Svangerskap og revmatisk sykdom

Print Friendly
Share Button

Pregnant_woman2

Bildereferanse: File photo, Canwest News Service [Public domain], via Wikimedia Commons

Revmatiske sykdommer og graviditet

Unge kvinner med inflammatoriske revmatiske sykdommer slik som revmatoid artritt (leddgikt), systemisk lupus (SLE) og andre systemiske bindevevssykdommer og vaskulitter som Takayasus arteritt og Behcets sykdom har ofte ønske om svangerskap.

  • Sykdommene og/eller behandlingen kan innebære risiko skade på den gravide kvinnen eller på fosteret
  • I god tid før svangerskap bør pasienter diskutere sitt medikamentbruk med behandlende lege og/eller revmatolog
  • Ved noen av de systemiske bindvevssykdommene (se nedenfor) anbefales at svangerskap følges opp ved sykehus som har tilgang på revmatolog (for vurdering av sykdomsaktivitet og medikamenter), gynekolog/fødeavdeling (følge opp svangerskap og fosterets tilstand) og avansert nyfødtavdeling (i tilfelle tidlig fødsel eller alvorlig sykdom hos nyfødt/spebarn)
  • Ikke alle antirevmatiske medikamenter kan brukes i svangerskap siden noen medikamenter kan skade fosteret (se nedenfor)
  • Ved tvil om svangerskap foreligger kan beta-hCG måles i blod (mer nøyaktig enn urin-test). Utslag på svangerskap fra to dager før forventet ny menstruajson
    • beta-hCG<5mlU/ml: ikke gravid
    • beta-hCG 5-25mlU/ml: usikkert resultat: gjenta prøven etter et par dager
    • beta-hCG over 25mlU/ml: svangerskap foreligger

     

  • Infertilitet eller redusert befruktningsevne kan forekomme ved revmatisk sykdom og omtalt på egen side her
  • Generelle råd når du planlegger svangerskap finner du her (Helsedirektoratet)
  • Kontrollopplegg

    • Vanlig svangerskapsoppfølging hos fastlege, eventuelt også hos jordmor anbefales
    • Rutinemessig gjøre ultraydundersøkelse i svangerskapsuke 18 og uke 32 (med vekstkontroll uke 32)
    • Etter individuell vurdering gjøres ultralyd også i uke 12 og uke 24 i noen tilfeller (vekstkontroll i uke 24)
      • Høy revmatisk sykdomsaktivitet eller påvist antifosfolipid-antistoff (kardiolipin-, beta-2-glykoprotein antistoff, lupus antikoagulant)
    • Ved brukav Prednisolon elelr andre kortson-tabletter anfefales glukose-belastningstest ved svangerskapsuke 28 (for å utelukke sukkersyke (diabetes))
    • Avhengig av den revmatologiske diagnosen og individuelt sykdomsforløp vurderes hvor hyppig revmatologisk kontrollopplegg som er nødvendig og om kontroller ved fødepoliklinikk også skal gjøres.

«Forbudte» medikamenter i svangerskap

Sykdomsdempende medikamenter (DMARDs)

  • Methotrexat (Ebetrex, Metex, Methotrexat) må stanses minst 1-3 mnd før graviditet, siden medikamentet kan skade fosteret (misdannelser hos ca 10%) og medføre spontanabort/dødfødsel (hos ca 40%). Folsyre-tilskudd (som ofte gis sammen med Methotrexate-behandlingen) bør fortsette gjennom svangerskapet selv om Methotrexat er stoppet. Dette fordi Methotrexat kan forårsake folsyremangel som forbindes med risiko for ryggmargsbrokk hos foster
    • Amming bør generelt unngås fordi methotrexate gjenfinnes i morsmelken
    • Methotrexate påvirker ikke fruktbarheten, verken hos kvinner eller menn
  • Leflunomid (Arava) bør ikke brukes siste to år før svangerskap, siden fosterskader  og spontanaborter/dødfødsler er sett. Medikamentet forblir lenge i kroppen. Dersom graviditet planlegges eller uventet inntrer, er ”utvasking” av medikamentet fra kroppen viktig. Dette gjøres etter en spesiell prosedyre med kolestyramin kan bli aktuelt dersom svangerskap planlegges. I praksis er en tilbakeholdende med å anbefale leflunomid til kvinner som på sikt regner med å bli gravide
    • Unngå amming
  • Mykofenolat (CellCept, Myfortic) kan skade fosteret (hos ca 25%) og føre til spontanabort/dødfødsel (ca 35%). Behandlingen skal stanses minst 6 uker før svangerskap.
      • Amming frarådes (vi har ennå for lite data om sikkerhet)
  • Sendoxan (cyclofosfamid) skal stanses minst 3 måneder før svangerskap. Misdannelser hos foster (hos 25%) er sett. I ekstreme tilfeller der behandling av den gravide med Sendoxan anses som livreddende, kan bruk i 2. og 3. trimester (siste 2/3) av graviditet forsvares.
    • Nedfrysing av eggstokkvev kan være aktuelt før Sendoxanbehandling dersom senere svangerskap ønskes
    • Skal ikke brukes ved amming

Blodtrykksmedisiner

  • Blodtrykksmedikamenter som ACE hemmere (Enalapril, Renitec, Zestoretic Zanipress m flere), AT-II reseptor antagonister og andre er det ofte aktuelt å skifte ut med andre typer som egner seg under graviditet (f eks Trandate)

”Blodfortynnende” medikamenter

  • Marevan kan skade fosteret og bør skiftes før svangerskap eller senest innen de første 6 uker av svangerskapet. Ofte brukes Fragmin (i tilsvarende behandlingsdose) i stedet (noen kombinerer Fragmin og  Albyl-E).

Medikamenter som kan brukes i deler av svangerskapet

Felleskatalogen brukes av leger, annet helsepersonell og pasienter. Ofte finner en der advarsler om bruk av aktuelle medikamenter under graviditet og amming. En må imildertid være klar over følgende:

 NSAIDs (Ikke-steroide betennelsesdempende medikamenter)

  • Skal ikke brukes i siste tredjedel (siste trimester) av svangerskapet. Avslutt behandlingen senest svangerskapsuke 28-30
  • Bruk de typer som går raskest ut av kroppen (kort halveringstid), slik som ibuprofen (Ibux) eller naproxen
  • Kan brukes under amming. Ibuprofen foretrekkes på grunn av kort halveringstid (går raskt ut av kroppen) og lang erfaring med medikamentet
  • Vær oppmerksom på at kvinner som bruker NSAIDs eller Cox-2 hemmere kan hemme eggløsningen og dermed medføre forbigående nedsatt evne til å bli gravid. Årsaken er  eggløsningen hemmes, noe som ses blant annet etter 10 dagers bruk av diclofenac (Voltaren) (75%), naproxen (Naproxen-E) (25%) og etorikoksib (Arcoxia) (33%) (Ref S Salman, EULAR 2015)
  • Cox-2 hemmere (Arcoxia, Celebra) bør ikke brukes i svangerskap på grunn av manglende dokumentasjon (økt risiko for spontanabort/dødfødsel er mulig)
  • Lite generelle data vedr sikkerhet ved amming, men celekoxib (Celebra) regnes som sikkert ved amming

Kortison

  • Prednisolon (over tid bør dosen være lav; helst under 10-15 mg/dag)
    • Lave doser medfører ikke økt risiko for misdannelser
    • Lavest mulig dose viktig for å ikke påvirke fosterets vekst og for ikke å påføre den gravide benskjørhet (osteoporose), diabetes og andre mulige kortison-bivirkninger. Tilskudd med kalcium og vitamin D (for eksempel Calcigran) er aktuelt.
    • Amming er ukoplisert dersom Prednisolon-dosen ikke er over 50mg/dag (i så fall utsettes amming minst 4 timer etter medikamentinntak
  • Kortison kan settes i ledd (Lederspan, Celeston Chronodose) også til gravide

ASA

  • Acetylsalisylsyre (Albyl-E)
    • Ofte avsluttes behandlingen 3 uker før forventet fødetermin, men en kan øm nødvendig, fortsette under hele svangerskapet og ved amming
    • Dersom indikasjonen er forebygging av preeklampsi (svangerskapsforgiftning), startes ofte behandlingen i svangerskapsuke 12

Sykdomsdempende (DMARDs)

  • Plaquenil (hydroxykloroquin)
    • Ikke økt forekomst av misdannelser hos foster eller spontanaborter/dødfødsler
    • Kan brukes under amming
  • Imurel (azathioprin)
    • Ved vanlige doser (opp til 2mg/kg kroppsvekt/dag) foreligger ikke økt forekomst av misdannelser hos foster eller spontanaborter/dødfødsler
    • Kan brukes under amming, men da anbefales at dosen ikke er over 100mg/døgn, og en bør ikke amme de føste 5 timene etter tablettinntaket. Dersom høyere doser er nødvendig, bør barnet følges opp med blodprøvekontroller
  • Sandimmun (ciclosporin A)
    • Ved vanlige doser foreligger ikke økt forekomst av misdannelser hos foster eller spontanaborter/dødfødsler. Behandlingen kan fortsette gjennom svangerskapet der det er nødvendig
    • Kan brukes under amming (ved vanlige doser)
  • Salazopyrin kan brukes i svangerskapet dersom dosen er under 2 gram/dag, men en anbefaler å stanse behandlingen to uker før forventet fødsel. Det er ellers økt risiko for gulsot (hyperbilirubinemi) hos den nyfødte.
    • Folsyretilskudd anbefales
    • Sædceller kan påvirkes av salazopyrin, slik at menn som bruker Salazopyrin kan få redusert befruktningevne så lenge behandlingen pågår
    • Ved å stanse behandlingen i 3 måneder normaliseres sæden
  • Immunglobuliner (Ivig, Octagam,immunglobulin infusjoner eller injeksjoner)
    • Ikke økt forekomst av misdannelser eller spontanaborter/dødfødsler
    • Kan brukes under amming
  • Tacrolimus (Prograf, Advagraf)
    • Ikke sett økt forekomst av misdannelser hos foster eller spontanaborter/dødfødsler hos mennesker (til forskjell fra i dyreforsøk). Kan brukes (i laveste nødvendige dose) under svangerskap
    • Går over i morsmelk, men ingen skader er sett. Kan brukes ved amming
  • Kolkisin
    • Ikke funnet økt forekomst av spontanaborter/dødfødsler eller misdannesler hos foster dersom den totale daglige medikament-dosen er 1mg eller mindre. Unngå samtidig antibiotika-behandling med makrolider (interaksjoner.no)

«Blodfortynnende», kalk og D-vitamin, Folsyre

  • Fragmin, Klexane, Heparin (blodfortynnende)
    • Kan brukes under svangerskap og amming
  • Calcigran forte (Kalk og D-vitamin). Kalsium og D-vitamin kan være viktig kostholdstilskudd også i svangerskap og kan brukes under amming
  • Folsyre. Alle gravide anbefales 0,4mg/d i første del av svangerskapet. Etter Methotrexat- eller Salazopyrinbehandling brukes 1mg/d gjennom svangerskapet

Biologisk behandling

Det er ikke vist sikker økt forekomst av misdannelser eller spontanaborter/dødfødsler ved behandling medTNF-hemmere. Disse går ikke over til fosteret i første trimester (førset 1/3 av graviditeten), men kan senere medføre økt infeksjonsrisiko hos den nyfødte. En anbefaler generelt å avslutte behandlingen ved påvist graviditet, men unntak kan gjøres.

Alle TNF-hemmere reduserer immunforsvaret til den gravide, slik at økt oppmerksomhet for infeksjoner er viktig. Menn som bruker biologisk behandling trenger ikke stanse behandlingen før eller etter befruktning.

  •  Remicade, Inflectra, Remsima (Infliximab) og Humira (adalimumab) transporteres aktivt over morkaken (placenta) og til fosteret i svangerskapets siste 3 måneder. Det medfører høyere medikamentdoser i blodet til fosteret og hos den nyfødte (160% av mors dose i navlestrengsblod). Dersom en må bruke disse TNF-hemmere i svangerskap, anbefales å avslutte behandlingen senest i uke 20 (innen 3 måneder før forventet fødsel), utenom i spesielle tilfeller der en likevel fortsetter behandlingen
    • Dersom infliximab er brukt i siste del av svangerskapet, bør barnet ikke få levende vaksiner første 6 måneder fra fødselen (aktuelt for Rota-virus vaksine, BCG gis vanligvis senere uansett)
    • Medikamentskifte til certulizumab (Cimzia) som ikke går over til fosteret bør vurderes som er alternativ.
    • Medikamentene (TNF-hemmere) kan brukes under amming
  • Enbrel (etanercept) går i liten grad over til foster/barn (dose i navlestrengsblod er ved Enbrel 7-30% av mors blodnivå, Ref. Mahadevan U, 2012), men generelt anbefales stanset i svangerskapsuke 30-32. I spesielle tilfeller kan Enbrel  brukes under hele svangerskapet.
    • Medikamentskifte til certolizumab (Cimzia) som går enda mindre over til fosteret kan vurderes som er alternativ
    • Amming tillates
  • Humira (adalimumab) går over til fosteret omtrent som ved infliximab og anfefales ikke i svangerskapets siste tre måneder. Ved fødsel påvises ellers høy dose i navlestrengsblod hos den nyfødte (179% av mors nivå). Ref. Mahadevan U, 2012)
  • Simponi (golimumab). Det foreligger for lite data til å vurdere sikerhet under svangerskap
    • Amming tillates
  • Cimzia (certolizumab)
    • Ikke påvist økt risiko for fosterskader eller spontanaborter/dødfødsler
    • Dosen som gjenfinnes i navlestrengsblod er 2-8% av nivået hos mor (Ref. Mahadevan U, 2012)
    • Kan om nødvendig brukes under hele svangerskapet
    • Kan brukes ved amming
  • MabThera (rituximab). Direkte skade på foster er ikke vist, men den immundempende effekten varer i mange måneder og kan medføre infeksjoner og manglende vaksineeffekter hos foster og nyfødt første året
    • En anbefaler at MabThera skiftes til annen behandling før svangerskap. Noen (Flint J, 2016) anbefaler å slutte med MabThera minst 6 måneder før svangerskap
    • Bruk under graviditet er bare aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet stort. En må da påregne at antallet B-celler (en type hvite blodlegemer) er lavt, og infeksjonsrisikoen økt hos den nyfødte
  • RoActemra (tocilizumab). Ikke påvist økt antall fosterskader (Ref Hoeltzenbein M, 2016). På gunn av manglende dokumentasjon og usikkerhet, anbefales å erstatte RoActemra med annet medikament 3 mnd før graviditet (Ref: Flint J, 2016)
    • Bruk under graviditet er bare aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet stort.
    • Skal ikke brukes ved amming.
  • Stelara (Ustekinumab) anbefales stoppet før svangerskap. En mangler  dokumentasjon, og det er derfor usikkerhet omkring medikamentets sikkerhet i et svangerskap.
    • Bruk under graviditet er bare aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet stort
    • Unngå amming
  • Cosentyx (sekukinumab). Erfaring fra svangerskap og amming mangler. Det anbefales bruk av sikker prevensjon 20 uker etter avsluttet behandling, dvs stanses minst 5 måneder før svangerskap
  • Benlysta (belimumab) anbefales stoppet før svangerskap. En mangler  dokumentasjon, og det er derfor usikkerhet omkring medikamentets sikkerhet i et svangerskap.
    • Bruk under graviditet er bare aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet stort
    • Unngå amming
  • Kineret (anakinra) anbefales stoppet før svangerskap. Det for lite data til å vurdere medikamentets sikkerhet i et svangerskap
    • Bruk under graviditet er likevel aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet stort. Dette kan gjelde ved Stills sykdom. Amming anbefales ikke på grunn av manglende data om eventuelle skadevirkninger
  • Orencia (abatacept) går over fra mor til foster (aktiv transport) i svangerskapet. Anbefales avsluttet 3 måneder før graviditet. Amming anbefales ikke

Menn som planlegger å bli fedre og selv bruker sykdomsdempende behandling

  • Det er kke nødvendig å stanse behandlingen før befrukting (OBS! mulig unntak: se Salazopyrin nedenfor). For menn som skal ha Sendoxan-behandling kan nedrysing av sæd før behandlingsstart være aktuelt dersom barneønske senere

Litteratur

Vaksiner

Revmatiske diagnoser & Svangerskap

 

Anti-SSA (Ro52) antistoff og svangerskap

Atrioventrikulær hjerteblokk (Av-blokk) beskriver en sjelden tilstand der den elektriske forbindelsen mellom forkamre og hovedkamrene i hjertet er blokkert. I et fosterhjerte medfører det for langsom hjertefrekvens, noe som kan føre til fosterdød i 10-30% eller behov for pacemaker-behandling hos nyfødte eller småbarn (ved AV-blokk grad 3). AV-blokk deles inn i første grad, annen grad og tredje grads blokk, hvorav grad en og to kan reverseres spontant eller med medikamenter. Det er svært usikkert om også tredje grads hjerteblokk er mulig å påvirke med medikamenter.

AV-blokk hos et foster eller en nyfødt oppstår nesten bare i svangerskap der mor har antistoffet SSA, særlig i form av Ro52 (p200 epitopen). Utenom ved SSA antistoff er AV-blokk hos foster sett ved lavt stoffskifte hos den gravide, men det er få rapproterte tilfeller. SSA- antistoffet forekommer ofte ved SLE og ved Sjøgrens syndrom, men de fleste (75%) har ingen symptomer på slike revmatiske sykdommer. Heldigvis er det bare i ca 1-2% av svangerskapene der anti-SSA foreligger at AV-blokk hos fosteret oppstår og helt lave utslag i anti-SSA er neppe av betydning. For kvinner som tidligere har hatt forster med AV-bokk er risiko for at det skjer igjen 18-20% i nye svangerskap.

  • AV-blokk oppstår i svangerskapsuke 18-24 og påvises ved ultralydundersøkelse av fosteret
  • Gravide med anti-SSA antistoff anbefales ultralyd undersøkelse før uke 16. Gynekolog/fødselslege vurderer hvor hyppige kontroller som trengs for hver enkelt pasient. Noen kontrollerer hver 2. uke mellom svangerskapsuke 16 og 26
  • Dersom den gravide tidligere har hatt foster eller nyfødt med AV-blokk, kontrolleres hyppig
  • Behandling av AV-blokk kan gjøres med enkelte typer kortison (dexametason, betametason), men effekten er usikker. AV-blokk grad en og to kan også gå spontant tilbake. AV-bokk grad tre trenger ofte pacemaker rett etter fødsel og påvirkes neppe sikkert av kortisonbehandling
  • Det diskuteres om lavt vitamin D kan øke risikoen for AV-blokk. Måling av D-vitamin før svnagerskap anbefales

Nedfrysing av egg (kryopreservering) før planlagt cellegift (Sendoxan) behandling ved revmatisk sykdom

Det er kjent at større doser Sendoxan (cyclofosfamid) nedsetter evnen til senere å bli gravid. I noen tilfeller tilbys derfor nedfrysing av eggceller før behandlingen. Metoden går ut på at en ved en mindre operasjon tar ut en del av en eggstokk (ovarie) og fryser denne (med tilhørende egg) ned i spesialfryser. Når et svangerskap er ønsket settes egg tilbake.

Metoden for å sette egg tilbake er dessverre ennå ikke optimal. Det er (pr 2014) bare beskrevet 99 tilfeller der egg er satt inn og bare 20 av disse medførte vellykkede svangerskap og fødsler (ca 20%). Metoden er imidlertid under utvikling og bedre resultater forventes i fremtiden. Aktuell litteratur: Donnez et al 2013 og Dittrich R et al Hum. Reprod. (FertilProtect) 2014

Litteratur

Mer informasjon

Palm