Cerebral Lupus / Nevropsykiatrisk SLE med MR-forandringer i hjernen: Wang HP, Chin Med J, 2016. CC BY-NC-SA 3.0
Nevropsykiatriske manifestasjoner ved systemisk lupus erythematosus (SLE)
Definisjon
Nevropsykiatriske symptomer og tegn kan oppstå som en følge av systemisk lupus erythematosus (SLE) og kan involvere både hjernen og ryggmargen. Disse manifestasjonene påvises ved hjelp av ulike undersøkelser. De fleste nevropsykiatriske manifestasjonene kan opptre tidlig i sykdomsforløpet. Imidlertid er mange av symptomene også vanlige i befolkningen generelt og kan bare relateres til SLE i omtrent 30 % av tilfellene (Hanly JG, 2020). Dette gjør diagnostiseringen utfordrende og krever en grundig klinisk vurdering.
Undersøkelser
Serologiske og cerebrospinalvæskeanalyser
- Antistoff i serum og spinalvæske: Anti-ribosomalt P og antifosfolipidantistoff er assosiert med nevropsykiatrisk SLE.
- Spinalvæskeundersøkelse: Rutineundersøkelser kan være normale. Spesielle tester som aDNA, IgG og immunkomplekser kan være nødvendig.
Bildediagnostikk/nevroimaging
- MR av hjernen: Anbefales ved mistanke om fokale nevrologiske forandringer, kramper, kronisk kognitiv svikt og ved antifosfolipidsyndrom.
- Tolkning av MR-forandringer kan være vanskelig (Referanse: Kim KW, 2008)
- Forandringer i hvit substans forekommer hos ca. 20 % av friske personer under 50 år og hos 90 % av personer over 70 år.
- Ved SLE kan MR være normal i opptil 50 % av tilfellene, selv ved påvist nevropsykiatrisk lupus.
- Små infarktforandringer kan ligne multiple sklerose (MS) og er hyppigere ved antifosfolipidsyndrom. Korrelasjonen med SLE-aktivitet er ofte svak.
- Store MR-lesjoner kan korrelere med SLE-aktiviteten (SLEDAI-skår).
- Ved akutte kramper, psykose eller koma kan MR vise tegn til hjerneødem.
- Dynamic susceptibility contrast-enhanced T2-weighted perfusion MR (DSC-MR) er en spesialundersøkelse som kan brukes ved enkelte sentre (referanse: Sarbu N, 2015).
- PET/CT: Kan brukes i utredning av visse tilfeller av nevropsykiatrisk SLE.
Elektrofysiologi
-
- Elektro-encephalogram (EEG): Patologiske forandringer (langsomme bølger, fokale forandringer) påvises hos ca. 80 % av pasienter med aktiv CNS-lupus.
Nevropsykologiske tester
-
- Kan være nyttige for kartlegging av kognitiv funksjon og som utgangspunkt for senere kontroller.
Kliniske manifestasjoner
I 1999 definerte American College of Rheumatology (ACR) 19 nevropsykiatriske manifestasjoner (referanse: ACR ad hoc commite, 1999). Noen av de viktigste er:
- Kognitive problemer: Oppmerksomhetsvansker, hukommelsesproblemer, emosjonell dysregulering og redusert kognitivt tempo er rapportert hos 20–80 % av SLE-pasientene.
- Affektive lidelser: Angst og depresjon er vanlig.
- Hodepine: Migrene og tensjonshodepine er vanlig i befolkningen generelt, men ny hodepine hos SLE-pasienter kan indikere sinusvene trombose, spesielt ved antifosfolipidantistoffer.
- Psykose: En alvorlig manifestasjon med tap av realitetsfornemmelse. Det er viktig å skille mellom SLE-relatert psykose og kortikosteroidindusert psykose (f.eks. ved prednisolon > 40 mg/dag).
- Epileptiske anfall: Forekommer hos 10–20 % av pasienter med CNS-lupus, og kan være debutsymptom. Ofte relatert til SLE-aktivitet eller tidligere hjerneskader. Økt forekomst ved antifosfolipidantistoffer.
- Antifosfolipidsyndrom: Øker risikoen for tromboemboliske hendelser, uavhengig av SLE-aktivitet, og kan føre til TIA, hjerneslag, vaskulær demens, kramper, sinustrombose, ataksi og hodepine.
- Transvers myelitt: Plutselig svakhet i underekstremiteter, sensoriske utfall og sfinkterforstyrrelser. Opptrer ofte ved høy SLE-aktivitet og påvises ved MR.
- Fatigue (kronisk utmattelse): Regnes ikke som en spesifikk nevropsykiatrisk manifestasjon av SLE.
Diagnosen
- Diagnosen baseres på sykehistorie, kliniske funn og undersøkelsesresultater. I tilfeller der undersøkelsene ikke gir klare funn, kreves en ekspertvurdering.
Lignende tilstander/differensialdiagnoser)
Det kan være svært utfordrende å skille nevropsykiatrisk lupus fra andre tilstander som gir lignende symptomer. Dette skyldes blant annet de varierende og til dels overlappende symptomene, mangel på spesifikke tester og at flere tilstander som antifosfolipidsyndrom eller bivirkninger av medisiner kan foreligge samtidig. Noen av de viktigste differensialdiagnosene inkluderer:
- CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy
- Chorea minor (Sydenhams korea)
- Etter streptokokk-infeksjon
- Demyeliniserende sykdom (for eksempel MS)
- Encefalitt (Autoimmun)
- Epilepsi (Autoimmun)
- Hematom / blødning i hjernen
- Hashimoto encephalopati (thyroidea-antistioff, kontroversiell diagnose)
- Hjerneslag
- Infeksjoner: f. eks PML: vennligst se nedenfor eller andre opportunistiske
- Nevromyelitis optica (NMO) (med aquaporin-4 antistoff) forekommer med transvers myelitt + bilateral optikus nevritt.
- Medikamentutløste nevropsykiatriske bivirkninger
- Migrene
- MOG-encefalomyelitt
- Barn og unge voksne
- PACNS (cerebral vaskulitt med differensial-diagnoser)
- PANDAS (Post-streptokokk sykdom, kontroversiell diagnose)
- PML (etter rituksimab behandling eller annen immunsuppresjon)
- PRES (Posterior Reversibel Edema Syndrome)
- Psykiatriske lidelser (f.eks. schizofreni, depresjon)
- Skiveprolaps med cauda equina syndrom
- Tumor i hjernen
- Vaskulær cerebral iskemi
Behandling av nevropsykiatrisk lupus
Behandlingen av cerebral lupus krever ofte et tverrfaglig samarbeid mellom revmatologer, nevrologer og psykiatere. Den tilpasses den enkelte pasient basert på alvorlighetsgraden av symptomene og hvilke deler av nervesystemet som er rammet.
Immundempende medisiner:
- Kortikosteroider: Høye doser av kortikosteroider, som metylprednisolon eller prednisolon, er ofte det førstevalget for å raskt redusere betennelse i hjernen og ryggmargen.
- Cyclofosfamid (Sendoxan): Et kraftig immunsupprimerende medikament som kan brukes ved alvorlige tilfeller.
- Mykofenolatmofetil: Et annet immunsupprimerende medikament som kan brukes som et alternativ eller i kombinasjon med kortikosteroider.
- Azathioprin: brukes ofte som en langtids behandling.
- Biologiske legemidler:
- Belimumab: Et monoklonalt antistoff som kan brukes som tilleggsbehandling ved aktiv SLE, men er ikke alltid anbefalt ved alvorlig cerebral lupus.
- Rituximab: brukes noen ganger ved alvorlige tilfeller.
Symptomatisk behandling
- Antiepileptika: For å kontrollere epileptiske anfall.
- Antipsykotika og antidepressiva: For å behandle psykose, depresjon og angst.
- Smertestillende medisiner: For å lindre hodepine og andre smerter.
- Antikoagulerende medisiner: Hvis det er økt risiko for blodpropp, kan antikoagulerende medisiner som warfarin eller lavmolekylært heparin være nødvendig.
Andre tiltak
- Plasmaferese eller intravenøst immunglobulin (IVIG): I alvorlige tilfeller kan disse prosedyrene brukes for å fjerne skadelige antistoffer fra blodet.
- Rehabilitering: Fysioterapi, ergoterapi og logopedi kan være nyttig for å hjelpe pasienter med å gjenvinne funksjon etter nevrologiske skader.
Prognose
Hodepine eller milde kognitive problemer har generelt en bedre prognose enn alvorlige tilstander som psykose eller transvers myelitt. Akutte, alvorlige episoder kan ha en mer umiddelbar risiko, men med riktig behandling kan mange pasienter oppnå betydelig bedring.