Innhold
Definisjon
Revmatoid artritt (RA) er kalles også «leddgikt» og er den vanligste betennelsesaktige leddsykdommen hos voksne. Sykdommen medfører skader på ledd og andre organer, men ved riktig bruk av dagens behandling, er sykdomsforølpet blitt mye mildere. Iblant forvekslet leddgikt med artrose («slitasjegikt»), psoriasisgikt, urinsyregikt og revmatiske smertetilstander som fibromyalgi. Revmatoid arteritt diagostiseres på bakgrunn av symptomer, typiske leddhevelser (artritt), forandringer i blodprøver og ved bildediagnostikk som ultralyd og/eller MR-underøsøkelser.
Forekomst og sykdomsårsaker
Omtrent en av 0,5%-1.0% av befolkningen har RA (prevalens) (referanse; Kvien TK, 2004). Nyere danske data viser økende forekomst (prevalens) ved målinger mellom år 2000 og 2018. Life-time risiko for å få revmatoid artritt er 2,3- 3,4% for kvinner og 1,1-1,5% for menn (Soussi BG, 2022).
Alder og kjønn. Sykdommen kan starte i alle aldersgrupper med en gjennomsnittsalder omkring 50 år for kvinner og noe lavere for menn. RA forekommer i hele verden. Forekomsten er ikke spesielt høy i Norge. Blant voksne forekommer RA tre ganger vanligere hos kvinner.
Hormoner. Sykdommen starter litt oftere i ukene etter en gjennomgått fødsel. En risikofaktor er antakelig redusert hormonproduksjon fra hypotalamus-hypofyse-eggstokker. Økt sykdomsrisiko foreligger også ved behandling med hormoner (GnRH antagonister), samt ved anti-østrogen behandling (som gis ved noen former for brystkreft). Bruk av p-piller øker ikke RA-risiko (Karlson EW, 2008).
Arv/genetikk. Revmatoid artritt utløses til dels av arvelig disposisjon, men de fleste har likevel ikke revmatoid artritt i nærmeste familie. Omtrent 10 % av førstegrads-slektninger (foreldre, søsken, barn) har også RA. Konkordansen hos monozygote tvillinger er 15-30%, mens den er 5% blant søsken og dizygote tvillinger (referanse: Chauhan K, 2022).
Klima med endringer i temperatur, luftfuktighet og lufttrykk hevdes å påvirke symptomene: «Væromslag, kulde og fuktighet er ille, varm, tørr luft er bra for leddgikt». Det er gjort forskning som viser økt smerte ved leddgikt når luftfuktigheten er høy. Studier viser også at personer med leddgikt har best nytte av rehabilitering i varmt klima. Endringer i temperatur og lufttrykk har likevel ikke vist å påvirke revmatisk smerte, og bruk av klimatiserte rom og egnede klær virker uansett beskyttende. Studiene viser små utslag, men utelukker ikke at enkelte påvirkes mer av klima et enn andre (referanser: Smedslund G, 2011, Patberg WR, 2004).
Kosthold er ikke vist å kunne utløse revmatoid artritt. Noen merker imidertid at kostholdet kan påvirke symptomene.
Røking mer enn 40 pakker/år medfører en økt relativ risiko (RR) på 1,4-2,2 for å utvikle revmatoid artritt (Costenbader KH, 2006).
I barnealder forekommer ulike former av barneleddgikt (juvenil artritt) som skiller seg fra revmatoid artritt hos voksne. Antakelig er sykdomsårsakene også annerledes.
Symptomer
Uten kjent årsak blir flere ledd stive og ømme ved sykdomsstart. Leddene er noe varme og hovne (artritt), slik en påviser ved undersøkelse.
- Særlig suspekt er vedvarende, tydelige hevelser i håndledd, fingerledd (grunnleddene = ”knokene”) og i fremre del av føttene (følelse av å ”gå på puter”). Også knær, ankler, albuer, skuldre, kjeveledd og nakke angripes ofte.
- Fingrenes ytterste ledd (nærmest neglene) angripes ikke, utenom i tommelen.
- Typisk er at de samme leddene på begge sider av kroppen angripes, men ikke nødvendigvis samtidig (symmetrisk leddaffeksjon).
- Mange har en «influensa-følelse» i kroppen med utmattelse.
- Ca. 7% får «Revma-knuter» senere i forløpet. De er ufarlige, harde knuter under huden, ofte over strekksiden av albuer eller over fingre. I sjeldne tilfeller ses revmaknuter i lungevevet og andre organer.
- Hos eldre personer kan stive, ømme muskler være blant debut-symptomene.
- Depresjon kan oppstå samtidig med leddsykdommen. Undersøkelser viser at omtrent 15% med revmatoid artritt også har depresjon. Tidlig oppmerksomhet omkring problemet og innsetting av aktuelle tiltak er viktig (referanse: Engelbrecht M, 2019).
- Nerver kan angripes, oftest i form avr carpaI tunnel syndrom / canalis carpi syndrom/ nervus medianus kompresjon ved håndledd. Nummenhet og smerter i finger 1-4 er typisk.
- Enkelte merker puste-avhengige smerter på grunn av lungehinnebetennelse (pleuritt) eller irritasjonshoste og tung pust ved belastning, noe som kan tyde på at lungene er angrepet. Lungesykdom ses hos omtrent 4 – 10%, vanligvis etter flere års sykdomsforløp (Referanse Kelly C, 2014). Alvorlig sykdomsforløp med forhøyet CCP test (vennligst se ovenfor). Røking, man lig kjønn og høy alder. En sjelden gang kan enkelte legemider utløse lungesykdom (Metotreksat, leflunomid (Arava).
- Øyne (referanse: Vignesh APP, 2015).
- Rødt øye. Noen får røde, betente øye. Årsaker kan være episkleritt (bilde 1.) med lite eller ingen smerter, skleritt (bilde 2.) som er smertefull og alvorlig, elelr konjunktivitt (overfladisk infeksjon).
- Dobbeltsyn. Browns syndrom. Strabisme uten evne til å se oppover med affisert øye skyldes redusert funksjon i musculus oblicus superior.
- Tørre øyne (sekundært Sjøgrens syndrom). På lengre sikt kan produksjon av tårevæske avta, slik at tørre øye blir et problem (sekundært Sjøgrens syndrom).
- Mer om øyet ved revmatisk sykdom; vennligst les her
- Betennelse i hjertepose (perikarditt) kan medføre brystsmerter, særlig når en ligger flatt (referanse: Carmona L, 2003).
- Blodårebetennelser (revmatoid vaskulitt) ses ved langvarig og alvorlig sykdomsforløp, oftest hos RF/anti-CCP positive pasienter. Små blødninger langs neglene er oftest uten behandlingsmessig betydning i seg selv. Vaskulitt i større kar kan medføre dødt vev (nekroser) i større områder, ofte fingre eller tår, noe som er alvorlige. Vaskulitt oppstår ved høy sykdomsaktivitet.
Symptomer på revmatoid artritt som har vart i mer enn to uker bør henvises til revmatolog og en slik spesialist-vurdering bør gjøres innen seks uker fra symptomstart for ikke å miste muligheten til tidlig behandling.
Undersøkelser
Sykehistorien etterspør aktuelle symptomer (se ovenfor) og arvelig disposisjon.
Klinisk undersøkelse gjøres for å kartlegge ledd i armer, nakke, kjeveledd og ben. Også hud, lymfeknuter, nerver, øyne og indre organer som lunger, hjerte og milt vurderes.
Blodprøver. Ved aktiv sykdom har nsten alle forhøyet CRP og renkningsreaksjon (SR). Mange har også økt antall blodplater (trombocytter) og noe lav hemoglobin (blodprosent). Ved Feltys syndrom eller LGL-syndrom som ligner foreligger lavt antall hvite blodlegemer (leukopeni) med få neutrofile granulocytter (en type hvite blodlegemer) og forstørret milt (splenomegali) (Litteratur: Cojocaru M, 2010; Turesson C, 2013). De fleste med revmatoid artritt. har også det mer typiske anti-CCP (ACPA), og revma-faktor (RF) som kan være til stede allerede før sykdommen bryter ut. Vanligvis telles antall blodceller (røde, hvite og blodplater), lever- nyre- og stoffskifteprøver. Urin bør også undersøkes for å utelukke tegn til nyresykdom.
Bildediagnostikk. Det er blitt vanlig å kontrollere betente ledd ved ultralydundersøkelse. MR gjøres i tvilstilfeller eller hvis nakke, kjeveledd eller andre spesielle lokalisasjoner ønskes vurdert. Røntgenbilder har fått mindre betydning fordi forandringes oppstår sent i sykdomsforløpet. Ved CT av lunger kan eventuelle forandringer i lungevev og betennelse i lungehinner (pleuritt) vurderes. En undersøkelse viste at ca.7 % med leddgikt utvikler lungesymptomer. Lungesykdommen begynner etter RA-debut hos over 80%. Spesielt utsatt er eldre pasienter (median alder 64 år), menn og personer med mest alvorlig leddgikt (referanse: Bongartz T, 2010; Kelly CA, 2014).
Diagnosen
Diagnosen må stilles av lege, fortrinnsvis en spesialist i revmatologi. Allmennlege/fastlege gjør en vurdering av symptomer, tar de aktuelle blodprøver og henviser til nærmeste revmatologisk avdeling eller til en praktiserende revmatolog. Diagnosen bygger på sykehistorie, symptomer og undersøkelsesresultater (se ovenfor). I praksis er leddgiktdiagnosen sannsynlig når følgende fire punkter foreligger:
- Leddbetennelse (artritt) i tre eller flere ledd ved undersøkelse
- Utslag i (positiv) anti-CCP i blodprøve
- Forhøyet CRP i blodprøve
- Ikke funn forenelig med psoriasisartritt, viral polyartritt, krystallartitt eller systemisk lupus (SLE) (se også differensialdiagnoser i eget avsnitt nedenfor)
I forskning blir også definerte kriterier brukt, slik som ACR/EULAR 2010 kriterier (referanse: Aleta Ann Rheum Dis 2010 69 1580-8):
Forutsetning for bruk av kriteriene er minst ett sikkert artritt-ledd som ikke kan forklares ut i fra annen sykdom. Sum-score på minst 6/10 er nødvendig for klassifisering av RA
| A. Ledd-affeksjon | Score |
| -Ett stort ledd (skulder, albue, hofte, kne, ankel) | 0 |
| -2-10 store ledd | 1 |
| -1-3 små ledd (med eller uten affeksjon også av store ledd) | 2 |
| -4-10 små ledd (med eller uten affeksjon også av store ledd) | 3 |
| -mer enn 10 ledd (minst ett lite ledd) | 5 |
| B. Serologi (minst ett test-resultat: med lavt menes: ≤ 3 x øvre ref. område. Høyt > 3x referanseområdets øvre grense-Negativ RF og negativ ACPA/anti-CCP | 0 |
| -Lav-positiv RF eller lav ACPA/CCP | 2 |
| -Høy-positiv RF eller ACPA/CCP | 3 |
| C. Akutt-fase reaktanter (minst en positiv test) | |
| -Normal CRP og SR | 0 |
| Unormal CRP eller SR | 1 |
| D. Varighet av symptomer | |
| -mindre enn 6 uker | 0 |
| -Mer enn 6 uker | 1 |
Kalkulator for beregning kan brukes via internett (MDcalc)
Når diagnosen er stillet, vil revmatologen for senere sammenligning registrere:
- Antall ledd som er smertefulle og ømme.
- Hvilke ledd (og antall) som er hovne.
- Ofte bes pasienten (og legen) å vurdere sykdomsaktiviteten (subjektivt) på en skala fra 0-10
Lignende sykdommer / differensialdiagnoser
Artrose. Normale blodprøver, ofte også i fingrenes ytterledd.
Borrelia artritt etter flåttbitt. Ofte kne-ledd, ikke symmetrisk affeksjon, CCP antistoff. Borrelia-tester slår ut
Fibromyalgi. Utbredte smerter over lang tid, ikke tydelige hevelser, normale blodprøver.
Hemokromatose. Færre angrepne ledd, høy hemoglobin (blodprosent) og veldig høyt jernlager (ferritin)
Lupus (Systemisk lupus erythematosus, SLE). Ikke a-CCP, men ANA er tydelig forhøyet i blodprøver, utslett
MCTD (mixed connective tissue disease). Ikke CCP antistoff, men ANA og RNP-antistoff i blodprøver.
Multisentrisk Retikulohistiocytose. Sjelden sykdom med knuter under huden (histiocytter/makrofager). Artritt i PIP- og DIP-ledd kan ligne revmatoid artritt
Nevropati. Sykdom i nervesystemet, nummenhet, smerter eller redusert følelse, oftest i føtter. Normale Blodprøver (sjekk B12-vitaminer i blodprøve). Kan forekomme ved andre revmatisk sykdommer, særlig vaskulitt.
Pachydermodactyly. Sjelden. Fibromatose med hovne ledd, typisk mellom-ledd (PIP) i fingre.
Polymyalgia revmatika. Høyere alder, de fleste er i 70-årene. Brå start, sjelden leddhevelser. Ikke CCP antistoff i blodprøver.
Psoriasisartritt. Psoriasis i huden, Ikke CCP antistoff i blod.
Sarkoidose (med hovne ledd). Typiske lungeforandringer, ikke a-CCP i blodet.
Septisk artritt. Alvorlig infeksjon, oftest bakterier. Feber. Mycobacterium marinum-infeksjon er en sjelden variant med granulomatøse hud-symptomer, artritt, feber.
Stoffskiftesykdom, lavt (hypotyreose). Normale blodprøver utenom stoffskifteprøver (f-T4 er lav, TSH er høy)
Urinsyregikt. Akutte anfall eller kronisk variant. Ikke CCP antistoff i blodet, men høye urinsyre-nivåer. Urinsyrekrystaller i leddvæske.
Virusinfeksjoner. Parvo-virus (referanse: Moor TL, 2000). HIV (Referanse: Cunha BM, 2015). Alfa-virus inklusiv Chikungunya: reise-anamnese: Triade: feber, artritt, utslett. Rubella (røde hunder) blant ikke-vaksinerte.
Whipples sykdom: seronegativ varierende artritt som forutgår generelle symptomer på Whipples.
Behandling
Generelle tiltak
Før behandlingen starter er det viktig å være informert om sykdommen, hva behandlingsmålet er, og om bivirkninger som kan oppstå. Blodprøver for å utelukke tegn til lever-, nyre-, blodsykdom og infeksjon, samt røntgen av lunger er vanlig. Behov for vaksiner mot influensa og pneumokokk (lungebetennelse) vurderes.
- Behandlingsmålet er å stanse sykdommen helt, det vil si oppnå remisjon. Dessverre foreligger ikke behandling som helbreder sykdommen.
Data tyder på at behovet for hofteproteser var 3 ganger høyere og kneproteser 14 ganger høyere før mer utstrakt bruk av sykdomsdempende behandling (mest Metotreksat og biologiske legemidler) begynte (referanse Cordtz RL, 2018)
I tillegg til legemidler er tilstrekkelig fysisk aktivitet, et fornuftig kosthold (se også avsnittet nedenfor), ikke-røking og hjelpemidler for en enklere hverdag fortsatt viktige tiltak ved Revmatoid artritt (leddgikt). Revmatologisk behandling bygger på tverrfaglig samarbeid. De viktigste gruppene er fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer og sykepleiere.
- Fysioterapeuter kan blant annet undersøke ledd, muskelkraft og fysisk funksjon. De kan sette opp en plan for individuell aktivitet og øvelser for å bevare bevegelighet og styrke
- Ergoterapeuter ser behov for hjelpemidler for å mestre hverdagen og spesielle oppgaver på en best mulig måte når ledd og muskler svikter
- Sosionomer kan blant annet informere om rettigheter og stønader
- Sykepleiere md god kjennskap til revmatiske sykdommer kan gi supplerende informasjon, følge opp etter behandling og være koordinerende
Revmatologer er spesialisten som vanligvis begynner og følger opp spesifikk, sykdomsdempende medikasjon (Smolen JS, 2020).
Fem ikke-medikamentelle tiltak mot Revmatoid artritt
- Slutt å røyke. Røyking er risikofaktor for sykdommen og for dårlig prognose
- Sørg for god tannstatus. Dårlige tenner kan medføre infeksjoner som kan spre seg under immundempende behandling
- Unngå overvekt. Fedme kan øke betennelsen og redusere virkningen av biologiske legemidler (se ovenfor)
- Kosthold/diett. Ingen spesiell diett eller kostholdstilskudd (vitaminer, mineraler, proteiner og annet) har vist sikker nytte dersom det ikke foreligger mangeltilstand (som kan påvises ved legeundersøkelse). Generelle råd om kosthold ved revmatiske sykdommer er beskrevet på egen side.
- Sørg for å være vaksinert. Årlig influensavaksine. Peumokokk-vaksine mot lungebetennelse. Vurdere herpes zoster-vaksine (mot helvetetsild). Andre anbefalte vaksiner (Det norske Folkehelseinstituttet)
Medikamenter
Smertestillende legemidler. Paracetamol (Paracet, Pinex, Pamol med flere) er første valg fordi risiko for alvorlige bivirkninger er generelt relativt liten
Antiflogistika / NSAIDs er et alternativ til Paracetamol, men generelt med større risiko for bivirkninger.
Potensialt vanedannende medikamenter (Piex forte, Paralgin forte, Tramadol, Nobligan, Oxyconitin, Oxynorm med flere) unngås fordi det ofte er behov for langvarig behandling og tilvenning og andre bivirkninger oppstår på sikt.
Kortisoninjeksjoner. Hovne ledd kan tappes og injiseres med kortison som har god effekt. Likevel vil symptomene komme tilbake etter uker – måneder (residiverer). Kortisoninjeksjoner er derfor bare et supplement til sykdomsdempende behandling.
Kortison / Prednisolon. Over de 6-8 første uker blir Prednisolon (kortison) ofte brukt, men i ganske lave doser (5 – 15 mg/dag i avtrappende dose). Effekten kommer raskt (innen få dager). Senere reduseres dosen. Enkelte anbefaler en noe høyere startdose Prednisolon (15-30mg/dag) med gradvis nedtrapping av avslutning innen seks måneder. Det forutsetter oppstart med Metotreksat (se nedenfor) samtidig med Prednisolon
Sykdomsdempende legemidler (DMARDs = disease modyfying rheumatic drugs), konvensjonelle DMARDs (cDMARDs)
–Metotreksat. For å redusere bivirkninger av kortison på sikt og for å minske leddskader suppleres med Metotreksat i form av tabletter en dag i uken eller ukentlig en injeksjon (Metex). Behandlingen bør begynne tidligst mulig når diagnosen er stillet og risiko for alvorlige bivirkninger så langt som mulig er utelukket. Dosen er ofte 15-20mg/uke. Effekten av Metotreksat merkes etter 6-8 ukers behandling. Ved behov for doser over 15-20mg/uke vurderes subkutan/intramusklulære injeksjoner i stedet for sprøyter fordi disse tas bedre opp og effekten er derfor bedre. Metotreksat har bidratt til at personer med leddgikt nå har mindre aggressiv sykdom og får mindre skader på leddene. 25-40% har god effekt av metotreksat alene og kombinert med prednisolon oppnår nesten 50% lav sykdomsaktivitet eller remisjon ved tidlig revmatoid artritt. Sammen med biologiske legemidler (se nedenfor) øker metotreksat behandlings-effekten. Metotreksat reduser utvikling av nøytraliserende antistoffer ved bruk av biologiske legemidler (se nedenfor)
Andre DMARDs som brukes mot revmatoid artritt er Arava (lefunomid), Salazopyrin (sulfasalazin). I spesielle tilfeller er også Imurel (azathioprin) og mykofenolat (CellCelt, Myfortic) aktuelle.
Biologiske legemidler, biologiske DMARDs (bDMARDS)
Medikamentene Remicade, Enbrel, Humira, Cimzia, MabThera, RoActemra kalles ofte «biologiske». De er konstruert for å blokkere spesielle deler av immunsystemet og dermed redusere aktiviteten i sykdommen. (Referanse: Smolen JS, 2015). Mest brukt er
- TNF-hemmere (Remicade/Remsima (infliximab), Enbrel / Benepali (etanercept), Humira (adalimumab), Cimzia (certolozumab) med flere
- B-celle hemmeren MabThera (rituximab),
- IL-6 hemmeren RoActemra (tocilizumab),
- IL-1 hemmeren Kineret (anakinra)
- T-celle co-stimulatoren Orencia (abatacept)
Bio-tilsvarende legemidler («biosimilars») er nesten identiske med de biologiske (se over), men er vanligvis rimeligere. Undersøkelser (Nor-Switch studien) tyder på at virkningen er like god og forekomsten av bivirkninger skiller seg ikke fra originalpreparatene.
JAK-hemmere er en gruppe sykdomsdempende legemidler i form av tabletter. De virker ved å hemme janus kinase enzymene JAK1, JAK2, JAK3 og i mindre grad TyK2. Dette svekker de betennelsesdrivende interleukinerne (IL-2, -4, -6, -7, -9, -15, -21) og interferon I og II. JAK-hemmere er alternativer til biologiske legemidler (se ovenfor). JAK-hemmere brukes alene eller i kombinasjon med metotreksat (MTX) og omfatter legemidlene tofacitini (Xeljans), baricitnib (Olumiant), upadacitinib (Rinvoq) og filotinib (Jyseleca).
Oppfølging under legemiddelbehandling
Når en bruker sykdomsdempende legemidler som metotreksat, biologiske medikamenter eller JAK-hemmere skal regelmessige kontroller omfatte vurdering av blodprøver minst hver 1-3. måned, oftere de første 3 måneder etter behandlingsstart. Aktuelle prøver er:
- Blodsenkningsreaksjon (SR), hemoglobin (HgB), hvite blodlegemer (leukocytter) med differensialtelling, blodplater (trombocytter) Leverenzymer (ALAT, ASAT) og nyrefunksjon (kreatinin). For oppfølging av sykdomsaktivitet kan også CRP være aktuell. Urin stix hvis nyreaffeksjon er aktuelt.
- Forhøyede leverenzymer (ALAT, ASAT) over 2 ganger øvre referanseområdet tilsier å stanse medikamentet.
- Hvis antall hvite blodlegemer faller til under referanse-området reduseres medikamentdosen.
- Hvis antall hvite blodlegemer blir under 1000, stanses behandlingen.
Oppfølging hos spesialist. Regelmessig oppfølging av spesialist i revmatiske sykdommer er internasjonalt anbefalt ved sykdomsaktivitet, progredierende sykdomsforløp eller når det gis behandling med sykdomsdempende legemidler (DMARDs, JAK-hemmere eller biologiske legemidler). Spesialistens rolle er å vurdere sykdomsaktivitet og tegn til bivirkninger. En kan ikke forvente at pasienter, allmennleger og annet helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse:
- Dersom sykdommen har falt til ro, er det en spesialistoppgave å vurdere om medikamentdosene kan reduseres eller behandlingen avsluttes
- Spesialisten kan vurdere om medikamentene har mistet sin virkning over tid
- Yngre pasienter kan ønske å bli gravide. I forkant er endringer i medikamenter er ofte nødvendig
- Eldre personer får ofte andre sykdommer og medikamenter som påvirker de anti-revmatiske legemidlene. Overdosering eller tap av virkning er da mulig. Spesialisten er oppmerksom på dette og kan forandre behandlingen
- Når sykdommen er i en stabil fase uten spesielle medikamenter, er det ikke behov for oppfølging hos spesialist
- Det er utarbeidet og publisert internasjonalt godkjente anbefalinger om oppfølgingen (EULAR anbefalinger; Smolen JS 2017).
Revmatoid artritt utvikler seg forskjellig fra person til person og behandlingsresponsen er også individuell. Likevel er forløpet generelt sett mye mildere nå enn før Metotreksat og de nyere medikamentene kom på markedet. Dette vises i at behovet for leddoperasjoner er blitt kraftig redusert blant personer med RA.
Operasjoner
Revmakirurgi er en form for ortopedi som innebærer kirurgisk behandling av betennelsesaktige revmatiske sykdommer. Behandlingen er en del av det totale behandlingstilbudet der revmatologer og kirurger/ortopeder samarbeider i tillegg til andre yrkesgrupper i det tverrfaglige teamet. Vanligvis deltar også fysioterapeuter og ergoterapeuter i tilrettelegging av opptrening og tilpasninger før og etter operasjoner. I fellesskap vurderes også pasientens behov for rehabilitering relatert til kirurgiske inngrep. Vanlige indikasjoner for revmakirurgi er smertelindring, forebygging av nerveskade økende feilstillinger/deformiteter med nedsatt funksjon og rekonstruksjon av destruerte ledd.
Kosthold
Revmatoid artritt har vanligvis bedre medisinsk prognose/leveutsikter nå enn før dagens medikamenter var tilgjengelige. Likevel påvirker sykdommen helsetilstanden. Symptomer kan omfatte vekttap og utmattelse. Blodprøver kan vise lavt protein (albumin), mangel på jern, vitaminer og andre sporstoffer. Protein- og energirike drikker, små, men hyppige måltider (hver 2. time ved underernæring, ellers hver 3-4 time), og inntak av vitamin og mineraler anbefales. Måltidene kan gjerne bestå av frukt, yoghurt, fet fisk, peanøttsmør, pasta, egg og kylling. Unngå mye sukker. Regelmessig legekontroll med blodprøver for å måle albumin, jern, folsyre, B12, andre vitaminer, salter og sporstoffer anbefales. Tiltak mot benskjørhet kan også være aktuelt.
Sykdommen bidrar til økt risk for aterosklerose (åreforkalkning) (referanse: Dessein PH, 2015). I forløpet kan hjerteinfarkt og slag forekomme. Ved leddgikt er optimal medikamentell behandling viktig, men også risikofaktorer må reduseres som høyt kolesterol (via kosthold og medikamenter), røking, dårlig regulert diabetes (sukkersyke) og overvekt. Høyt inntak av fler-umettede fettsyrer via ”middelhavsdiett” reduserer risiko for aterosklerose. Behandling med biologiske medikamenter har antakelig gunstig effekt på aterosklerose ved leddgikt (referanse: Provan SA, 2015).
En kombinasjon av flere immundempende medikamenter (for eksempel ulike kombinasjoner av Prednisolon, Metotreksat, MabThera, Remicade/Remsima/Inflectra) øker infeksjonsrisikoen. Unngå matvarer som kan inneholde bakterier. Dette kan være rått kjøtt, rå fisk (sushi), rå egg, ikke pasteurisert ost, melk eller uvaskede grønnsaker.
«Vanskelig revmatoid artritt»: Når leddgikt ikke responderer på behandlingen
Til tross for dagens gode legemidler og andre tiltak er behandlingen likevel ikke vellykket hos alle. Det skyldes flere mulige ulike årsaker som er listet opp nedenfor. Åpenbart må hvert enkelt tilfelle vurderes særskilt for å oppnå best mulig resultat (Referanse: Roodenrijs NMT 2018).
- Resistens mot DMARDs betyr at de sykdomsdempende medikamentene ikke virker lenger. Utvikling av antistoff ved biologisk behandling er en mulighet.
- Bivirkninger eller intoleranse gjør at få eller ingen gode medikamenter er aktuelle hos den enkelte.
- Vanskeligheter med å ta legemidlene (sprøyteskrekk).
- Hukommelsesproblemer eller motvilje mot å gjennomføre behandlingen.
- Samtidige andre sykdommer (komorbiditet) som begrenser utvalget av medikamenter som kan brukes slik som infeksjoner, hjertesvikt, nyresvikt og alvorlig lungesykdom.
- Andre tilstander som gir vedvarende revmatiske symptomer til tross for behandling slik som artrose, fibromyalgi og andre smertesyndromer, depresjon.
Prognose og leveutsikter
Revmatoid artritt forløper varierende. Også hos den enkelte er sykdommen preget av gode og dårlige faser. Det er mulig en fremtidig immunologisk test vil kunne forutsi oppbluss av sykdommen 1-2 uker før det skjer, men inntil videre mangler vi slike metoder i praksis (Orange DE, 2020).
De aller fleste har effekt av Metotreksat som ofte oppfattes som «gullstandarden» i behandlingen. Ved pågående sykdomsaktivitet bør behandlingen starte straks diagnosen er gitt, senest innen 3 måneder. Likevel vil mange fortsatt ha aktiv sykdom som gir smerter og reduserer den fysiske funksjonen på sikt. Ved å legge et «biologisk» medikament, oftest en TNF-hemmer (for eksempel med virkestoffene infliksimab, etanercept, adalimumab) eller en JAK-hemmer, oppnår ca. 70% bedre behandlingseffekt. Overlevelse etter 5 år med RA er nå omtrent lik den øvrige befolkningen. Røking forverrer imidertid prognosen mer ved leddgikt enn i befolkningen ellers.
Svangerskap
Revmatoid artritt (RA) angriper oftest kvinner (ca. 60%) og er vanlig hos yngre som ønsker å bli gravide. Også barneleddgikt (juvenil artritt (JIA)) rammer oftest kvinner og sykdommen er fortsatt aktiv i voksen alder hos en del. Evnen til å bli gravid er vanligvis ikke påvirket av sykdommene, men svangerskap bør gjennomføres når sykdommene er i rolig fase. Behovet for medikamenter er da minst. Ikke alle medikamenter kan brukes rett før eller under svangerskap (se egen side via lenke nedenfor)
Ofte er leddsykdommene er rolig i løpet av svangerskapet og ca 60 opplever bedring (referanse: Jethwa H, 2019). Likevel vil en del gravide med få økte symptomer også under svangerskapet og behov for medisinsk behandling. De fleste kan føde på vanlig, vaginal måte. Unntak keisersnitt hvis en har sterkt angrepne hofteledd eller hofteproteser. Etter fødsel (uker-måneder) blir sykdommene mer aktive (blusser opp) hos ca. 47 % (referanse: Jethwa H, 2019). Det gjelder særlig dem som hadde aktiv leddsykdom i starten av graviditeten.
Arveligheten av leddgikt og barneleddgikt er såpass liten at spesiell oppfølging av barn av foreldre med leddgikt ikke anbefales. Litteratur: Littlejohn EA, 2019
Egen side om graviditet ved revmatisk sykdom her
Rettigheter ved revmatoid artritt (Norsk Revmatiker Forbund)
Retningslinjer for behandling
- Behandling med DMARDS, EULAR: (Smolen JS, Ann Rheum Dis 2020)
- Tidlig artritt EULAR: Combe B, 2016
- Kardiovaskulær risiko EULAR; Agcar, 2016
- Sykepleier-anbefalinger EULAR; Bech B, 2019
- Fysisk aktivitet EULAR: Rauch Osthoff, 2018
Norsk Revmatologisk Forening / Legeforeningen
