Definisjon

Kreft og revmatiske sykdommer kan i noen tilfeller være vanskelige å skille fra hverandre. Dette skyldes at kreft i tidlig stadium kan gi symptomer fra bevegelsesapparatet, bindevev og blodårer, som ligner på symptomer ved revmatiske sykdommer. I tillegg er noen revmatiske sykdommer assosiert med økt forekomst av kreft. Enkelte legemidler som brukes i kreftbehandling kan også gi revmatiske bivirkninger (referanse: Wen J, 2018).

Symptomer

Både kreft og revmatiske sykdommer kan gi symptomer som slapphet, nattesvette, feber, muskelsvakhet, nedsatt appetitt, endret tarmfunksjon, hoste, tungpust ved belastning og vekttap. Utslett, ryggsmerter, ledd- og muskelsmerter kan også være relatert til begge tilstander.

I noen tilfeller kan kreftsvulster vokse inn i ledd, slik at smerter og hevelse feilaktig tolkes som en revmatisk sykdom. Skjelettsmerter kan også ses ved leukemi, lymfom, multippelt myelom (plasmacytom) og metastaser.

Vedvarende symptomer krever en grundigere vurdering med legeundersøkelser og blod- og urinprøver.

Undersøkelser

Ved mistanke om kreft kan legen gjøre følgende undersøkelser:

• Sykehistorie: Kartlegging av risikofaktorer som arvelig disposisjon, miljøfaktorer (f.eks. røyking), tidligere cellegift eller langvarig bruk av immundempende legemidler, og tidligere kreftsykdom.
• Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av hode og hals, lymfeknuter, hud, brystene, endetarm og prostata.
• Blodprøver: Senkningsreaksjon (SR), CRP, blodprosent (hemoglobin), hvite blodlegemer (leukocytter), blodplater (trombocytter), leverenzymer, nyrefunksjonsprøver, bukspyttkjertelenzymer, muskelenzymer, blodsukker, stoffskiftehormoner, proteinelektroforese, med tanke på leddgikt (revmatoid artritt) er anti-CCP nyttig, tilsvarende for ANA ved bindevevssykdommer og ANCA ved enkelte typer blodårebetennelse (ANCA-vaskulitt).
• Urinprøver: Urin stiks.
• Bildediagnostikk. CT av lunger, mage og bekken, mammografi.

Dersom mistanken om kreft ikke avkreftes, kan det være nødvendig med mer spesifikk utredning, som MR, PET/CT, endoskopier og tumormarkører. Det er imidlertid viktig at ikke mye tid går til spille, slik at henvisning til spesialavdeling (pakkeforløp) kan være aktuelt.

Revmatiske sykdommer og kreftrisiko

Noen revmatiske sykdommer er assosiert med økt risiko for kreft, mens andre ikke er det.

Økt kreftrisiko:

• Eosinofil fasciitt: Noe økt risiko for blodkreft og solide svulster (referanse; Haddad H, Hematol Oncol Stem Cell Ter, 2014).
• Hypertrofisk artropati «clubbing» er fortykkelse rundt fingrenes ytter-ledd og krumning av neglene. Noen har også skjelettsmerter i armer og ben. Tilstanden sees ved lungekreft, men også ved godartet, kronisk lunge eller hjertesykdom (referanse: Sarkar M, 2012).
• Karsinomatøs polyartritt: Leddplager kan oppstå før kreft påvises, ofte brystkreft hos kvinner og lungekreft hos menn (referanse: Jain AS, 2013).
• Myositt/Dermatomyositt hos voksne: Økt risiko for kreft, spesielt i livmorhals, lunger, eggstokker, bukspyttkjertel, urinblære og mage. Risikofaktorer er høy alder ved sykdomsstart, antistoff (blodprøve): p-155/140/TIF-Ƴ, NXP-2. En bør være oppmerksom på nye symptomer som ikke kan forklares ut i fra muskelsykdommen (referanse: Dobloug C, 2015). Barn med dermatomyositt har ikke økt risiko for kreft. Myositt skilles fra muskelsvakhet ved myastenia gravis som kan utløses av svulst i brisselen (tymus) (referanse: Sieb JP, 2014).
• Lambert-Eaton syndrom: Myasteni-lignende sykdomsbilde, ofte forbundet med lungekreft (referanse; Kesner VG, 2018).
• Palmar fasciitt og polyartritt-syndrom: Kontraktur i hendene, kan forutgå kreft, ofte eggstokkreft. Behandling av bakenforliggende kreft bedrer oftest symptomene, mens anti-revmatisk behandling har liten effekt (referanse: Kajiakawa H, 2018). Det finnes imidlertid også tilfeller uten annen bakenforliggende sykdom (idiopatisk palmar og polyartritt-syndrom).
• Pannikulitt: Betennelse i fettvev, kan være forbundet med kreft i bukspyttkjertelen. Ofte ses samtidig leddbetennelser og knuter under huden. Også andre kreftformer kan assosieres med pannikulitt (referanse; Buragina G, 2019).
• RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema): Opptil 30% er assosiert med kreft. Forskjellige kreftsykdommer. Symptomene kan respondere godt på prednisolon, men dårlig respons bør øke mistanken om bakenforliggende malignitet (referanse: Karmacharya P, Clin Exp Rheum, 2016.)
• Sjøgren sykdom. Økt risiko for lymfeknutekreft i form av non-Hodgkins lymfom (5-10%). Dette er en overhyppighet sammenlignet med befolkningen ellers. Risikofaktorer er høy sykdomsaktivitet målt ved hyppige hevelser i de store spyttkjertler (glandula parotis), purpura (vaskulitt) i huden og blodprøver med lavt komplement C4. Advarende symptomer er økende allmenn-symptomer og endring i blodprøvene  (referanse: Reksten TR,  2014).
• Systemisk Lupus erythematosus (SLE). SLE er ikke forbundet med særlig økt kreftrisiko, og det er ikke påvist økt dødelighet av kreft. Litt økt forekomst av lymfeknutekreft (lymfom, diffus storcellet B-celle lymfom kan likevel forekomme ved høy sykdomsaktivitet, langvarig sykdom og immundempende behandling som risikofaktorer. Advarende symptomer er lavt antall hvite blodlegemer, hovne lymfekjertler og forstørret milt (referanse: Ladourceur R, 2020).
• Sweets syndrom. Ca. 20 % assosiert med kreft, ofte leukemi. Alle reagerer på kortikosteroider. Obs! Det virker som om de responderer på behandling, men svært ofte gjenstår mikrometastaser (referanse; Heath MS, Front Immunol, 2019).
• Systemisk Sklerose. Litt økt risiko for lungekreft, brystkreft, livmorhalskreft og hudkreft (referanse Szekanecz E, Autoimmunity Rev, 2012), men det er de færreste som rammes. Pasienter med antistoffet RNA-polymerase III i blodet er disponert. Ved kreftsykdom kan sklerodermi-lignende symptomer, ofte med overlapp mot myositt og andre bindevevssykdommer oppstå (pseudo-scleroderma) (Referanse: Frich L, 2019).
• Urinsyregikt kan utløses under kreftbehandling (tumor-vev dør) eller ved relatert nyresvikt og forårsaker plutselige smerter med kraftig leddbetennelse. Urinsyregikt som generell risikofaktor for kreft er omdiskutert, men analyser av store materialer kan tyde på en liten økt risiko for enkelte kreftformer (urinveier, mag-tarm, lunge) (referanse: Wang W, 2015).

Ikke økt kreftrisiko:

• Bekhterevs sykdom (Ankyloserende spondylitt) har ikke økt kreftrisiko.
• Polymyalgia revmatika (PMR): Det er ikke økt kreftrisiko, men personer med PMR er i risikoalder også for kreft. Dersom startsymptomene på PMR er ukarakteristiske, anbefales nærmere utredning også for kreft (referanse: Myklebust G, 2002). Polymyalgia revmatika-lignende muskelsmerter er imidlertid en mulig bivirkning ved kreftbehandling med sjekkpunkthemmere (referanse: Zhou J, 2020).
• Psoriasisartritt (psoriasisleddgikt): Ikke økt kreftrisiko (referanse: Vaengebjerg S, 2020).
• Raynauds fenomen («likfingre»): Sjelden uttrykk for bakenforliggende kreftsykdom. Mistanke fås ved andre samtidige symptomer som vekttap og ny nattesvette (referanse; Lokieni S, 2021).
• Revmatoid artritt (leddgikt). Litt økt risiko for lymfekreft (lymfom, mest non-Hodgkins lymfom), men ikke behov for spesiell oppfølging uten symptomer. Risikofaktorer er høy leddgikt-aktivitet over mange år og Feltys syndrom. Mange års bruk av kraftige immundempende medikamenter kan øke risiko for hudkreft. Ved slike medikamenter anbefales derfor regelmessig solkrem og andre beskyttende tiltak (se også avsnitt om medikamenter og kreft ovenfor) (Referanser: De Cock D, Vest Practice and Res Clin Rheum, 2018, Klein A, Hematol Onkol, 2018).
• Temporalis arteritt (kjempecelle arteritt) er generelt ikke forbudet med økt kreft-risiko, men aldersgruppen (eldre personer) er utsatt for begge tilstander. Dersom startsymptomene er ukarakteristiske, kan nærmere utredning derfor anbefales. Litteratur; Gran JT. Tidsskr Nor Lægefor, 1997;  Agha A, Curr Rheum Rep 2012.
• Vaskulitt (andre): Det er ikke vanlig, men i enkelte tilfeller med (blodårebetennelser (vaskulitt) kan forekomme samtidig med kreft. Kjennetegn kan være en uvanlig vaskulitt-sykdom som ikke passer i de etablerte diagnosene, tidligere kreft, brennende følelse (polynevropati), evt. kløe. Kreft i lymfeknuter og benmarg (lymfoproliferative og myeloproliferative sykdommer) er vanligst. Nesten alle typer vaskulitt er rapportert ved kreftsykdommer, men en direkte sammenhenger er ofte uklare, fordi også tilfeldige sammentreff er mulig. Sjekkpunkthemmere som brukes i kreftbehandling kan utløse vaskulitt (referanse; Daxini A, Clin Rheum, 2018.

Medikamenter og kreft

De fleste legemidler mot revmatiske sykdommer øker ikke risikoen for kreft (referanse: Zappavigna S, 2020). Et mulig unntak er cyklofosfamid (Sendoxan) som brukes i de mest alvorlige tilfellene med komplisert revmatisk sykdom. Det er sett økt forekomst av lymfom, leukemi og urinblærekreft. Data er imidlertid basert på lang tids bruk med tabletter, mens moderne antirevmatisk behandling bruker intravenøs dosering med mindre enn 6 måneders varighet som tilsier mindre økt risiko for kreft.

Imidlertid kan enkelte immundempende legemidler som metotreksat, azathioprin (Imurel) og mykofenolat (CellCept) øke risikoen for hudkreft ved mye soleksponering (referanse: Corchado-Cobos R, 2020)..

Personer som har eller har hatt kreft må vurderes individuelt. Selv om de fleste legemidler mot revmatisk sykdom ikke øker risikoen for kreftutvikling, kan immundempende legemidler teoretisk øke risikoen for spredning eller tilbakefall av kreft. Dessuten kan aktiv revmatisk betennelse over flere år, til tross for medikamenter, i seg selv øke risiko for kreft (referanse; Simon TA, 2015; Singh N, 2019).

Revmatiske komplikasjoner ved kreftbehandling.

Noen legemidler som brukes i kreftbehandling kan gi revmatiske bivirkninger.

• Aromatase-hemmere som brukes som del av behandlingen ved hormonreseptor-positiv brystkreft kan gi leddsmerter.
• BCG -behandling mot urinblærekreft: Kan medføre leddsmerter og leddhevelser (reaktiv artritt), oftest 2-4 uker etter behandlingen. Knær og ankler er oftest angrepet. Symptomene går vanligvis over i løpet av 6 måneder (referanse: Freixa M, 2020).
• Benmargstransplantasjon (HMAS) kan utløse avstøtningsreaksjon (Graft-versus-host sykdom, GVHD) med leddsmerter, eksem og magesmerter etter transplantasjon.
• Cellegift (kjemoterapi): Kan gi ledd– og muskelsmerter. Symptomene går oftest over av seg selv i løpet av det første året. Symptombehandling med NSAIDs (Ibux, Voltaren og andre) kan hjelpe.
  • Cellegift med bleomycin, vinblastin, vincristin og cisplatin (mot lymfom og testikkel-kreft): Kan gi Raynauds fenomen («likfingre») og sklerodermi-lignende hudforandringer.
• G-CSF/GM-CSF (Granulocytt og granulocytt-makrofag koloni stimulerende faktor) : brukes som supplement ved enkelte kjemoterapier. Behandlingen kan medføre akutt, symmetrisk artritt i flere ledd. Symptomene går oftest over få dager etter avsluttet behandling.
• Interferon-alfa (INF-alfa) og interferon-gamma (INF-gamma) Kan gi SLE-lignende symptomer.
• Interleukin-2 som brukes blant annet mot metastaserende malignt melanom (hudkreft) og nyrekreft kan utløse psoriasis artritt, Bekhterevs, revmatoid artritt, myositt og andre revmatiske sykdommer. Vanligvis avtar symptomene når behandlingen er avsluttet.
• Sjekkpunkthemmere: Kan øke risikoen for autoimmune sykdommer som leddgikt/revmatoid artritt (RA) og polymyalgia revmatika (PMR) (referanse: Belkhir R, 2017; Calabrese L, 2020).

Hypertrofisk artropati «clubbing» er fortykkelse rundt fingrenes ytter-ledd og krumning av neglene. Også plager fra skjelett i armer og ben. Symptomene i fingrene opptrer også ved godartet, kronisk lunge eller hjertesykdom (referanse: Sarkar M, 2012).

Litteratur

• Szekanecz, Z, 2020 
• Cappelli CL, 2020
• Wen J, 2018
• Alias A, 2012
• Turesson C, 2012;
• Grans Kompendium i Revmatologi

---

• Bindevevssykdommer.no
• Vaskulitt.no
• revmakompendium.no