Innhold
- 1 Interstitiell lungesykdom (ILD)
- 2 Definisjon
- 3 Sykdomsårsaker
- 4 Noen begrep
- 5 Kontroll av lunge-lesjoner (knuter / noduli, perifisurale lesjoner)
- 6 Revmatiske sykdommer med interstitiell lungesykdom (ILD)
- 7 Systemiske bindevevssykdommer
- 8 Systemisk vaskulitt
- 9 Revmatoid artritt
- 10 Andre sykdommer med interstitiell lungesykdom (ILD)
- 11 Medisinsk utredning ved interstitiell lungesykdom (ILD)
- 12 Litteratur
Interstitiell lungesykdom (ILD)
Definisjon
Interstitiell lungesykdom (ILD) angriper vevet i lungene omkring de luftholdige lungeblærene (interstitium) og kan utvikle seg til lungefibrose via autoimmune mekanismer ved revmatiske sykdommer. Interstitium består av forskjellige strukturer (alveolært epitel, lunge kapillært endotel, basalmembran, perivaskulær – og peri-lymfatisk lymfe).
Sykdomsårsaker
I noen tilfeller er revmatisk sykdom årsaken til ILD (vennligst les mer nedenfor)
Det er essensielt å diagnostisere undergrupper av ILD, fordi behandlingen er forskjellig og kan være helt avgjørende for prognosen:
- Kronisk hypersensitivitets pneumoni kan være forårsaket av en kraftig reaksjon på ulike stoff som pustes inn (sopp, bakterier, kjemiske produkter med flere)
- Autoimmun ILD ved revmatiske sykdommer
- ILD relatert til systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt
- Revmatoid artritt (Leddgikt)
- Sjøgrens syndrom
- Systemisk sklerose (sklerodermi) (ca. 50%)
- Antisyntetase syndrom (100%)
- Myositt
- Systemisk lupus erythematosus (SLE)
- Inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom, Ulcerøs kolitt)
- “Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features” (IPAF)
- ILD relatert til systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt

CT lunger: Fibrose med bikake-mønster (A). “Airtrapping” (B). Forandringene ses ved Idiopatisk Lungefibrose (IPF), kronisk Hypersensitivitetspneumoni (CHrHP) og ved autoimmune revmatiske sykdommer. Smith M, J. Clin. Pathol. (2013). CC BY-NC 3.0
- Sarkoidose i kronisk stadium
- Idiopatisk interstitiell pneumoni
- Andre ILD
- Medikament assosiert
- Cellegift mot kreft
- Medikamenter mot hjertesykdom, særlig amiodarone (Cordarone)
- Metotreksat
- Antibiotika, særlig nitrofurantoin (Furadantin)
- Biologiske medikamenter for behandling av kreft eller revmatiske sykdommer
- Lymfangioleiomyomatose (LAM)
- Langerhans histiocytose
- Eosinofil pneumoni
- Vaskulitt / granulomatøs ILD
- Andre sjeldne ILD
- Medikament assosiert
- Infeksjoner (opportunistiske infeksjoner) kan gi lignende symptomer, særlig blant pasienter med svekket immunsystem. Behandlingen er antibiotika med muligheter for helbredelse
Noen begrep
Alvorlig redusert lungefunksjon
- FVC mindre enn 70% og CT undersøkelse av lunger (HRCT) viser mer enn 20% affisert lungevev
- FVC og DLCO faller hhv med 10% og 15% pr år
Honeycombing
- Utbredt fibrose (bindevev) med hulrom (cyster) i lungevevet
- Cyster er hulrom (uten funksjon) i lungevevet
- Knuter (noduli) forekommer i lungevevet ved ulike sykdommer
“Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features” (IPAF)
- Ligner NSIP lungeforandringer ved systemiske bindevevssykdommer, men uten at en slik sykdom sikkert kan påvises
Lungefibrose
- Bindevev uten spesiell funksjon og som vanligvis forblir til tross for behandling
«Matt-glass» (eller «melkeglass»)
- Diffust fortykket lungevev på som ses på CT undersøkelser – eller røntgenbilder. Mattglass-forandringer kan være forbigående tilstand eller et tidlig stadium på vei mot fibrose
Nonspecific interstitial pneumonitis (NSIP)
- NSIP er den vanligste lungemanifestasjonen ved flere av de systemiske bindevevssykdommene som systemisk sklerose, antisyntetase syndromet / myositter, hypersensitivitets pnemonitt og sarkoidose med flere.
- NSIP kan ofte påvises sikkert ut i fra kliniske vurdering og CT bilder, slik at vevsprøve ikke alltid er nødvendig
- Utbredelsen av NSIP er jevn (homogen) og uten pleura-nære forandringer til forskjell fra UIP. Begge tilstander angriper mest de nedre (basale) deler av begge lunger
- For ikke å overse en bakenforliggende systemisk bindevevssykdom vurderes symptomer som leddsmerter, hudforandringer, symptomer fra spiserør, feber med flere
- Blant blodprøver anbefales:
- ANA (antinukleære antistoff) med subgrupper (ENA)
- Revmatoid faktor eller anti-CCP
- Antisyntetase antistoff (myositt panel)
- Kreatin kinase (CK)
- Senkningsreaksjon (SR)
- C-reaktivt protein (CRP)
- Urinprøve (stiks for protein og erytrocytter)
- Blant blodprøver anbefales:
Usual interstitial pneumonitis (UIP)
- Det radiologiske bildet (CT undersøkelse) blant annet på idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) som er den vanligste tilstanden av lungefibrose. IPF har også dårligst prognose. UIP forekommer også ved systemiske bindevevssykdommer som systemisk sklerose, antisyntetase syndromet / myositter med flere, medikamentbivirkninger, sarkoidose og inhalerte skadelige stoffer.
- Ved undersøkelse påvises auskultatorisk krepitasjoner basalt i lungene og lungefunksjonstester viser redusert DLCO og FVC
- Det er kommet medikamenter (pirfenidone and nintedanib) som kan stanse utviklingen av lungefibrose. Tidlig diagnose er derfor viktig.
Lungefibrose på røntgenbilde. Illustrasjon: Heilman J, MD. CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11110205
Kontroll av lunge-lesjoner (knuter / noduli, perifisurale lesjoner)
Revmatiske sykdommer med interstitiell lungesykdom (ILD)
Systemiske bindevevssykdommer
- IPAF (Interstitiell pneumoni med autoimmune kjennetegn (“features”)
- MDA5 antistoff syndrom
- Raskt økende lungesykdom
- Artritt eller leddsmerter
- Hudforandringer
- Vennligst les mer om MDA5 syndromet på egen side her
- Myositt/Dermatomyositt / Antisyntetase syndrom
- Spesielt ved antisyntetase syndromet kan lungeforandringene være raskt økende og svært alvorlige. Tidlig behandling er viktig for å bevare lungefunksjonen
- Sjøgrens syndrom (primær form)
- Ulike typer forandringer i lungevev, vanligvis ikke alvorlige
- LIP (lymfocytær interstitiell pneumoni) består oftest av til dels store cyster. Histologisk påvises infiltrasjoner med lymfocytter, plasmaceller, histiocytter og lymforetikulære celler i interstitium og i alveoler. Multi-nukleære kjempe-celler med granulomer mulig. Polyklonale B-celler skiller fra pulmonalt lymfom. Oftest langsom progresjon. Omtrent 25% av alle med LIP har også Sjøgrens syndrom.
- Systemisk lupus erythematosus (SLE) med eller uten antifosfolipid syndrom (ApLs) ved høy sykdomsaktivitet kan medføre forandringer i lungevevet
- Pneumonitt med diffuse lungefortetninger
- Lungeblødninger med mattglass-lignende forandringer forekommer
- Lungeforandringer ved SLE er relativt uvanlig. Det er alltid viktig å utelukke infeksjon som alternativ årsak
- Systemisk sklerose (sklerodermi)
- Lungeforandringer oppstår oftest tidlig og øker gradvis. Ofte kan medikamenter stanse eller bremse utviklingen
Systemisk vaskulitt
- Behcets sykdom
- Aneurisme-blødning (også i lunger)
- Tromboembolier (blodpropper), lungeembolier
- Eosinofil granulomatose med angiitt (EGPA, Churg-Strauss syndrom)
- Flyktige lungefortetninger
- Emfysem (ofte etter mange år med astma og/eller KOLS)
- Granulomatose med polyangiitt (GPA, Wegeners granulomatose)
- Lungeblødninger (mattglass-lignende)
- Granulomer (tumor-lignende)
- Mikroskopisk polyangiitt (MPA)
- MPO-ANCA: Forhøyet i ILD-kohorter
- ILD kan forutgå vaskulitt-symptomer
- Forekomst av ILD kan påvirke prognosen ugunstig ved MPA
- Lungeblødninger (mattglass-lignende) forekommer
Revmatoid artritt
- Mattglass og fibrose i lungevev (referanse: Kelly C, 2014)
- Revma-knuter (noduli) i lungevev (a-CCP positive revmatoid artritt)
- 2mm-5cm store fortetninger
- Sjelden symptomer
- Økt forekomst under Metotreksate-behandling og muligens ved aTNF- og leflunomid behandling
- Vises ved Røntgenbilder (sjelden; <1%). Ved CT undersøkelser oppdages flere tilfeller
- PET/CT med 18FDG undersøkelse kan være nyttig dersom kreft er en differensialdiagnose
- Subpleuralt (ved lungehinnen) eller i lungespaltene er vanligste lokalisasjon
- Liten eller ingen vekst ved kontroller
- Endelig diagnose ved vevsprøve (fibrinoid nekrose, cellulær palisade /inngjerdings-mønster)
- Medikamenter (metotreksat, leflunoid (Arava) og TNF-hemmere kan en sjelden gang forårsake lungeplager
Andre sykdommer med interstitiell lungesykdom (ILD)
- Alveolær proteinose
- Lagring av PAS positiv lipoproteiner i lungene
- Tung pust og hoste
- CT med infiltrater i lungenes sentrale- midtre- og basale (nedre) deler
- «Flaggermus distribusjon»
- Amyloidose
- Asbestose
- Aspirasjon (kronisk aspirasjonspneumoni)
- Berylliose
- Gruvedrift, yrkessykdom
- Bronchiolitt (obliterativ bronchiolitt)
- Obstruktiv lungesykdom
- Ikke effekt av astma-medikamenter
- HRCT viser «air trapping» i ekspirasjonsbilder
- Mange mulige årsaker
- COPA (Autoinflammatorisk febersyndrom: Små barn med polyartikulær artritt og lungesykdom)
- Fistel (forbindelse mellom spiserør og luftrør)
- Gauchers sykdom
- Lungeinfiltrater
- Leversykdom (Hepato-pulmonalt syndrom)
- Goodpastures (anti-glomerulær basal membran antistoff) sykdom
- Nyreaffeksjon
- Hemosiderose / jernavleiring i lunger (idiopatisk)
- Hemorrhagi /lungeblødninger
- Hypersensitiv alveolitt (allergi)
- Hypersensitivitets pneumoni (kronisk)
- Idiopatisk lungefibrose (ukjent årsak)
- Infeksjoner
- Aspergillose (overlapper)
- Aspirasjonspneumoni
- Atypiske bakterielle pneumonier
- Pneumocystis jirovecii (mattglass hos immunsupprimerte)
- Virale pneumonier
- MERS (Midle East Respiratory Syndrom)
- Feber, hoste, dyspne og muskelsmerter
- MERS (Midle East Respiratory Syndrom)
- Langerhans histiocytose
- Eosinofile granulomer
- Lungeødem (kronisk)
- Lymfangioleio-myomatose (LAM)
- Unge kvinner
- Lymfangitisk carcinomatose
- Sen-stadium av kreftsykdom der kreftceller skaper stuvning i lungene
- Lymfomatoid granulomatose er en sjelden lymfo-proliferativ sykdom med lymfom-lignende granulomatose. Biopsi (vevsprøve) er avgjørende for diagnosen: (histologi: polymorf lymfoide infiltrater med fokal nekrose). Reaktivering (ved immunsuppresjon og/eller svekket immunsystem) kan utløses av infeksjon med Ebstein-Bar virus (mononukleose)
- Niemann-Pick sykdom (ulike former)
- Sphingmyelin-cholesterol lipidose
- Splenomegali
- Nevrologiske symptomer
- Kognitive forandringer
- Hepatosplenomegali
- Nitrofurantoin (Furanantin)
- Kan medføre lungefibrose ved lang tid bruk (6 måneder), hyppigst hos kvinner
- Reflukssykdom
- SAVI (Autoinflammatorisk febersyndrom med vaskulitt og lungesykdom)
- Sarkoidose
- Diffuse fortetninger
- Forstørrede lymfeknuter i lungehilus
- Silikose
- Arbeid i stenindustri eller porselen
- Veno-okklusiv lungesykdom (referanse: Holocomb BW Jr, 2000)
- Forårsaker pulmonal hypertensjon med forhøyet postkapillært trykk målt ved høyre hjertekater (annen behandling enn PAH relatert til systemisk sklerose)
- Tung pust / dyspne (>95%)
- Høyresidig hjertesvikt (>50%)18%)
- Brystsmerter
- Hemoptyse (8%)
- Oftest idiopatisk (ukjent årsak), men enkelte er genetiske
- Enkelte tilfeller med mulig assosiasjon til autoimmune sykdommer er publisert
Medisinsk utredning ved interstitiell lungesykdom (ILD)
- Sykehistorie:
- Annen sykdom, eksposisjon (infeksjoner, medikamenter, kjemiske stoffer, radioaktiv stråling). Andre tegn på aktiv revmatisk sykdom (sykehistorie, klinisk, blod- og urinprøver)
- Klinisk vurdering:
- Tørrhoste, tung pust ved belastning (belastningsdyspne). Tegn på hypoksemi (lavt oksygen): Leppecyanose (blå lepper), urglass-negler, trommestikker fingre (forstørrede ytterfalanger). Krepitasjoner ved auskultasjon. Tegn til høyresidig hjertebelastning: beinødem (vann i bena), stuvning i halsvener.
- Lungefunksjonstester (FEV1, FVC, DLCO)
- CT-undersøkelser:
- High Resolution CT (HRCT) fremstille lungevevet godt uten å bruke store stråledose. Faste knuter (tumor-lignende) utredes best med vanlig CT)
- NSIP og UIP er egentlig en lunge–vevsprøve diagnoser, men mistanke beskrives ofte også på CT
- 6-min gangtest viser lunge- og hjertefunksjonen (utenom ledd- og muskelstyrke) hos den enkelte og egner seg til å følge forløpet over tid
- Blodprøver: Hemoglobin (ofte økt ved kronisk lungesykdom, synker ved lungeblødning), blodplater (høye ved inflammasjon, lave verdier kan medføre lungeblødning). Lever- og nyrefunksjon, CK (myositt med lungeforandringer?). Serologiske tester: Revmatoid artritt: a-CCP, Systemiske bindevevssykdommer: ANA (med subgrupper), Vaskulitt: ANCA-vaskulitt (GPA/Wegeners): PR3 og MPO-ANCA
- Bronkio-alveolar lavage (BAL) gjøres av lungelege: Skyllevæske fra lungene hentes via bronkoskop for diagnostikk av infeksjon (pneumocystis med flere) og lungeblødning
- Vevsprøve (biopsi) transbronkial via bronkoskop tas av lungelege, spesielt der vevsprøve er viktig for å bestemme behandling.
- Åpen lungebiopsi kan bli gjort dersom vevsforandringer er lokalisert slik at transbronkial vevsprøve ikke er mulig og en nærmere vurdering er nødvendig for behandlingen
Uansett sykdomsårsak og spesiell behandling gjelder følgende:
- Nikotin (røking) må stanse
- Andre samtidige sykdommer må behandles best mulig, inklusive:
- Magesyre-refluks (syre-oppstøt)
- Hjertesykdom
- Overvekt må reduseres
Litteratur
Pleuritt ved revmatiske tilstander, vennligst les her
Lungesykdom og revmatiske sykdommer
Grans Kompendium i Revmatologi