Makrofag Aktiveringssyndrom (MAS/HLH) – en sjelden, men alvorlig komplikasjon 4.5/5 (8)

Sist oppdatert: 8/01/25
Share Button

Definisjon

Makrofagaktiveringssyndrom (MAS) er en sjelden, men potensielt livstruende komplikasjon som kan oppstå ved autoimmune sykdommer, spesielt revmatiske sykdommer. MAS kjennetegnes av en overaktivering av immunsystemet, noe som fører til en «cytokin-storm«. Cytokiner er signalstoffer som regulerer immunforsvaret, og ved MAS produseres det for mye av disse stoffene. Dette kan skade kroppens organer. Makrofager er en type hvite blodceller som er viktige i immunforsvaret. De «spiser» bakterier, virus og andre fremmedlegemer. Ved MAS blir makrofagene overaktivert og begynner å angripe kroppens egne celler. MAS klassifiseres også som en form for hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH). HLH kan deles inn i to hovedgrupper: (referanse: Grom AA, 2016).Tilstanden kan deles inn i to hovedgrupper: 1. Primær (hereditær) HLH: En arvelig form som vanligvis oppstår i tidlig barndom. 2. Sekundær HLH/MAS: Kan oppstå i alle aldre, ofte utløst av infeksjoner, autoimmune sykdommer eller kreft.

Sykdomsårsak

MAS kan utløses av ulike faktorer, blant annet:

Når MAS utløses, overaktiveres immunsystemets makrofager. Dette fører til en kraftig økning i produksjonen av cytokiner, som TNF, IL-1, IL-6 og interferon gamma (IFNγ). Disse cytokinene bidrar til betennelse og vevsskade.

Symptomer

Makrofag aktiveringssyndrom
Makrofag aktiveringssyndrom (MAS) / Reaktiv HLH kan medføre utslett. Soldo-Juresa D – Ann Saudi Med (2010 Jan-Feb). CC BY 2.0

Symptomene på MAS kan variere, men noen vanlige tegn er:

  • Høy feber: Vedvarende høy feber uten tydelige febertopper.
  • Påvirket allmenntilstand: Blekhet, slapphet, tretthet og redusert matlyst.
  • Nevrologiske symptomer: Søvnighet, sløvhet, forvirring, irritabilitet og endret mental funksjon.
  • Blødninger: Blødninger i huden (purpura) eller slimhinnene.
  • Forstørret lever og milt: Hepatomegaliog splenomegali.
  • Hjertebank og rask puls: Takykardi.
  • Utslett kan forekomme

«Røde flagg» som bør føre til rask legekontakt:

  • Høy feber
  • Personlighetsforandringer
  • Epileptiske kramper
  • Blodprøver med høy CRP, men relativ lav senkningsreaksjon (SR), lavt antall blodplater (trombocytter), hvite blodlegemer (leukocytter, neutropeni under 1000/mm3), lav fibrinogen og hemoglobin, samt stigende leverenzymer, ferritin og triglycerider.

Undersøkelser

Ved mistanke om MAS vil legen gjøre en grundig undersøkelse, inkludert:

Sykehistorie: Kartlegge symptomer, tidligere sykdommer og risikofaktorer.

Klinisk undersøkelse: Vurdere allmenntilstand, kroppstemperatur, lever og milt, tegn på blødninger og nevrologiske symptomer.

Blodprøver: Måle betennelsesmarkører (CRP), blodceller (hemoglobin, leukocytter, trombocytter), lever- og nyrefunksjon, ferritin, fibrinogen, triglyserider, protrombintid (PT) og trombopalstintid (aPTT), INR, løselig IL-2 reseptor og cytokiner. Blodkulturer, virale undersøkelser på EBV, CMV, adenovirus, COVID-19. (referanse: Eloseily EMA, 2019; Minola F, 2019

Bildediagnostikk. MR caput, CT undersøkelse cervical, CT undersøkelse thoraks, CT undersøkelse abdomen, ultralyd av mageområdet.

Spinalvæskeundersøkelser ved nevrologiske symptomer.

Benmarg-biopsi: Tegn til hemofagocytose (skade på blodceller og deres forstadier)

Kriterier for diagnose

Aktuelle (2008) diagnostiske kriterier for HLH fra HLH-2004 protokollen (referanse: MB Jordan, Blood, 2011, original tabell her)

1. Molekylær diagnose forenelig med HLA. Disse inkluderer påvist patologisk mutasjon av  PRF1, UNC13D or STX11 eller

2. Minst 5 av 8 kriterier nedenfor:

  1. Feber. Temperatur-topper over 38.5°C i minst 7 dager
  2. Splenomegali, Palpabel milt større enn 3 cm under venstre costalbue
  3. Cytopeni i to eller flere cellerekker: Hemoglobin mindre enn 9.0 g/dL, eller Trombocytter mer enn 100,000/µL, eller absolutt neutrofili mindre enn 1000/µL
  4. Hypertriglyceridemi eller hypofibrinogenemi: Fastende triglyserider over 2.0 mmol/L, eller mer enn 3 standard deviasjoner (SD) over normal verdi for alder, eller Fibrinogen mindre enn 1.5 g/L, eller mer enn 3 SD under normal verdi for alder
  5. Hemofagocytose: Påvist i benmarg, milt, eller lymfeknute; Ingen bevis for malignitet
  6. Lav eller fraværende naturlige killer celle aktivitet
  7. Serum ferritin nivå mer enn 500 µg/L (men mer enn 3000 µg/L er en mer realistisk cut-off for å utelukke infeksjoner og autoimmune sykdommer
  8. Løselig CD25 (IL-2 reseptor) mer enn 2400 U/mL (2 SD over referanseverdi: ikke alders-relaterte referanseverdier) (løselig IL-2 reseptor-måling kan rekvireres fra Immunologisk Laboratorium Oslo Universitetssykehus)

Klassifikasjonskriterier for MAS er utarbeidet av EULAR og ACR (Ravelli A, 2016)

Ferritin >684 ng/ml og minst to av følgende:

  1. Trombocytter ≤181 x 103/mL
  2. ASAT >48 u/L
  3. Trigyserider >156 mg/dL
  4. Fibrinogen ≤ 360 mg/dL

Lignende tilstander (differensialdiagnoser)

  • DRESS (medikamentutløst utslett med eosinofili og systemiske symptomert). DRESS kan ligne MAS ved å forårsake feber, utslett, leverpåvirkning og eosinofili (økte eosinofile granulocytter), men skiller seg fra MAS ved at DRESS utløses av et medikament og vanligvis har et karakteristisk utslett, mens MAS ofte oppstår i forbindelse med autoimmune sykdommer eller infeksjoner. DRESS utvikler seg også gjerne over tid, mens MAS kan utvikle seg raskt.
  • Kawasaki syndrom (hos barn). Kawasaki syndrom kan ligne MAS ved å forårsake feber, utslett, hovne lymfeknuter og betennelse i blodårene, men skiller seg fra MAS ved at Kawasaki syndrom har spesifikke kliniske kriterier som involverer blant annet forandringer i munn, lepper og øyne, og sjelden fører til alvorlig cytopeni (lavt antall blodceller) som ofte sees ved MAS.
  • Korona/COVID-19-infeksjon: Alvorlig COVID-19 kan ligne MAS ved å forårsake feber, betennelse i flere organer, og i noen tilfeller en hyperinflammatorisk tilstand som ligner en cytokinstorm. Imidlertid skiller COVID-19 seg fra MAS ved at det primært er en respiratorisk infeksjon med karakteristiske lungeforandringer, mens MAS oppstår i forbindelse med andre underliggende sykdommer eller triggere. Noen COVID-19-relaterte tilstander, som MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children), har imidlertid flere fellestrekk med MAS.
  • Systemisk lupus erythematosus (SLE): SLE kan disponere for utvikling av MAS, og aktiv SLE kan ligne MAS ved å forårsake feber, utslett, leddbetennelse og organaffeksjon. Imidlertid er MAS en akutt komplikasjon som kjennetegnes av rask forverring av symptomer og cytopeni, mens SLE er en kronisk autoimmun sykdom med et mer varierende forløp.
  • Systemisk JIA hos barn / Stills sykdom hos (unge) voksne. Systemisk JIA og Stills sykdom kan ligne MAS ved å forårsake høy feber, utslett, leddbetennelse og forhøyede betennelsesmarkører. Faktisk er MAS en alvorlig komplikasjon som kan oppstå ved systemisk JIA og Stills sykdom. Det er derfor viktig å være oppmerksom på tegn på MAS hos disse pasientene, som rask forverring av allmenntilstand, blødningsforstyrrelser og fall i blodceller.
  • Sepsis (blodforgiftning). Sepsis kan ligne MAS ved å forårsake feber, lavt blodtrykk, organsvikt og forstyrrelser i blodlevringen. Både sepsis og MAS involverer en systemisk inflammatorisk respons, men sepsis utløses av en infeksjon, mens MAS kan utløses av en rekke faktorer, inkludert infeksjoner, autoimmune sykdommer og kreft. Differensiering er viktig da behandlingen er forskjellig. Ved sepsis er antibiotika essensielt, mens ved MAS rettes behandlingen mot immundemping.

Sjekkliste ved uklar tilstand

  • Celletellinger med differensialtelling. Alle tre cellerekker kan angripes ved MAS og vise lave celletall (cytopenier)
  • Blodkulturer (utelukke infeksjon)
  • Koagulasjonsfaktorer (INR, fibrinogen (lav), D-dimer)
  • Spinalvæske (utelukke infeksjon)
  • Virale undersøkelser på EBV, CMV, adenovirus
  • Benmarg (MAS eller annen sykdom)
  • MR-undersøkelse av hjernen (annen sykdom)
  • CT-undersøkelse av nakken (annen sykdom)
  • Røntgen av lunger (annen sykdom)
  • CT- eller ultralyd-undersøkelser av mageområdet (abdomen) (annen sykdom)

Behandling og oppfølging

MAS er en alvorlig tilstand som krever rask behandling. Behandlingen foregår vanligvis på sykehus og kan omfatte:

  • Immundempende medisiner: Kortison (metylprednisolon) i høye doser, ciclosporin A, intravenøs immunglobulin (IVIG).
  • Cytokinerettere: Medisiner som blokkerer effekten av cytokiner, for eksempel IL-1-hemmere (anakinra) eller IL-6-hemmere (tocilizumab).
  • Støttebehandling: Behandling av komplikasjoner, som for eksempel lavt blodtrykk, infeksjoner og organsvikt.
  • For medikamentvalg og dosering vises til spesiallitteratur (f. eks Eloseily EM, 2018).

Oppfølging av pasienter med MAS er viktig for å overvåke sykdomsaktivitet og forhindre tilbakefall.

Litteratur

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden