Definisjon
Vaksiner styrker immunforsvaret mot infeksjoner. Ved revmatisk sykdom og ved immundempende behandling med legemidler foreligger ofte økt risiko for infeksjoner og dermed spesielt behov for vaksiner. Vanligvis er nytten av vaksiner ved revmatiske sykdommer klart større enn ulempen og iblant livreddende. I noen tilfeller skal imidlertid vaksiner unngås eller utsettes.
Virkningsmekanisme
Vaksiner inneholder svekkede eller døde virus/bakterier/mikrober eller deler av slike som ligner disse. Dette får immunsystemet til å reagere og bli sterkere, men uten at en infeksjon oppstår.
Det er spekulert på om vaksiner kan medføre forverring av revmatisk sykdom, og at tilsetningsstoffer kan utløse revmatisk sykdom (ASIA syndromet). I så fall er dette veldig sjelden, og nytten av vaksiner ved revmatisk sykdom er mye større enn eventuell risiko.
Risikogrupper
Hvert år dør ca. 900 personer i Norge av influensa. Risiko-personer er alle over 65 år og spesielt beboere på sykehjem og aldersboliger, barn og voksne med diabetes 1 og 2, svært alvorlig fedme og nedsatt immunforsvar. Det er ulike grader av nedsatt immunsystem. Svært utsatt er personer som har medfødt alvorlig immunsvikt, noe som diagnostiseres i barnealder. Bruk av immundempende legemidler som prednisolon, biologiske legemidler,og konvensjonelle DMARDs som Imurel, metotreksat og mykofenolat/CellCept kan også være av betydning, men mer variabelt.
I husholdninger der en eller flere bruker immundempende medikamenter bør alle vurdere å la seg vaksinere med årlig influensavaksine for å hindre å påføre andre smitte.
To viktige vaksiner
Influensavaksine (gis årlig) og pneumokokk-vaksine (Vaksine mot lungebetennelse tas inntil hvert 5. år) er «døde vaksiner». Unntak: Influensavaksine som nesespray, Fluenz Tetra, er «levende vaksine». Begge vaksinene reduserer risiko for livstruende betennelser. Vaksinene anbefales også i henhold til europeiske anbefalinger (referanse: EULAR 2019; Furer V) blant annet ved aAlder over 65 år, et svekket immunsystem, inklusiv revmatisk sykdom som behandles med immundempende legemidler, kronisk lunge- eller hjertesykdom og flere revmatiske sykdommer: systemisk sklerose (bindevevssykdom) har 4 x økt risiko for pneumokokk-lungebetennelse og SLE (systemisk lupus) som har 3 x økt risiko for pneumokokk-lungebetennelse.
Generelt bør vanlige vaksine-anbefalinger følges (Det norske Folkehelseinstituttet): http://www.fhi.no/tema/vaksiner-og-vaksinasjon
«Levende» vaksiner
Vaksiner med svekkede (men levende) mikrober kan være problematiske for personer som har immundempende medikamenter eller svakt immunsystem av andre årsaker.
Virkning av «levende» vaksiner. Vaksinene skal aktivere immunsystemet uten at sykdom oppstår, men likevel slik at man blir immun.
Risiko ved «levende» vaksiner: Svekkede mikrober kan ved redusert immunsystem (immundempende medikamenter) forårsake uønskede tegn på infeksjon. Vaksiner kan inneholde tilsetningsstoffer (adjuvans) som forsterker vaksine-effekten. Enkelte kan reagere på disse tilsetningsstoffene som ofte inneholder aluminiumsalter. Omfanget av slike reaksjoner diskuteres (ASIA syndrom) og må holdes opp mot den store nytte-effekten av vaksiner.
Eksempler på «levende» vaksiner: Vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR), Vaksine mot vannkopper (varicella), rotavirus vaksine, iInfluensavaksine som nesespray (Fluenz Tetra), for barn fra 2 til 18 års alder. Mot herpes zoster (helvetesild) er en eldre levende vakisne nå erstattet av «død» vaksine (Shingrix) som tåles bedre. Gulfeber-vaksine; Gulfeber-vaksinen er kraftig, slik at forsiktighet er spesielt viktig, BCG-vaksine (mot tuberkulose), Oral vaksine (svelges) mot tyfoid feber og oral poliovaksine (OPV) (brukes ikke i Norge). Zostavax er den eldre vaksinen mot herpes zoster (helvetesild) som består av levende (svekket) virus.
Tilstander der bruk av «levende» vaksiner oftest ikke skal brukes: De fleste medfødte immundefekter, under svangerskap (influensavaksine kan brukes). Dersom infliksimab (Remicade, Inflectra, Remsima) eller adalimumab (Humira, Hyrimoz) er brukt i siste del av svangerskapet, etter svangerskapsuke 22, bør barnet ikke få levende vaksiner første 6-12 måneder fra fødselen av (minst 6 måneder aktuelt for Rota-virus vaksine, og minst 12 måneder for BCG hos tuberkulose-utsatte barn). Dersom legemidlet ble stanset før svangerskapsuke 22, kan vanlig vaksinasjonsprogram følges. Symptomgivende HIV-infeksjon, Kreft under cytostatika-behandling (cellegift). Ved kroniske inflammatoriske sykdommer (for eksempel Leddgikt (revmatoid artritt), bindevevssykdommer, vaskulitt, inflammatoriske tarmsykdommer) må indikasjon vurderes individuelt. Immundempende behandling (metotreksat, ciklosporin, mykofenolat (CellCept), azathioprin (Imurel), infliksimab (Remicade, Remsima), etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira, Hyromoz), rituksimab (MabThera), cyclofosfamid (Sendoxan) med flere), etter transplantasjon, ved langvarig steroidbehandling (Prednisolon, SoluMedrol) med høye doser. For barn med doser svarende til mer enn prednison 2 mg/kg. Prednisolon i doser over 20mg/dag eller noe lavere doser (10-15 mg?) over mer enn 2 uker.
Barn med revmatisk sykdom og immundempende behandling frarådes ofte MMR vaksinen (mot meslinger, kusma og røde hunder). De bør vaksineres da vaksineres når behandlingen er avsluttet.
Latenstider mellom vaksinasjon med levende vaksiner og behandling
Dersom vaksinasjon med «levende» vaksiner er aktuelt, bør det gjøres 4 uker eller mer før immundempende behandling begynner.
Etter avsluttet behandling med immundempende medikamenter bør en vente 3 måneder før vaksinasjon med «levende vaksiner» (unntak: rituksimab 6 måneder, Prednisolon 1 måned)
«Døde/drepte» vaksiner/inaktiverte vaksiner
Disse inneholder ingen levende organismer og er trygge også for immunsvekkede personer. Noen immundefekter og enkelte medikamenter (inklusiv MabThera/Rixathon) kan imidlertid redusere vaksineeffekten
Døde/drepte vaksiner/inaktiverte vaksiner
Influensa vaksine (unntak er influensavaksine som nesespray (levende vaksine) / Fluenz Tetra. Influensavalksine er anbefalt av Statens Legemiddelverk i Norge til alle over 65 års alder, beboere ved omsorgs- og sykehjemGravide etter 12. svangerskapsuke, barn og voksne med kroniske sykdommer der influensa utgjør en alvorlig helserisiko og helsepersonell med pasientkontakt.
Pneumokokk vaksine (mot lungebetennelse) er anbefalt (Folkehelseinstituttet i Norge, 2023) til alle over 65 års alder, ved bruk av immundempende medikamenter, miltmangel, benmargstransplantasjon, konisk lunge- eller nyresykdom. Vaksinen gjentas etter mist 5 år.
COVID-19 vaksine. Vaksinene som er på markedet i 2023 består av en liten del av COVID-19 viruset (RNA eller DNA). Disse fragmentene er ikke levedyktige og kan ikke forårsake virus-sykdom («døde vaksiner»). Likevel styrker immunsystemet vårt seg, slik at det er forberedt dersom det senere møter virkelige COVID-19 virus. Teoretisk kan et vaksine-aktivert immunsystem forverre en autoimmun revmatisk sykdom, men det er mindre sannsynlig enn at en aktivering skjer ved en reell virus-infeksjon. Den beskyttende, nyttige virkningen av vaksinen er generelt veldig mye større enn risikoen for komplikasjoner. Vennligst les mer om COVID-19 infeksjon og vaksinen i eget kapittel.
Herpes zoster–vaksine mot «helvetetsild» er en nyere, død vaksine (Shingrix) som ble tilgjengelig på det norske markedet i 2022. Generelt vil en av fire personer vil utvikle herpes zoster i løpet av livet. Risikoen stiger tydelig fra 50 års alder og ved svekket immunsystem, slik som ved bruk av immundempende medikamenter.Vaksinen har over 90% beskyttelse og relativt liten risiko for bivirkninger. Den anbefales personer over 50 års alder. To injeksjoner er nødvendig. Vaksinen antas da å virke i 10 år. Til forskjell fra den nyere vaksinen (Shingrix) skal den «levende», gamle vaksinen (Zostavax) ikke gis ved svekket immunsystem fordi en da kan få herpes zoster symptomer selv av de svekkede vaksine-virus. Det gjenstår (pr 2023) å se om Shingrix- vaksinen blir generelt anbefalt før behandlingsstart med kraftig immundempende medikamenter som JAK-hemmere og biologiske legemidler mot revmatisk sykdom, men også Prednisolon og andre immundempende medikamenter.
Andre «døde» vaksiner: Poliovaksine (til injeksjon/sprøyte), Hepatitt A vaksine (2 doser), Hepatitt B vaksine (3 doser), Skogflått encefalitt (TBE) vaksine (ikke mot Borrelia-infeksjon) (3 doser), HPV-vaksine (mot humant papillomavirus) består av kunstig fremstilte partikler som ligner deler av overflaten på ekte HPV-virus (3 doser). Kvinner som har SLE kan ha økt risiko for HPV-infeksjons relatert livmorhalskreft og bør vurdere tidlig vaksinering, Meningokokk-vaksine (2 doser), Japansk encefalitt, Kolera, Rabies (3 doser).
Svekket vaksine-virkning?
Samtidig bruk av immundempende legemidler kan nedsette vaksine-virkningen. Blant behandlinger for revmatiske sykdommder, gjeldet det særlig rituksimab (MabThera/Rixarthon)‘ dersom vaksinering skjer kortere enn 6 måneder etter siste rituksimab-behandling. Helst bør en vaksineres minst 3-4 uker før behandlingsstart med rituksimab, slik at vaksinen får tid til å virke. Etter rituksimab-infusjon bør en, om mulig, vente 6 måneder med vaksinering. Prednisolon eller tilsvarende kortikosteroid-dose reduser også vaksine-effekten. Ved vaksinasjon bør prednisolon-dosen være lavest mulig og helst ikke over 15 mg per dag. Også metotreksat nedsetter vaksinevirkningen. Basert på antistoff-målinger har en funnet at bare 62,2% av pasienter med metotreksat, mens over 90% med biologisk behandling, hovedsakelig TNF-hemmere, hadde tilfredsstillende vaksineeffekt (referanse: Haberman RH, 2021).
Barnevaksinasjon
Vaksiner under svangerskap
Noen vaksiner må ikke gis til gravide, fordi vaksinene kan skade fosteret via overføring gjennom morkaken i livmoren. For alle vaksiner skal risiko og nødvendighet vurderes for hvert enkelt tilfelle.
«Levende» vaksiner (svekkede virus eller bakterievaksiner) skal ikke gis under svangerskap. Vaksiner mot røde hunder, kusma og meslinger (MMR) skal ikke gis i svangerskap. Graviditet bør dessuten unngås første tre måneder etter vaksinasjon.
«Døde» vaksiner er generelt ufarlige. Vaksine mot polio, tetanus og difteri er døde vaksiner og kan brukes. Influensavaksine anbefales til gravide siden de lettere blir infiserte (svekket immunsystem under graviditet) og influensa kan medføre svangerskapskomplikasjoner. Vaksinen kan også beskytte barnet den første tiden etter fødsel. Influensavaksine som «død vaksine» anbefales i siste 2/3 av svangerskapet (i andre og tredje trimester) dersom risiko for smitte foreligger. Spesifikt immunglobulin kan gis. Det finnes spesifikke immunglobuliner (Hepatitt B, Tetanus, Difteri og Rabies). Normalt IgG gis ved Hepatitt A og Meslinger.
Derom gravide bruker visse immundempende medikamenter (gjelder alle biologiske legemidler) etter 22. uke av svangerskapet, kan det være aktuelt at barnet ikke får levende vaksiner (gjelder oftest vaksine mot Rota-virus) første 6-12 måneder etter fødsel. Eventuell BCG- vaksine utsettes minst 12 måneder. Ved tvil kan Folkehelseinstituttet eller NKSR kontaktes. Amming og vaksiner: Vaksiner kan brukes av mødre som ammer. Mer om svangerskap ved revmatisk sykdom her
Litteratur
Anbefalinger om vaksiner (eksterne lenker)
- Vaksiner til voksne (Folkehelseinstituttet)
- Barnevaksinasjonsprogrammet (Folkehelseinstituttet)
- Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet)
- Koronavaksiner (Folkehelseinstituttet)
- Varicella og Zoster-vaksinasjon (Folkehelseinstituttet i Norge)
- Barn med revmatisk sykdom (EULAR)
- Voksne med revmatisk sykdom (Furer V, 2019 EULAR)
- Vaksinasjon og graviditet, Stray-Pedersen B, 2014 (Lege foreningen i Norge)
- Lungebetennelse (Informasjon fra LHL i Norge)