Sarkoidose (ICD-10 D86) og Løfgrens syndrom
Definisjon
Sarkoidose er en kronisk sykdom der betennelsesceller, av ukjente årsaker, danner knuter kalt granulomer i kroppens vev. Disse granulomene kan føre til forstørrede lymfeknuter, knuter i lungene, under huden og forandringer i andre organer. Sykdommen kan utvikle seg i løpet av dager eller uker, eller den kan manifestere seg gradvis over måneder eller år. Noen opplever ingen symptomer, og sykdommen oppdages tilfeldig ved røntgenundersøkelse av lungene. Heldigvis er sarkoidose ofte ufarlig og går over av seg selv, men i noen tilfeller kan sykdommen bli alvorlig og kreve behandling. I tidlig fase kan forstørrede lymfeknuter i lungene påvises ved røntgen eller CT. Diagnosen bekreftes vanligvis ved hjelp av en vevsprøve (biopsi). Selv om sarkoidose ikke regnes som en typisk bindevevssykdom, har den flere fellestrekk med disse sykdommene. Den norske hudlegen Cæsar Boeck beskrev hudsymptomene ved sarkoidose allerede i 1899.
Forekomst
Sarkoidose utvikler seg vanligvis før 50-årsalderen og er påvist i alle befolkningsgrupper. Kvinner og menn påvirkes omtrent like hyppig. Forekomsten varierer imidlertid mellom geografiske områder, familier og etnisitet. Av ukjente årsaker er sykdommen vanligere i Skandinavia enn i andre deler av verden. Svenske data tyder på at 12 personer per 100.000 innbyggere får sykdommen hvert år (insidens), noe som tilsvarer omtrent 600 nye tilfeller i Norge årlig. Det anslås at mellom 7500 og 10 000 personer i Norge lever med sykdommen (referanse: Arkema EV, 2016).
Symptomer
Symptomene på sarkoidose kan være vage og uspesifikke. Ofte oppdages sykdommen tilfeldig eller ved utredning for andre tilstander (referanse: Møller J, 2018).
- Allmenn tilstand / generelle symptomer. Følelse av utmattelse (66%). Tretthet, feber, nattesvette og vekttap.
- Tørrhoste, heshet og kortpustethet kan oppstå dersom lungene er betydelig påvirket (se nedenfor).
- Huden viser ulike forandringer. I tidlig stadium kan man se «knuterosen» med røde, lett hovne og ømme, runde hevelser under huden, vanligvis på ben og armer. Senere kan det oppstå hardere mer, overfladiske rød-blå skive-formede forandringer.
- Hovne knuter under huden kan kjennes som runde eller ovale hevelser.
- Andre symptomer. Uklart syn kan være tegn på øyebetennelse. Redusert hørsel. Besvimelser med hjerterytmeforstyrrelse (et sjeldent, men alvorlig symptom).
Manifestasjoner i forskjellige organer
Benmarg. I noen tilfeller kan benmargen bli påvirket, noe som fører til redusert antall blodceller (lavt hemoglobin, lavt antall hvite blodlegemer og blodplater).
Hjertet angripes sjelden (2-7%), men kan gi rytmeforstyrrelser (alle typer, men oftest høygradig AV-blokk II-III) eller væskeansamling i hjerteposen (perikardvæske/perikarditt). Hjertesvikt ved sarkoidose kan forekomme, og symptomene inkluderer utmattelse, hoste, brystsmerter, vekttap og tung pust ved anstrengelse (belastningsdyspne). EKG- og MR-undersøkelser med gadolinium-kontrastmiddel brukes i utredningen. Sarkoidose i hjertet kan forekomme uten åpenbar sarkoidose i andre organer. Mer om hjerte- sarkoidose her (Referanse Vikse J, 2018 og et illustrerende tilfelle (referanse: Eika F, 2021).
Hud. Omtrent 25 % får hud-symptomer. Hos omtrent 10% oppstår blå-røde, litt ømme fortykkelser i og under huden på leggenes fremside eller andre steder (”knute-rosen”= erythema nodosum) i tidlig sykdomsfase. Erythema nodosum kan variere i størrelse opp til noen cm i diameter og veksler mellom å gå gradvis tilbakegang over noen dager og opptreden på nye steder. Disse forandringene kan være del av Löfgrens syndrom dersom det også foreligger hovne ankler og forstørrede lymfeknuter i lungene ved røntgen eller CT-undersøkelse (se også avsnittet nedenfor). I løpet av noen uker (oftest 3 ukers tid) til måneder går symptomene over av seg selv. Vevsprøve av erythema nodosum viser betennelse i fettvev/pannikulitt, men beviser ikke sarkoidose. Også andre typer hudsymptomer forekommer: Små røde flekker eller knuter, ofte i ansiktet eller på gamle arr er vanlig.
Kronisk Sarkoidose kan gi et tydelig rød-blått, psoriasis-lignende eksem som ses som litt hovne og faste «skiver» på ulike deler av huden. Enkelte får såkalt “lupus pernio” eksem som er fiolett misfargede områder på nese, kinn eller ører. Det kan misoppfattes som lupus-sykdom i huden, men skyldes sarkoidose og ikke lupus erythematosus. Noen med sarkoidose i huden trenger langvarig behandling og oppfølgning av hudlege.
Ledd og muskel-manifestasjoner
- Løfgrens syndrom. Rammer mellom 9 og 34% av personer med sarkoidose (referanse: Siltzback LE, 1974). Symptomer omfatter akutte leddhevelser i ankler og omkringliggende hud, knuterosen (erythema nodosum) og forstørrede lymfeknuter i lungene (se Lunger ovenfor). Også knær kan hovne opp. Ved typisk Løfgrens syndrom er sarkoidose såpass sannsynlig diagnose at vevsprøve (biopsi) ofte anses som unødvendig. Syndromet er selvbegrensende og går vanligvis over av seg selv. Huden tilheler etter få måneder, mens leddplagene varer lenger, ofte ca to år.
- Kroniske leddbetennelser i små ledd (0,9%) er mindre vanlig, men kan påvirke små ledd, særlig fingre og ligne leddgikt (revmatoid artritt).
- Enkelte får fortykkelse i hele fingres lengde (”pølsefingre” / daktylitt).
- Muskelbetennelse (myositt): En sjelden komplikasjon som kan forårsake muskelsvakhet.
Lever. Forstørret lever (hepatomegali) ses hos 5-15%. Forandringer kan påvises hos flere dersom vevsprøver blir tatt (sjelden hensiktsmessig). Blodprøver kan vise lett forhøyede leverenzymer, oftest alkalisk fosfatase (ALP). De fleste med sarkoidose i lever har også andre symptomer som nattesvette, febertendens, utmattelse og vekttap.
Lunger. Mer enn 90% har lungeinvolvering, ofte uten symptomer. Omtrent halvparten blir oppdaget tilfeldig ved røntgenundersøkelse av lungene. Symptomer kan være hoste, tung pust og brystsmerter. Lunge-vevsprøve (biopsi) via bronkoskopisk undersøkelse hos lungespesialist påviser sykdommen i mer enn 85% av tilfellene. I alt 10-25% utvikler kroniske symptomer og lungeskade. Lungemanifestasjonene kan følges opp ved måling av lungefunksjonen over tid (Lungefunksjonstester) og CT-bilder. Mer om lunger og revmatisk sykdom i eget kapittel.
Lymfeknuter. Sarkoidose forekommer ofte i lymfeknuter i ulike deler av kroppen. Hovne lymfeknuter på halsen sees hos ca. 15%.
Milt. Forstørret milt (splenomegali) forekommer hos ca. 25 %.
Nervesystemet. Omtrent 10% har symptomer fra nervesystemet, som lammelse av ansiktsnerven (nervus facialis) og hodepine. Rykkvise bevegelser (ataksi), kognitiv dysfunksjon (med redusert konsentrasjon og hukommelse), krafttap eller kramper er mer sjelden. Hjernen kan rammes tidlig i sykdomsforløpet, mens perifere nerver oftest angripes senere. MR undersøkelse av hjernen med kontrastmiddel og spinalpunksjon med vurdering av cerebrospinalvæske bidrar til diagnosen og utelukker lignende tilstander. Vevsprøve (biopsi) kan sikre diagnosen (referanse: Børhaug E, 2021).
Hormonforstyrrelseer (fra hypofysen) kan forekomme uten åpenbar sarkoidose i andre organer.
Nyrer. Økt kalsiumopptak fra tarmen kan føre til forhøyede kalsiumverdier i blod (hos 10-20%) og høyt kalsium i urin (hos 50%). Noen utvikler da kalsiumstener i nyrer (nyresten). Årsaken er også unormalt høy produksjon (i aktiverte makrofager) av 1,25-dihydroxycholecalciferol (Vitamin D3) ved sarkoidose.
Pulmonal hypertensjon kan forekomme, oftest i kombinasjon med lungefibrose.
Spyttkjertler. Ved kronisk sarkoidose kan skade spyttkjertler og føre til munntørrhet. Også fortykkede spyttkjertler forekommer. Heerfords syndrom skyldes sarkoidose og kjennetegnes ved betennelse i øye (uveitt), hovne spyttkjertler/ parotitt og feber.
Øyet. Tårekjertlene kan også bli påvirket, noe som fører til lav tåreproduksjon og tørre øyne. Omtrent 5 % har øye-symptomer tidlig i sykdomsforløpet og opptil 20 % kan få det senere. Øyne kan også angripes med forskjellige former for betennelse, vanligvis uten puss. Symptomene kan inkludere smerter når ser mot lyset, tåkesyn og rødhet i øyet (anterior uveitt, iridocyklitt, keratokonjunktivitt). Andre former for øye-betennelse kan nedsette synet (chorio-retinitt, retinal vaskulitt, opticusnevritt, perivaskulære nodulære granulomer/”stearinvoks-drypp”) og Dalen-Fuchs knuter med epiteliale celler) (referanse: Baughman RP 2010).
Undersøkelser
Symptomer fra hud, ledd og organer blir undersøkt hos allmennlege eller spesialist for det organet som fremviser mest symptomer.
Sykehistorien: Legen vil spørre om symptomene dine og andre relevante faktorer, selv om de kan være vanskelig å tolke fordi symptomer på sarkoidose ofte er diffuse og ligner mange andre tilstander (se nedenfor).
Klinisk undersøkelse kan omfatte vurdering av hud, lymfeknuter, ledd, lunger, hjerte, lever og milt, og eventuelt også øyne, hørsel og nervesystem hvis det er aktuelt.
Blodprøver. Blodprøver brukes ofte for å utelukke andre tilstander. Senkningsreaksjon (SR) og CRP kan være lett forhøyet. ACE («angiotensin converting enzyme») kan være forhøyet ved utbredt sykdom, men er ikke spesifikk for sarkoidose (referanseområdet (voksne 18-65 U/L, barn 9-13 år opptil 40% høyere: omtrent 20-100 U/L ved OUS laboratoriet). Forhøyet ACE sees også ved infeksjon med mykobakterier, HIV og sopp, ved diabetes mellitus, thyreotoksikose (høyt stoffskifte), lungefibrose og alvorlig lungesvikt. Ved sarkoidose med erythema nodosum (og eventuell artritt ved Løfgrens syndrom) er ACE oftest normal. Behandling med ACE-hemmere (mot høyt blodtrykk) fører til lav ACE-verdi, men har ikke effekt på sykdommen. For lav ACE ses iblant uten kjent årsak og er da uten sykdomsbetydning. Løselig interleukin-2-reseptor kan være forhøyet, men er, i likhet med ACE, heller ikke spesifikk for sarkoidose. Anti-CCP (ACPA) og andre ”revmaprøver” forventes å være normale. Immunglobulin IgG er ofte lavt. Kalsium kan være forhøyet i blod og (oftere) i urin.
Bildediagnostikk. Røntgen eller CT lungene viser typiske forandringer hos mer enn 90% av pasientene. Andre bildeundersøkelser kan gjøres avhengig av symptomene.
- Stadium I: Hovne lymfeknuter i begge lungehilus.
- Stadium II: Hovne lymfeknuter i begge lungehilus og fortetninger i lungevevet.
- Stadium III: Fortetninger i lungevevet med mindre hovne lymfeknuter.
- Stadium IV: Fortetninger i lungevevet med fibrose.
Røntgenundersøkelse av ledd, MR-, PET/CT-undersøkelser kan gjøres, avhengig av hvilke symptomer det er behov for å kartlegge nærmere. MR-undersøkelse av hjertet (spesialundersøkelse) kan påvise økt kontrastmiddelopptak i deler av hjertemuskelen.
Bronkoskopi kan utføres av lungelege og kan styrke diagnosen ved at forekomsten av ulike hvite blodlegemer i luftveiene kan analyseres. En CD4/CD8 ratio på mer enn 3,5 taler for sarkoidose.
EKG brukes for å vurdere om hjerterytmeforstyrrelser foreligger.
Vevsprøve (biopsi) kan tas fra lunger, lymfeknuter eller andre berørte organer for å bekrefte diagnosen.
Diagnosen
Diagnosen sarkoidose stilles basert på en kombinasjon av:
- Utelukkelse av andre sykdommer med lignende symptomer (se nedenfor)
- Symptomer eller bildediagnostikk som passer med sarkoidose
- Vevsprøve som viser ikke-nekrotiserende granulomer
Lignende sykdommer / differensialdiagnoser
- Amyloidose
- Berylliose: Yrkesskade eller forgiftning
- Granulomer (i vevsprøve) av andre årsaker, vennligst les mer her
- Histiocytose (Rosai Dorfman sykdom og andre)
- Idiopatisk lungefibrose (ukjent årsak)
- IgG4 relaterte sykdommer
- Lungekreft
- Lymfom: Lymfeknuter
- Soppinfeksjon (mykose)
- Sjøgrens syndrom: Tørre øyne, tørr munn, SSA/SSB antistoff i blodet
- Revmatoid artritt: Leddaffeksjon og knuter (noduli)
- Tuberkulose (Tbc)
Behandling av sarkoidose
De fleste med sarkoidose trenger ingen spesiell behandling, da tilstanden ofte går over av seg selv. Betennelsesdempende NSAIDs som ibuprofen/Ibux brukes ved smerter. Prednisolon eller annet kortison brukes med forsiktighet, da bivirkningene kan oppveie nytten. Ved alvorlig påvirkning av allmenntilstanden, eller hvis flere organer er rammet, kan det være nødvendig med behandling med kortison og/eller andre immundempende medisiner. Hvis flere organer er angrepet eller ved kronisk tilstand, kan flere medikamenter kombineres. En tar da sikte på behandling i minst ett år. Ved tilbakefall økes til siste effektive dose. Hvis Prednisolon dosen på sikt ikke kommer under 10-15 mg/dag er supplerende annen immundempende behandling aktuelt (vennligst se nedenfor).
Blant aktuelle medikamenter er Prednisolon 10-15mg/dag, Kolkisin tabletter, Hydroksyklorokin (Plaquenil) opp til 0,6mg/kg/dag, Metotreksat 10-15mg/uke, Azathioprin (Imurel), TNF-hemmere: Infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima) sannsynligvis mer effektiv enn etanercept (case reports) på lunge og øye-affeksjon. Adalimumab er også et alternativ. Ved Sarkoidose i hjertet og alvorlige rytmeforstyrrelser kan pacemaker og/eller implanter defibrillator (ICD) være nødvendig. Alvorlig, langt kommet lunge-sarkoidose kan vurderes for lungetransplantasjon (referanse: Bokhara SRA, 2022).
Oppfølging
Når du har sarkoidose, vil oppfølgingen vanligvis skje hos den spesialisten som har best kjennskap til de organene som er mest påvirket av sykdommen. For eksempel:
- Lungelege for lungene
- Øyelege for øyne
- Revmatolog for muskel- og skjelett
- Hudlege for huden
- Kardiolog/hjertespesialist for hjertet
- Nevrolog for nervesystemet
Prognose
Sarkoidose er en sykdom med varierende forløp, men heldigvis går den over av seg selv hos mer enn 50% av pasientene innen omtrent tre år etter at diagnosen er stilt. Etter ti år er to av tre personer symptomfrie og uten tegn til aktiv sykdom. Hvis du har vært uten sykdomsaktivitet i over ett år, er det lite sannsynlig at sykdommen kommer tilbake.
Dessverre kan sarkoidose etterlate varige skader, spesielt i lungene, hos omtrent en tredjedel av pasientene. Men det er viktig å huske at mindre enn 5% dør av sarkoidose. (referanse: Lannuzzi MC, 2007; Bokhara SRA, 2022)
Henvisningen
Medisinsk Utredning
Litteratur
- Bokhara SRA, 2022
- Lannuzzi MC, 2007
- Dempsey OJ, 2009
- Vikse J, 2018 (hjerte-sarkoidose)
- Grans Kompendium i Revmatologi