Graviditet & SLE

Definisjon

Det foreligger økt risiko for komplikasjoner både for den gravide og for fosteret ved svangerskap ved SLE. Imidlertid gjelder dette mest for de som har en viss sykdomsaktivitet før og under graviditeten. Dersom sykdommen er under god kontroll, uten målbar sykdomsaktivitet, er risikoen for komplikasjoner som pre-eklampsi og tidlige fødsler nesten ikke økt (referanse Skorpen CG, 2017).

• Utenlandske data viser generelt at komplikasjoner som kan være alvorlige oppstår samlet sett i omtrent 15-20% av svangerskapene (referanse: Buyon J, 2015). Graviditeter ved SLE klassifiseres derfor som «risikosvangerskap».

Omtrent en av tre av kvinner med SLE har antifosfolipid antistoff i blodet. Det øker risikoen for blodpropp (trombose) og spontanabort betydelig (antifosfolipid syndrom, APLS). Blodprøver avslører risiko.

Selv om de fleste med SLE kan gjennomføre normale graviditeter og fødsler, er forholdsregler essensielle. Generelt er risikoen for komplikasjoner størst i første svangerskap og når sykdommen starter under graviditet

Planlegging av svangerskap ved SLE

Svangerskap bør planlegges i en rolig og stabil sykdomsfase uten sykdomsaktivitet de siste 6-12 måneder.

• Dette er gjelder spesielt hvis blod, nyrer eller andre indre organer er angrepet. Risiko for tilbakefall av sykdommen, økt medikament behov og komplikasjoner under graviditet er dermed mindre
• Minst 3-6 måneder før svangerskap bør spesialist vurdere sykdomsaktiviteten, organfunksjoner og om eventuelle medikamentene passer i forhold til svangerskap

Risikofaktorer for svangerskapskomplikasjoner

• Blodprøver som viser lave komplement C3 eller C4 eller anti-DNA
• Tidligere svangerskapskomplikasjoner
• Ved pågående SLE-betinget nyrebetennelse (lupus nefritt)
• Kvinner med antifosfolipidsyndrom (APLS) og SLE har økt blodpropp- og abortrisiko (OR 12,1).
  • Det er viktig å vurdere blodpropp-hindrende behandling enten før graviditeten eller så tidlig i svangerskapet som mulig.
  • Albyl-E (75-150mg) og Fragmin, Klexane eller Heparin kan brukes.
  • Marevan må erstattes med annet blodfortynnende middel.
  • Tidligere blodpropp (venetrombose) øker risikoen (OR 3,6-12,7)
• Dersom SSA (Ro) eller SSB (La) antistoff foreligger, er ekstra kontroller å anbefale (se nedenfor)

Medikamenter som Prednisolon, Plaquenil og Imurel skal oftest ikke avsluttes siden medikamentstopp kan utløse tilbakefall av sykdommen som er spesielt ugunstig under graviditet

• Metotreksat (Ebetrex, Metex, Methotrexat) må stoppes minst 1-3 måneder før graviditet siden medikamentet kan skade fosteret. Folsyre-tilskudd (som ofte gis sammen med Metotreksat-behandlingen) bør fortsette gjennom svangerskapet
• Mykofenolat (CellCept, Myfortic) kan skade fosteret. Behandlingen skal stanses minst 6 uker før svangerskap
• Blodtrykksmedikamenter som ACE hemmere (Enalapril, Renitec, Zestoretic Zanipress med flere) og andre er det ofte aktuelt å skifte ut med andre typer som egner seg under graviditet

Andre risikofaktorer som bør vurderes

• Høy alder
• Hypertensjon (Høyt blodtrykk)
• Hjertesykdom (hjerteklaffer/endokarditt/perikarditt, pulmonal hypertensjon)
• Tidligere eller vedvarende nyresvikt
• Diabetes mellitus (sukkersyke)
• Alvorlig migrene
• Overvekt
• Thyreoidea sykdom (Stoffskifte)
• Nikotin eller alkohol

Mer om medikamenter ved svangerskap her

Svangerskap anbefales ikke ved følgende komplikasjoner

• Pulmonal hypertensjon (sjelden hjertesykdom)
• Alvorlig hjertesvikt
• Aktiv lupus-nefritt (nyrebetennelse)
• Alvorlig lungesykdom
• Pågående eller nødvendig behandling med medikamenter som ikke skal brukes i graviditet (vennligst se egen side her)

Oppfølging under SLE-svangerskap

SLE-svangerskap oppfattes som ”Risiko-svangerskap”. I tillegg til rutinemessig graviditetskontroller hos fastlege kan oppfølgingen innebære godt samarbeid mellom revmatolog, fødepoliklinikk/svangerskapspoliklinikk og fastlege

• Tett oppfølging av revmatolog
  • Kontroller hos revmatolog kan rutinemessig gjøres hver 4 uke, oftere ved ustabil sykdom eller høy sykdomsaktivitet
• I tillegg henvises til fødselslege (gynekolog), helst innen svangerskapsuke 12. 
• Fødepoliklinikk/svangerskapspoliklinikk vurderer og følger opp
  • Kontroll-intervallene ved fødepoliklinikkene varierer, oftere i siste del av svangerskapet, for eksempel da hver 1-2 uke
  • Overvåkning med ultralyd-undersøkelser av fosteret
    • Første 1/3 av svangerskapet ved ca. 11-14 ukers svangerskap etter individuell vurdering
    • I andre tredjedel av svangerskapet anbefales en ultralydundersøkelse ved 12-24 ukers svangerskap (rutine ved 18 uker)
    • For de som har antistoffene SSA/Ro eller SSB/La vurderes fosteret hjertefrekvens nøye, særlig mellom svangerskapsuke 16 og 24 (til uke 26 etter amerikanske retningslinjer, referanse: Samaritano LR, 2020)
    • fordi ”hjerte-blokk” forekommer hos ca. 1-2%
    • I siste trimester anbefales minst månedlige ultralydundersøkelser frem til fødsel
    • Ved høy sykdomsaktivitet er hyppigere ultralyd-undersøkelser og vekst-kontroller aktuelt
    • (referanse: Andreoli L, 2017)
  • Fødeplass avtales med fødeavdelingen
• Ved revmatolog-kontrollene undersøkes blod- og urinprøver som bidrar til vurdering av SLE sykdomsaktivitet og eventuell organskade
  • Prøvene skal vurdere antall blodceller (leukocytter, trombocytter, hemoglobin), nyrefunksjon og eventuelle tegn på nyrebetennelse (urin)
• Blodsukkermålinger og glukose belastningstest (hos fastlege) i uke 28 er aktuelt hvis Prednisolon eller annet kortison brukes, oftere hvis mistanke om svangerskapsdiabetes eller ved kjent diabetes / sukkersyke

Mulige komplikasjoner ved SLE og svangerskap

• Spontanaborter
  • Forekomsten er økt dersom sykdommen ikke er under god kontroll
• Dødfødsler
  • Forekomsten er økt dersom sykdommen ikke er under god kontroll
• For tidlig fødte
  • Forekomsten er økt dersom sykdommen ikke er under god kontroll
  • Fødsel før svangerskapsuke 37 hos 22,1% med SLE ved første svangerskap og 7,2% ved senere svangerskap (referanse: Wallenius M, 2014)
• ”Smal for date-barn”
  • Lav fødselsvekt i forhold til svangerskapets varighet. Forekomsten er økt dersom sykdommen ikke er under god kontroll
• Fødselsvekt under 2500g hos 20% i første svangerskap, senere 12,4% (referanse: Wallenius M, 2014)
• Hjerteblokk. SSA/B antistoff disponerer for hjerteblokk hos fosteret (ca. 2%)
• Død i nyfødtperiode er sjelden
• Blodpropper. Antifosfolipidantistoffene, lupus antikoagulant, beta2-glykoprotein- og kardiolipin-antistoff bidrar til økt tromboemboli-risiko
• Det er økt risiko for ”svangerskaps-forgiftning” (pre-eklampsi) ved SLE i siste del av graviditeten
  • Forekomsten er hos 14,7% i første svangerskap, 10,3% i senere svangerskap (referanse: Wallenius M, 2014)
  • Symptomer er økende hevelser (ødem) i føtter, økende blodtrykk og protein (eggehvite) i urinprøve
  • Albyl-E / acetylsalisylsyre / ASA i lav dose virker noe forebyggende (for eksempel Albyl-E 75 mg/dag gis ofte fra svangerskapsuke 12), helst om kvelden (veileder Norsk Gynekologisk Forening, 2020; Rolnic DL, 2017).
  • Behandlingen er å fremskynde fødselen

Behandling i svangerskap

1. Fortsette med Plaquenil, Imurel og/eller Prednisolon.
2. Folsyre 0,4mg i første trimester som ved alle svangerskap.
3. Calcigran Forte (kalsium og D-vitamin), særlig dersom prednisolon brukes eller osteoporose foreligger.
4. Forebyggende mot preeklampsi gis acetylsalisylsyre  / ASA/ Albyl-E i lav dose for eksempel 75mg/dag fra svangerskapsuke 12.
5. Hvis økt risiko for blodpropper
   1. Vurder Albyl-E 75mg/dag fra tidlig i svangerskapet eller på forhånd.
   2. Vurder Fragmin (heparin) fra tidlig i svangerskapet eller på forhånd. Hvis Fragmin eller Klexane kombineres med ASA, er det aktuelt å avslutte ASA/Albyl-E 3 uker før fødsel.
6. Hvis gjentatte spontanaborter tross vanlige tiltak ved Antifosfolipid syndrom.
   1. Kontakt spesial-avdeling.
   2. Vurder Plaquenil fra tidlig i svangerskapet eller på forhånd.
   3. Vurder Prednisolon 10mg/dag fra tidlig i svangerskapet eller på forhånd i første tre måneder av svangerskapet.
   4. Vurder intravenøst immunglobulin fra tidlig i svangerskapet eller på forhånd.
   5. Vurder en kombinasjon av de ovenfor nevnte tiltak.

Fødsel ved SLE

De fleste føder på normal, vaginal måte

• Ved SSA eller SSB antistoff hos mor, kan det nyfødte barnet forbigående få utslett de første uker-måneder (”neonatal lupus”). Dette går spontant tilbake og er ikke starten på kronisk sykdom
  • Risiko for Neonatal lupus kan til en viss grad reduseres ved at mor bruker hydroksyklorokin (Plaquenil) gjennom svangerskapet (referanse: Barsalou J, 2018)

For kvinner med antifosfolipidsyndrom (APLS) og Fragmin eller Klexane-behandling er det aktuelt å fortsette med denne blodpropphemmende behandlingen mist noen uker (ofte 6 uker) etter fødsel. 

Etter fødselen

Neonatal lupus er lupus-utslett hos den nyfødte

• Forekommer hos 5% av de nyfødte dersom mor hadde SSA (Ro) antistoff
• Kan utløses eller forverres dersom lysbehandling (mot gulsott) er nødvendig
• Neonatal lupus er ufarlig og går over i løpet av noen uker, uten behandling
• Det er mulig Plaquenil (hydroksyklorokin) under svangerskapet reduserer risiko for neonatal lupus (referanse: Izmirly, Circulation 2012)

Litteratur

• Samaritano LR, 2020
• Andreoli L, 2017 (EULAR recommendations)
• Svangerskap og revmatisk sykdom, egen side her (BINDVEVSSYKDOMMER.no)

---

• SLE, BINDEVEVSSYDKOMMER.no
• Bindevevssykdommer.no
• Vaskulitt.no

---