Definisjon
Revmatisk sykdom hos barn og ungdom består av flere ulike diagnoser og kan være akutt eller kronisk. Sykdommene starter før 16 års alder, men kan fortsette inn i voksen alder. Barneleddgikt er en slik sykdom. Samlet sett forekommer revmatisk sykdom hos barn oftere enn kreft, men sjeldnere enn diabetes (referanse: Norsk barnelegeforening).
Symptomer
Revmatisk betennelse medfører ofte smerte og etter hvert redusert bevegelighet og styrke. Barn uttrykker imidlertid smerte ofte på andre måter enn voksne. Tegn på mistrivsel som irritabilitet, redusert appetitt og vekttap kan skyldes smerte. Dersom hofter, knær, ankler eller føtter angripes er halting typisk eller at barnet ikke vil gå lenger. Symptomene kan være tydeligst på morgenen. De aller fleste tilfeller av halting hos barn, skyldes ufarlige og forbigående årsaker, men alvorlige tilstander må ikke overses.
Undersøkelser
Sykehistorie: Foreldre eller foresattes informasjon er viktig. En bør vurder om barnet kan ha vært utsatt for forutgående, mulige utløsende årsaker, slik som skade eller infeksjon. Symptomer som feber, forbigående utslett, mange-smerter og vekttap kan være aktuelt. Dersom feberepisoder foreligger, er det av interesse hvor høy feberen har vært, døgnvariasjoner og om febertopper spontant etterfølges av normal kroppstemperatur. Tidspunkt for start av nye symptomer og utviklingen deretter er av interesse. Hvis en er i tvil, bør halting eller andre symptomer som varer mer enn 10 dager undersøkes nærmere, tidligere dersom symptomene er økende eller forbundet med slitenhet eller feber.
Klinisk undersøkelse: Legen forsøker å lokalisere årsak, selv om det kan være vanskelig til å begynne med. Leddsmerter (artralgi) avgrenses mot muskelsmerter (myalgi), skjelettsmerter og artritt (med varme, hovne ledd). Avhengig av barnets alder er knær, hofteledd eller føtter hyppige utgangspunkt. En undersøker om det er tegn til gjennomgått skade som bloduttredelse / blå flekker (hematom) etter fall eller slag. Ved halting kan også føttene undersøkes for fremmedlegemer som torner, tegnestifter, nåler eller glasskår. Eventuelle feilstillinger, vekstforstyrrelser eller muskelsvakhet registreres.
Blod- og urinprøver: I blodet kan CRP være forhøyet ved revmatisk betennelse og ved infeksjon. . Dersom en grundigere utredning er nødvendig, suppleres med flere prøver: CRP, senkningsreaksjon (SR), hemoglobin (hb), hvite blodlegemer (leukocytter), blodplater (trombocytter), ferritin, lever og nyrefunksjonsprøver, samt «revmaprøver» i form av a-CCP og ANA. Urin stiks.
Bildediagnostikk: Ultralyd av ledd for å utelukke leddbetennelse (artritt) kan være aktuelt. Hvis mistanke, kan også MR-undersøkelse være aktuelt. På grunn av strålingsdosene unngår en CT- og PET/CT-undersøkelser så langt som mulig.
Vevsprøve (biopsi) er ikke rutineundersøkelse ved revmatisk sykdom hos barn og ungdom, men gjøres ved mistanke om (sjeldne) hud- og muskelbetennelser (dermatomyositt), noen blodårebetennelser (vaskulitt) og i blant for å utelukke leukemi eller annen kreftsykdom.
Behandling
Behandlingen er avhengig av hvilken type revmatisk sykdom som foreligger og alvorlighetsgraden. Utenom legemidler er fysioterapi ved kronisk sykdom ofte nødvendig for å hindre at ledd stivner.
- Hovne ledd blir punktert (i narkose hos små barn) og det blir injisert et kortison-preparat. Effekten skal vare i mange måneder, og lite kortison blir tatt opp i kroppen. Således lite bivirkninger. Små barn behandles i narkose.
- Prednisolon er ofte effektiv, men kan gi betydelige bivirkninger over tid. En prøver å unngår prednisolon så langt som mulig.
- Metotreksat er aktuelt når flere ledd er betente over tid.
- Biologiske legemidler som TNF-hemmere blir ofte gitt dersom leddbetennelser ikke kommer under kontroll med metotreksat.
Revmatiske sykdommer hos barn og ungdom
Barneleddgikt (Juvenil artritt (JIA))
Definisjon: Barneleddgikt vises ved artritt (leddbetennelse) i ett eller flere ledd som har vart i 6 uker eller mer. Barneleddgikt skal ha startet før 16 års alder og ikke ha kjent sykdomsårsak. Sykdommen er vanligvis annerledes enn leddgikt hos voksne. Barneleddgikt finnes i flere typer. Den vanligste formen angriper få ledd (oligoartikulær type). Polyartikulær form som omfatter flere ledd er sjeldnere i likhet med den systemiske formen (systemisk JIA) som preges av episoder med høy feber. Spondyloartropatier kan forårsake kronisk stivhet, smerte og revmatisk betennelse i senefester, under føtter, i rygg og store ledd er nevnt under «artritt» ovenfor. De fleste får symptomene fra ungdom og tidlig voksen alder. Bekhterevs/ankyloserende spondylitt, psoriasisleddgikt, reaktiv artritt, revmatisk manifestasjon ved Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt.
Leddsmerter hos barn
Vennligst les om leddsmerter hos barn i et eget kapittel her
Systemiske bindevevssykdommer hos barn og ungdom
Systemisk lupus erythematosus (SLE) kjennetegnes ved feber, utslett, leddbetennelser og angrep på blod- og indre organer, inklusiv nyrer. Jenter angripes oftere enn gutter.
Blandet bindevevssykdom / Mixed connective tissue disease (MCTD) kan opptre hos barn og hos voksne. Kjennetegn er vedvarende hovne fingre, leddbetennelser i hender og føtter, muskelbetennelse (myositt), hvite fingre (Raynauds fenomen) og typiske utslag i blodprøver (ANA og RNP-antistoff, forhøyede muskelenzymer som CK)
Dermatomyositt angriper huden, ofte over øyne, på hender over knoker, på hals og i nakken. Noen får kalk under huden (kalsinose) og svake muskler (myositt) med forhøyet CK i blodprøver.
Sjøgrens syndrom kan også ses hos barn. Hovne spyttkjertler og lymfeknuter, samt tydelige utslag i enkelte blodprøver (SSA evt også SSB -antistoff) er typisk. Tørrhet i munn og øyne er mindre vanlig hos barn enn voksne med Sjøgrens syndrom.
Systemisk sklerose (sklerodermi) hos barn er sjelden, men kjennetegnes ved hudforandringer og forstyrrelser i blodsirkulasjon til huden (Raynauds fenomen). Spesielle blodprøver (Scl-70 antistoff) kan styrke mistanke om diagnosen.
Lineær sklerodermi og morfea er begrenset til huden og underhuden, men kan forårsake vekstforstyrrelser.
Systemiske vaskulitter hos barn og ungdom
Kawasaki vaskulitt er en alvorlig sykdom som pregs av høy feber og sterkt påvirket allmenntilstand.
Henoch-Schönlein vaskulitt / IgA vaskulitt medfører utslett i form av purpura, magesmerter og blod i urinen.
Polyarteritis nodosa (PAN) hos barn, DADA2 mangel (Deficiency of Adenoson Deaminase2).
Autoinflammatoriske Febersyndromer (periodiske febersyndromer)
Informasjon om febersyndromer her
Andre tilstander som angriper ledd, sener, muskler og skjelett hos barn og ungdom
Borrelia-artritt utløses måneder etter et flåttbitt. Ofte er årsaken ikke registrert og langt ifra alle har hatt et kjent, tilhørende erythem. Typisk er ett hovent og noe varmt kneledd, men også andre ledd kan angripes.
Dysplasi er medfødt hofteskade som medfører artrose etter hvert. Diagnose ved røntgen-undersøkelse.
Epifysiolyse / Slipped Capital Femoral Epiphysis skyldes at lårbenets hode mot hoften forskyver seg. Symptomene er akutt hoftesmerte. Oftest angripes gutter i 10-14 års alder, særlig ved overvekt.
Haglunds hæl er en forkalkning/utstikker utgående fra skjelettet (eksostose) bak på hælen, ovenfor festet til Akillessenen. De fleste som angripes er mellom 15 og 35 år. Årsaken er uklar. Haglunds hæl er vanligvis synlig som en kul. Det skal deretter lite belastning til før også slimposebetennelse (bursitt) og Akilles-senebetennelse oppstår samme sted.
Idretts-skader (overbelastning) kan medføre osteocondritis dissekans, stressfraktur, “jumpers knee” eller «beinhinnebetennelse» (tibial periostitt).
Kreftsykdommer med ledd og skjelettsmerter i barnealder er Ewing sarkom, leukemi og osteosarkom.
Köhler I (os navikulare i mellomfoten), Köhler II (Freibergs sykdom) er vevsdød i bensubstans i føtter (metatars 2 eller 3) 6-14 års alder.
Legg-Calve-Perthes er en avaskulær nekrose (vevsdød i benvev) av ukjent årsak. Lårbenet ved hoften angripes. Gutter i alderen 5-7 år angripes oftest (4x vanligere enn blant jenter).
Luksasjon (hoften ut av ledd). Overbevegelighet disponerer, slik som ved Ehlers Danlos syndrom, Marfans syndrom, Hypermobilitet (overbevegelighet) og medfødt hoftedysplasi (små barn).
Mage-smerter som blindtarmbetennelse, nevroblastom og psoas-muskel-abscess kan gi smerte-utstråling til hofter.
Medfødte tilstander som gir kne-smerter er kongenital diskoid lateral menisk og blødninger (hemartrose) ved blødersykdom (hemofili). Deformiteter i form av klumpfot, medfødt kort femur eller hofteledd-dysplasi.
Osteoblastom og osteoid osteom er god-artende skjelettforandringer.
Osteokondritt skyldes løst benlegeme, særlig i knær blant ungdom.
Osteomyelitt (infeksjon i skjelettet) kan være vanskelig å avgrense fra septisk artritt, selv om ledd ikke trenger være angrepet. Feber er vanlig, og lårbenet er vanligste lokalisering. Også ryggvirvler og andre deler av skjelettet kan angripes. En vanlig mikrobe er Staphylococcus aureus som kan nå skjelettet direkte via skade gjennom huden eller via blodbanen (bakteriemi, sepsis). Ved undersøkelse kan man påvise bløtdelshevelse og lokal ømhet.
Schlatters skyldes inflammasjon av ukjent årsak som angriper quadriceps-festet på tibia.
Septisk artritt er en alvorlig tilstand forårsaket av mikroorganismer, oftest bakterier. Knær, hofteledd, sjeldnere andre store ledd, mellomstore ledd, ryggsøyle og små-ledd kan angripes. Feber er vanlig. Barnet avlaster angrepet ben ved at det holdes bøyd og all belastning unngås. Ved undersøkelse angrepne ledd er oftest hovene, over perifere ledd kan kjenne økt varme og noen ganger se rødhet. Vanligvis er ett enkelt ledd angrepet (monoartritt). Blant nyfødte og spebarn er Staphylococcus aureus vanligste bakterie, etterfulgt av streptokokker. En kronisk, lavgradig infeksjon med lav eller normal CRP i 3-36 måneders alder forårsakes av bakterien Kingella kingae. Også mykobakterier kan medføre lavgradig artritt. Blant seksuelt aktive ungdom vurderes om Neisseria gonorrhea eller reaktiv artritt etter klamydiainfeksjon foreligger.
Symptomer som kan skille septisk artritt fra serøs coxitt/ transient synovitt (referanse: Sawyer JR, 2009)
- Kroppstemperatur (oralt eller øret) > 38.5° C
- Barnet kan ikke belaste
- Blodprøver med CRP > 20 mg/L, SR > 40 mm, leukocytter > 12.0 x109/ L)
Severs sykdom er betennelse bak hælen (apofysitt) blant barn i vekst.
Skade kan være ukjent årsak til forbigående halting. Ved mindre bløtdelsskader forventes normalisering i løpet av et par dager. Ved mistanke om større skader anbefales røntgenundersøkelser for å utelukke fraktur. Utelukk fremmedlegemer i fotsåler.
Skoliose eller benlengdeforskjell kan også påvirke gangfunksjonen og medføre kronisk halting.
Toddlers fractur i distale tibia ses oftest mellom 3 måneder og 9 års alder.
Transistent synovitt /serøs coxitt medfører forbigående betennelse i hofteledd (serøs coxitt) (eller sjeldnere kne: serøs gonartritt) er den vanligste årsaken til halting hos barn (utenom skade). Tilstanden skilles fra barneleddgikt ved at den er kortvarig, forbigående, og ses oftest blant gutter i 3-8 års alder. Tilstanden som blir spontant bedre etter 3-5 dager og går helt tilbake innen 1-4 uker. Feber er fraværende. Tilstanden kan utvikle seg akutt et par uker til noen måneder etter en luftveisinfeksjon, men ofte har en ikke observert forutgående symptomer. Ett hofteledd eller ett kne angripes oftest, og barnet begynner plutselig å halte. Allmenntilstanden kan være påvirket med lavgradig feber, men barnet er mindre medtatt enn ved infeksiøs/septisk artritt. Prognosen er god. Symptomene går spontant over innen 7-10 dager. Symptomatisk behandling med paracetamol, naproksen eller ibuprofen kan være aktuelt over noen dager.