Definisjon
Osteoporose, eller benskjørhet, er en sykdom som gjør skjelettet svakere og mer utsatt for brudd. Benvevet blir tynnere og mer porøst, noe som reduserer styrken. Osteoporose diagnostiseres ved en bentetthetsmåling (DEXA-måling) som viser en «T-skår» -2,5 eller lavere. Ved «alvorlig osteoporose» skal det foreligge osteoporotiske benbrudd i tillegg. Osteopeni innebærer T-skår mellom -1.0 og -2.5 (mellom normal bentetthet og osteoporose). T-skår: Et mål på bentetthet sammenlignet med en frisk ung voksen. Z-skår: Et mål på bentetthet sammenlignet med andre i samme alder og kjønn. Blant barn defineres osteoporose ved sammenligning av benmassen med det som er normalt for tilsvarende alder («Z-skår»). Svangerskapsosteoporose er relatert til svangerskap og amming som kan ramme ellers friske kvinner i siste del av svangerskap eller under amme-perioden.
Sykdomsårsaker
Det er flere årsaker til osteoporose:
Arv/genetisk: Hvite europeiske og nord-amerikanske kvinner har høyest bruddrisiko på grunn av osteoporose. Asiatiske og afro-amerikanske kvinner har lavest risiko. Hoftebrudd hos mor disponerer for osteoporose.
Primær osteoporose kan deles inn i:
- Postmenopausal osteoporose Skyldes tap av østrogen etter overgangsalderen.
- Aldersrelatert osteoporose: Skyldes ubalanse mellom kalsium og vitamin D.
- Idiopatisk osteoporose: Årsaken er ukjent.
Sekundær osteoporose: Skyldes andre sykdommer eller medisiner, for eksempel:
- Kortisonbehandling (f. eks. prednisolon): redusert ubalanse mellom opp- og nedbrytning av skjelettet (osteoblast- og osteoklastaktivitet).
- Revmatiske sykdommer (leddgikt/revmatoid artritt, Bekhterevs sykdom).
- Hormon (stoffskifte)- sykdommer
- Hyperparathyreoidisme
- Cushing syndrom
- Høyt stoffskifte/thyreotoksikose,
- Kroniske sykdommer i tarm (skyldes redusert opptak av næringsstoffer), f eks ved cøliaki og Crohns sykdom), kroniske sykdommer i lever, nyrer og lunger
- Alkoholisme
- Kreft (f. eks. myelomatose)
Svangerskaps-osteoporose: er en sjelden form som kan oppstå i siste del av svangerskapet eller under amming. Det er beregnet at kvinner har 4-6% tap av benmasse de første 6 måneder ved amming (referanse: Hopkinson JM, 2000). Det er likevel uklart hvorfor enkelte kvinner utvikler alvorlig osteoporose relatert til svangerskap, men noen er disponerende: Genetisk (arvelig) disposisjon, mangel på kalk og D-vitamin, bruk av Heparin (blodfortynnende) og lav kroppsvekt.
Risikofaktorer
- Alder. En 80 år gammel kvinne har cirka 25 ganger større risiko for hoftebrudd enn en som er 55 år.
- Hyperparathyreoidose (høyt kalsium og høyt PTH (parathormon) i blodet
- Kjønn. Kvinner har nesten dobbelt risiko for hoftebrudd sammenlignet med menn.
- Kolesterolsenkende medikamenter (statiner) kan øke risikoen for osteoporose, men det er bare vist for høye doser. Det er uklart om årsaken er medikamentet eller at lavere kolesterol er assosiert med økt risiko for osteoporose (referanse: Leutner M, 2019)
- Kortisonbruk (prednisolon) over lang tid er en betydelig risikofaktor, særlig for personer med revmatisk sykdom.
- Kosthold med lavt inntak av kalk og D-vitaminer
- Lav kroppsvekt
- Lite fysisk aktivitet
- Lite sol-eksponering (lite D-vitamin)
- Protonpumpehemmere (langvarig bruk mot magesyre-relaterte symptomer). Opptak av næringsstoffer som kalsium og magnesium reduseres (Raknes G, 2020)
- Stoffskiftesykdom (hyperthyreose)
- Svangerskap og amming (Svangerskaps-osteoporose)
- Redusert opptak fra tarm (for eksempel ved tarmsykdommer)
- Røking og høyt alkoholforbruk
Risiko for brudd-kalkulator (FRAX)
Symptomer
Osteoporose gir vanligvis ingen symptomer før et brudd oppstår. Osteoporotiske brudd kan derimot medføre redusert livskvalitet, funksjonshemning og økt dødelighet (Mattew A, 2014). Brudd kan oppstå i alle deler av skjelettet, men er vanligst i:
- Ryggvirvler (kompresjons-brudd)
- Håndledd
- Hofte
- Ribben
Selv en liten belastning eller skade kan føre til brudd. Smertene blir verre av nesten all form for bevegelse og varer fra 4-6 uker til flere måneder. Etter hver blir man smertefri, men røntgenforandringene er varige. Som følge av sammenfall i ryggen (kompresjonsfrakturer) blir ryggen ofte krum og kroppshøyden avtar. Det er uvanlig at nerverøtter og ryggmargen kommer i klem av osteoporotiske brudd.
Undersøkelser og diagnose
Bentetthetsmåling (DEXA-måling): Osteoporose blir vanligvis påvist ved bentetthet/benmasse-måling. Målingen benytter en liten dose røntgenstråler. Resultatet kan si noe om risikoen for fremtidige brudd.
Tolkning av måleverdier (DEXA):
- T-skår -1,0 eller høyere tilsier normal bentetthet
- Osteopeni er forstadium til osteoporose der T-skår mellom -1,0 og -2,5
- Osteoporose defineres ved T-skår -2,5 eller mindre
- Z-skår oppgis også ofte og viser bentettheten i prosent (%) sammenlignet med resultater fra friske i samme aldergruppe og kjønn.
Selv om benmassen vanligvis korrelerer godt med risiko for brudd, viser ikke måleverdiene hvorledes arkitekturen i bensubstansen er. En svak benbygning kan forekomme selv om bentetthet/benmasse er bra. Noen DEXA maskiner kan i tillegg ta sidebilder av ryggraden for å påvise kompresjonsbrudd med sammenfall av virvler.
Kontrollmåling av bentetthet gjøres ofte etter ca. 2 år for å se om det er forbedring etter behandling eller utvikling til det verre og da indikasjon for supplerende behandling.
Beinmarkører for dannelse av nytt benvev:
Blodprøver: Beinmarkører måler dannelse av nytt benvev (P1NP) eller nedbrytning (CTX-1). Begge er vanligvis forhøyet ved høy benomsetning slik som ved osteoporose, barn i vekst, aktiv revmatisk betennelse, etter større bruddskader, menopause, hyperparathyreoidisme, redusert nyrefunksjon og Pagets sykdom (sjelden tilstand). Beinmarkører er spesielt aktuelle dersom behandlingen ikke virker som forventet, eller en ønsker å følge opp effekten av bisfosfonater (antiresorptiv behandling). Det beste er da om beinmarkøren P1NP (se nedenfor) er målt før behandlingsstart og etter 3-6 måneder. Benmarkører egner seg ikke for screening eller diagnose av osteoporose. Vær oppmerksom på at behandling med kortikosteroider (prednisolon) kan gi falskt lave verdier (Borgen TT, 2021).
- N-terminal Propeptide of Collagen Type I (PINP) regnes for beste markør. Referanseverdier: Postmenopausal kvinne 16-96 mcg/L, Premenopausal kvinne 19-83 mcg/L, Voksen mann 22-87 mcg/L.
- PINP bør måles før behandlingsstart og etter 6 måneder. En økning på 21% eller mer tyder på behandlingseffekt. P1NP konsentrasjonen forventes å falle 50% i løpet av 3-6 måneder etter behandlingsstart med bisfosfonater, østrogener, SERM og RANKL-hemmere og bør ligge i nedre del av referanseområdet under behandlingsperioden. Etter oppstart av anabole medikamenter forventes at P1NP etter 6 måneder er i øvre referanseområdet, det vil si >60,9 mcg/L.
- Riktig lengde på behandlingspause med bisfosfonater kan estimerer ved P1NP. En økning på over 30% eller til eller verdier > 35 mcg/L indikerer økende benomsetning med ny osteoporoseutvikling som kan være indikasjon for re-start av bisfosfonat.
- PINP egner seg ikke for screening eller diagnose av osteoporose
- Ved alvorlig leversykdom kan testen ikke brukes (metabolisering av PINP gjennom lever)
- CTX-1 (karboksyterminalt telopeptid fra type 1-kollagen) er en markør for osteoklastaktivitet (nedbrytning av bensubstans), men er lite stabil og vanskeligere å tolke fordi den har døgnvariasjoner (prøvetakning om morgenen) og påvirkes av matinntak (fastende prøve).
Andre blodprøver som kan tas i utredning av osteoporose
- Senkningsreaksjon (SR), CRP, hemoglobin (Hb), hvite blodlegemer (leukocytter), blodplater (trombocytter), kalsium, albumin, kreatinin, ALAT, alkalisk fosfatase (ALP), TSH, 25(OH)vitamin D, fosfat, parathormon (PTH) og elektroforese. Testosteron hos menn.
- Ved osteomalasi (svak bensubstans) foreligger forhøyet alkalisk fosfatase (nesten alle), lavt kalsium i blod og urin (>90%). Lav 25(OH) vit D (<15 ng/mL) hos nesten alle.
Røntgen: Kan vise brudd og tegn på osteoporose.
MR: Kan gi mer detaljert informasjon om skjelettet
Behandling
Målet med behandling er å redusere risikoen for brudd og forbedre livskvaliteten.
Livsstilsendringer:
- Sunt kosthold med tilstrekkelig kalsium og vitamin D. Eventuelt tilskudd med kalsium og D-vitamin, for eksempel Calcigran Forte tyggetabletter 1000 mg/dag eller Kalcipos som kan svelges
- Regelmessig fysisk aktivitet
- Røykeslutt
- Redusert alkoholforbruk
Medisiner:
- Bisfosfonater (Alendronat, Aclasta): Reduserer nedbrytningen av beinvev. Alendronat tabletter eller zolendrolsyre (Aclasta) infusjon årlig er mest brukt. Alendronat skal tas fastende med vann, slik som beskrevet i pakningsvedlegget. Hvis bisfosfonater har blitt bruk lenger enn 5 år, må indikasjonen vurderes nøye igjen. Dersom osteoporosebrudd oppstår under alendonat-behandling er benmasse-byggende som teriparatide aktuelle.
- Denosumab (Prolia): Hemmer et protein som er involvert i beinnedbrytning (RANKL-hemmer). Doseres 60 mg subkutant hver 6. måned ved manglende effekt av og/eller uakseptable bivirkninger av bisfosfonat eller nyresvikt (eGFR < 30 ml/min). Kontinuerlig bruk, men nytte-risiko vurderes spesielt ved 5 år eller mer. Kalsium i blod kan bli lavt og bør kontrolleres.
- SERM (selektive østrogenreseptormodulatorer) (Evista): Etterligner effekten av østrogen på beinvev. Evista (raloxifen) tabletter. Brukes til kvinner 45-60 års alder.
- Romosozumab (Evinity): Øker dannelsen av nytt beinvev og reduserer nedbrytningen. Injeksjoner månedlig i ett år til postmenopausale kvinner med alvorlig osteoporose. Aktuelt ved ved alvorlige tilfeller med T-score < -4,0, mange brudd (3 eller flere ryggbrudd på diagnosetidspunkt), svære ryggbrudd (SQ3 brudd > 40% kompresjon), eller ved nytt brudd under pågående bisfosfonat-behandling.
- Teriparatide (Forsteo): Stimulerer dannelsen av nytt beinvev (PTH-analog). Forsteo 20 µg subkutant x 1 daglig i 2 år er førstevalgspreparat ved alvorlige tilfeller med T-score ≤ -3,5, mange brudd (3 eller flere ryggbrudd på diagnosetidspunkt), svære ryggbrudd (SQ3 brudd > 40% kompresjon), eller ved nytt brudd under pågående bisfosfonat behandling. For høyt kalsium i blod og utvikling av nyrestein kan forekomme under behandlingen. Behandlingen skal ikke gis ved kreft der det kan foreligge metastaser til skjelettet.
- Testosteron: Kan brukes hos menn med lavt testosteronnivå. Nebido 1000 mg i.m. injeksjon hver 3. måned eller testosteron gel på huden daglig.
- Østrogen: Kan brukes hos kvinner etter overgangsalderen.
Forebyggende tiltak
Forebygging bør gjennomføres blant personer med betydelige risikofaktorer. Terskelen for å gjøre måling av bentetthet bør også være lav. Samtidig med langvarig bruk av prednisolon eller andre kortison-preparater bør Kalsium og D-vitamin bli tilført (for eksempel Calcigran Forte tyggetabletter 1000 mg/dag eller Kalcipos som kan svelges). Ved påfallende lav benmasse suppleres ofte med alendronat eller et annet bisfosfonat i en periode. Først reduseres risikofaktorer så langt som mulig:
Lignende sykdommer (differensial-diagnoser)
Nedenfor er noen sykdommer i skjelettet kan feiltolkes som osteoporose:
- Homocystinuri: en sjelden, medfødt stoffskiftesykdom som fører til at kroppen ikke klarer å bryte ned aminosyren homocystein på riktig måte. Dette fører til opphopning av homocystein i blodet, noe som kan skade ulike organer og vev i kroppen.
- Maligne sykdommer i skjelettet: primære tumorer og metastaser.
- Mastocytose Mastocytose er en sjelden sykdom som kjennetegnes av en unormal opphopning av mastceller i ett eller flere organer i kroppen.
- Metotreksat-osteopati. Stressfraktur-lignede non-traumatiske skader, oftest i underekstremiteter. Distale tibia angripes os >50%, calcaneus 35% og proksimale tibia 28%. Tilstanden er svært sjelden, men gjenkjennes ved typiske MR-funn med båndformede defekter som ved vekstsone-forandringer (Ruffer N, 2022).
- Multippelt myelom også kjent som myelomatose og benmargskreft.
- Osteomalasi (blant voksne) og Rakitt (hos barn). Manglende kalsium og annen mineralisering av skjelettet. Årsaker er oftest mangel på Vitamin D (for lavt inntak), kalsium og / eller fosfat. Medfører «myke knokler». Kan overlappe med osteoporose, men benmassen trenger ikke være redusert. Utredning: Måling av 25(OH)vitamin D, kalsium, fosfat, parathormon (PTH), alkalisk fosfatase og kreatinin (nyrefunksjon).
- Osteopeni. Lav benmasse (T-skår mellom -1,0 og -2,5).
- Osteitis fibrosis cystica. Tap av benmasse og skjelettstrukturen endres. Forårsaket av hyperparathyreose. I blodprøver er parathormon, oftest også kalsium og alkalisk fosfatase forhøyet.
- Osteopetrose. For høy bentetthet. Sjelden, arvelig sykdom. I blodprøve er alkalisk fosfatase forhøyet.
- Pagets sykdom (Osteitis deformans). Voksne (over 55 års alder), oftest menn. skjelettsmerter. Gradvis ombygging og fortykkelse i skjelettet, mest i bekken, lår, ryggvirvler og hodeskallen. Alkalisk fosfatase i blod er ofte forhøyet.
- Sigdcelleanemi: En arvelig blodsykdom som påvirker de røde blodcellene. Sykdommen øker risikoen for osteoporose.
Retningslinjer
Litteratur
- Porter JL, 2023
- Kanis JA, 2012 (Diagnose og management)
- Norsk veileder (endokrinologi)
- Grans Kompendium i Revmatologi