasientene bedre behandlingseffekt. Overlevelse etter 5 år med RA er nå lik den øvrige befolkningen. Røking forverrer prognosen mer ved leddgikt enn forventet.

Oppfølging hos spesialist for revmatoid artritt – Leddgikt

Regelmessig oppfølging av spesialist i revmatiske sykdommer er internasjonalt anbefalt ved sykdomsaktivitet, progredierende sykdomsforløp eller når det gis behandling med sykdomsdempende legemidler (DMARDs eller biologiske legemidler).

Spesialistens rolle er å vurdere sykdomsaktivitet og tegn til bivirkninger. En kan ikke forvente at pasienter, allmennleger og annet helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse:

• Dersom sykdommen har falt til ro, er det en spesialistoppgave å vurdere om medikamentdosene kan reduseres eller behandlingen avsluttes
• Spesialisten kan vurdere om medikamentene har mistet sin virkning over tid
• Yngre pasienter kan ønske å bli gravide. I forkant er endringer i medikamenter er ofte nødvendig
• Eldre personer får ofte andre sykdommer og medikamenter som påvirker de anti-revmatiske legemidlene. Overdosering eller tap av virkning er da mulig. Spesialisten er oppmerksom på dette og kan forandre behandlingen
• Når sykdommen er i en stabil fase uten spesielle medikamenter, er det ikke behov for oppfølging hos spesialist
• Det er utarbeidet og publisert internasjonalt godkjente anbefalinger om oppfølgingen (EULAR anbefalinger; Smolen JS 2017)

RA sykdommen utvikler seg svært forskjellig fra person til person og behandlingsresponsen er også individuell. Likevel er forløpet generelt sett mye mildere nå enn før Methotrexate og de nyere medikamentene kom på markedet. Dette vises i at behovet for leddoperasjoner er blitt kraftig redusert blant personer med RA.

Svangerskap

• Mer om svangerskap ved de revmatiske sykdommene; vennligst les her

EULAR anbefalinger

• Utredning, behandling og oppfølging (referanse: Smolen JS, 2017)

Guidelines, kriterier og diverse linker (EMEUNET)

Rettigheter ved revmatoid artritt (Norsk Revmatiker Forbund)

Litteratur

• Scott DL, 2010