Definisjon
Antisyntetase syndrom medfører revmatisk betennelse i muskler (dermatomyositt eller polymyositt) ledd og lunger, samtidig som et typisk antistoff («revmaprøve») kan påvises i blodet. Sykdommen i lungene er det viktigste indre organet som blir angrepet («interstitiell lungesykdom«), mens muskelbetennelsen kan være (nesten) fraværende (referanse: Wells M, 2022).
Forekomst
Sykdommen er sjelden, men blant dem som får diagnostisert muskelbetennelsen dermatomyositt eller polymyositt ses antisyntetase syndrom hos ca. en av tre. Man regner med mellom fem og femten nye tilfeller av antisyntetase syndromet i Norge årlig. Vanligste alder er 43-60 år når sykdommen begynner (referanse: Legout L, 2002), men alder mellom 20 og 80 år er observert. Kvinner angripes litt oftere enn menn.
Symptomer
Antisyntetase syndrom kjennetegnes ved triaden som består av 1) myositt (muskelbetennelse), 2) artritt (leddbetennelse) og 3) revmatisk betennelse i lungevevet (ILD) som påvises hos 90% med antisyntetase syndrom. Men påvirket allmenntilstand, Raynauds fenomen, «mekanikerhender» og instabil tommel ses også hos mange. Mest alvorlig er symptomer fra lungene (referanse: Huang K, 2020).
Allmenntilstand. Ny slitenhet, nattesvette, tendens til feber og nedsatt appetitt er tidlige, men ikke spesielt typiske symptomer.
Lunger. Mer karakteristisk er økende tørrhoste og tung pust (dyspne) ved belastning som ved gange i motbakker eller opp trapper.
Muskelsvakhet. Noen merker også svakere lårmuskler, for eksempel med nye problemer med å reise seg fra huksittende.
Annet. Hovne, betente ledd (artritt, særlig i tommel), Raynauds fenomen («likfingre») og hudforandringer med tørr sprukken hud på fingre («mekanikerhender») kan også ses.
Undersøkelser
Sykehistorien kartlegger aktuelle symptomer fra muskler, lunger, hud, ledd og annet (se symptomer ovenfor). Rask symptomutvikling er av betydning for alvorlighetsgraden.
Ved klinisk undersøkelse vurderes muskelstyrken som ved myositt. Enkle tester er å reise seg fra en stol uten støtte, fra huksittende, løfte armene mot tyngde og utføre håndtrykk. Når lungene lyttes på (auskulteres), høres knatrelyder (krepitasjoner) i noen tilfeller. Leddene vurderes med tanke på leddbetennelser (artritt) som ses hos ca. 50%, oftest i tomler. Huden undersøkes for utslett, særlig på fingre. «Mekanikerhender» er tørr og sprukken hud på tommel- og pekefinger som minner om forandringer hos bilmekanikere og andre som belaster hendene ved å skru. Dette ses hos 30-40%. Sjeldnere er rød-fiolett utslett over knoker (Gottrons tegn eller papler), bryst, nakke og øyne som ved dermatomyositt. Likfingre» (Raynauds fenomen) kan observeres hos 30-50%, særlig ved kuldepåvirkning.
Blodprøver trenger ikke være påfallende, men muskelenzymer (CK, ASAT) og «betennelsesprøver» som CRP og senkningsreaksjon (SR) kan være forhøyet. Antistoff i form av ANA-test som tas ved mistanke om systemisk bindevevssykdom er viktig, men slår ut hos bare ca. 50%. De fleste har likevel utslag (positiv test) i undergruppene anti-Jo-1 og anti-SSA antistoff (Ro52). SSA-antistoff forbindes ellers med Sjøgrens og SLE). Andre har utslag i anti-PL-7 eller anti-PL12. Enda sjeldnere undergruppes finnes også (anti-Oj, -EJ, -KS, -Zo, -Ha-YRS). Disse testes ved å rekvirere «myosittspesifikke antistoff».
Bildediagnostikk, særlig CT av lunger er viktig. Typisk er diffuse fortetninger i nedre del av begge lunger («mattglass, non-spesifikk interstitiell pneumoni/NSIP eller «organiserende pneumoni»). Vanlig røntgenbilde viser sjelden særlige forandringer i begynnelsen av sykdommen. Sent i forløpet kan en se «usual interstitiell pneumoni /UIP) (referanse: Waseda Y, 2016). Tegn til muskelbetennelse kan påvises ved MR av lårmuskler og vil da også være nyttig for å indikere hvor eventuell vevsprøve bør tas fra (referanse: Andersson H, 2017). Svekket muskelfunksjon spiserør forekommer og kan undersøkes ved røntgen med svelging av kontrastmiddel. Røntgen av betente ledd (artritt) viser skjelettforendringer bare hos 15-20%. PET/CT er ikke rutine, men kan vise tegn til betennelse i lunger. I enkelte tilfeller oppdages sykdommen tilfeldig ved CT eller røntgen av lunger.
Bronkoskopi utføres av lungelege. Prøver tas da (bronkial skyllevæske /lavage / BAL) for å utelukke andre tegn til lungesykdom, særlig infeksjon eller lungeblødning.
Lungefunksjonstester viser nedsatte verdier og er nyttige når en vurderer forløpet av sykdommen (referanse: Andersson H, 2016). En reduksjon i FVC på 10% eller mer eller 5-10 % ved klinisk forverring er suspekt på progressiv lungesykdom (referanse: Flaherty KR, 2019).
Hjerteundersøkelser med EKG og ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) kan gjøres for å utelukke sjeldne komplikasjoner (referanse: Hervier B, 2013).
6-minutters gangtest viser fysisk form ved å måle avstanden en tilbakelegger ved rask gange over 6 minutter. Tasten er nyttig for å vise en eventuell utvikling over tid hos den enkelte (referanse: Enright PL, 2003).
Vevsprøve (biopsi) fra muskel, oftest lårmuskel viser oftest betennelse som ligner dermatomyositt (perimyseal inflammasjon).
Diagnosen
Diagnosen bygger på kombinasjon av typiske symptomer fra lunger, muskler, hud og ledd, lungeforandringer i bildediagnostikk og utslag i karakteristiske blodprøver (se ovenfor).
Klassifikasjonskriterier
ASS kan klassifiseres som en egen diagnose ved siden av polymyositt og dermatomyositt eller inkluderes i disse. Sammenligning av to sett foreslåtte kriterier (referanse: Marco JL, 2020). Absolutt krav: Forekomst av anti-tRNA syntetase antistoff som anti-Ji-1, anti-PL7 og anti-PL12.
| Connors GR, 2010 | Solomon J, 2011 |
| Antisyntetase antistoff pluss ett eller flere av følgende: | Antisyntetase antistoff pluss to major kriterier eller ett major- og to minor kriterier Major kriterier: |
| –Myositt ved Bohan og Peter kriterier (Bohan A, Peter JB. Polymyositis, 1975 del I, del II ) | -Myositt ved Bohan og Peter kriterier (se myositt) |
| – Lungesykdom (ILD) uten annen forklaring eller årsak | -ILD uten annen forklaring eller årsak |
| –Artritt -Uforklart, vedvarende feber -Raynauds fenomen | Minor kriterier: |
| -Mekanikerhender (hud) | -Artritt |
| -Raynauds fenomen | |
| -Mekanikerhender |
Lignende tilstander/ differensialdiagnoser
- Andre muskelsykdommer / myositt / systemisk sklerose-overlapp eller andre bindevevssykdommer og i tillegg idiopatisk, isolert interstitiell lungesykdom (ILD), men disse har ikke antisyntetase-antistoffer (a-Jo-1, -PL7, -PL12 med flere).
- MDA5 assosiert sykdom
- Interstitiell pneumoni med autoimmune kjennetegn/ «features» (IPAF)
- Leddaffeksjon kan ligne revmatoid artritt eller psoriasisartritt
- Lungeinfeksjon (pneumocystis og andre opportunistiske infeksjoner)
- Lungeblødning
- Sarkoidose
Behandlingen
Før behandlingen startes er det viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå. Infeksjonsrisiko øker under behandlingen på grunn av at immunsystemet svekkes. Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt. Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver.
Behandlingsvalg er avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad. Ved rask forverring i lunger (uker) er det essensielt at adekvat immundempende behandling startes raskt. Enkelte, alvorlige sykdomsforløp viser behov for pustehjelp med respirator (medisinsk pustehjelp) og behandling på intensivstasjon inntil medikamentene har effekt (referanse: Archer C, 2022).
Kortison. Behandlingsstart med høye doser prednisolon (1mg/kg eller maksimalt 80mg/dag) eller metylprednisolon (Solu-Medrol) intravenøst (ved alvorlig forløp er dosen ofte 500-1000mg/dag i tre påfølgende dager.
Rituximab (Rixathon, MabThera) (referanse: Andersson H, 2015) er intravenøs biologisk behandling ved antisyntetase syndrom som har vist lovende resultater både ved sykdomsdebut og som vedlikeholdsbehandling (utenfor godkjent indikasjon).
Andre. I alvorlige tilfeller gis cyclofosfamid (Sendoxan) intravenøst hver 2-3 uke initialt i tillegg. Dersom senere barneønske er aktuelt, vurderes nedfrysing av sæd eller eggceller/eggstokkvev før behandlingsstart.
Vedlikeholdsbehandling. Rituksimab kan gis ca. hver 6 måned for å holde sykdommen under kontroll. Azatioprin (Imurel), mykofenolat (CellCept, Myfortic) tabletter, Metotreksat, ciclosporin A eller immunglobuliner er alternativer.
Infeksjonsforebygging. Ved rituksimab eller cyklofosfamid (Sendoxan) er pneumocystis-profylakse med Trimetoprim-sulfa/Bactim 1 tablett x 1 aktuelt. Pneumokokk og influensa-vaksiner bør gis, helst minst 2 uker før behandlingen starter.
Varighet av vedlikeholdsbehandling er oftest noen år. Etter den er avsluttet er kontroller for å utelukke tilbakefall aktuelt.
Oppfølging. gjøres ved at spesielt de sterkest angrepne organer følges nøye. Lungefunksjonstester minst årlig, oftere i tidlig forløp, tilsvarende for 6- minutter gangtest. CT av lunger gjøres dersom lungefunksjonen eller gangtesten reduseres uten spesiell forklaring. CK (Kreatin kinase) måles i blodprøver ved kontroller. Hvilke ledd som eventuelt er hovne registreres. Hudforandringer registreres. Betennelsesprøver (CRP) måles. Antistoff (for eksempel Jo-1): Utslaget (titer målinger) følger delvis sykdomsaktiviteten.
Prognose
En kan dele opp antisyntetase syndromet inn i tre mulige forløpsformer:
- Type I: Akutt (10-30%) Lungesymptomer med tung pust utvikles i løpet av 4 uker. Denne er mest alvorlig. Behandlingen er ofte metylprednisolon (SoluMedrol) intravenøst i 3 dager etterfulgt av prednisolon tabletter sammen med annen immundempende behandling. Oftest brukes da rituksimab (Rixathon, MabThera). Et alternativ er cyclofosfamid (Sendoxan) intravenøst de første 3-6 måneder og deretter overgang til azathioprin (Imurel) eller mykofenolat (CellCept, Myfortic) tabletter eller rituksimab. Forbigående behov for pustehjelp (respirator) er iblant nødvendig inntil medikamentene har oppnådd virkning
- Type II: Kronisk (40-50%). Gradvis økende lungesykdom over uker eller måneder. Dette er den vanligste formen. Forløpet er variabelt. Behandlingen tilpasses individuelt og kan være som for Type I, men ofte med lavere medikamentdoser eller uten Sendoxan
- Type III Uten symptomer (20-25%). Oppdages tilfeldig. Dersom tilstanden ikke viser tegn til forverring ved kontroller, er ikke spesielle medikamenter nødvendige.
Type I er såpass alvorlig at enkelte trenger respirator behandling (medisinsk pustehjelp) før annen behandlingseffekt inntreffer. Dødsfall forekommer i denne fasen. Spesielt ved Type II er forløpet er individuelt variabelt. Samlet sett lykkes det å stanse sykdommen hos 25-70%, men 6-40% får tilbakefall i opptil 7 år senere, ofte når behandlingen er avsluttet. Ved type III er den medisinske prognosen best.
Overlevelse. I en kohorte på 202 pasienter med ASS med anti-Jo-1 antistoff var 5-års overlevelse 90%, 10 års overlevelse 70%. Pasienter uten dette antistoffet hadde mer alvorlig prognose med 5-års overlevelse på 75% og 10 års overlevelse 47%. Vanligste dødsårsak var lungefibrose (referanse: Aggarwal R, 2014).
Medisinsk utredning og tips ved henvisning til spesialist
Retningslinjer og prosedyrer
Litteratur
- Wells M, 2022
- Alfraji N, 2021
- Marco JL, 2020
- Maturu VN, 2016
- Mer om antisyntetase syndromet (Sem M, Molberg & Gran)
- Grans Kompendium i Revmatologi