Svangerskap og revmatisk sykdom

Print Friendly
Share Button

Pregnant_woman2

Bildereferanse: File photo, Canwest News Service [Public domain], via Wikimedia Commons

Revmatiske sykdommer og graviditet

  • Informasjonen nedenfor er generell og tenkt som supplement til de individuelle råd som legen kan gi

Unge kvinner med inflammatoriske revmatiske sykdommer slik som revmatoid artritt (leddgikt), systemisk lupus (SLE) og andre systemiske bindevevssykdommer og vaskulitter som Takayasus arteritt og Behcets sykdom har ofte ønske om svangerskap.

  • Sykdommene og/eller medikamentbehandlingen kan innebære risiko skade på den gravide kvinnen eller på det ufødte barnet / fosteret
  • I god tid før svangerskap bør pasienter diskutere sitt medikamentbruk med behandlende lege og/eller revmatolog
  • For noen av de systemiske bindevevssykdommene (se nedenfor) blir det anbefalt at svangerskap blir fulgt opp ved sykehus som har tilgang på revmatolog (for vurdering av sykdomsaktivitet, sykdomskomplikasjoner og medikamenter), gynekolog/fødeavdeling (følge opp svangerskap og fosterets tilstand) og avansert nyfødtavdeling (i tilfelle tidlig fødsel eller alvorlig sykdom hos nyfødt/spebarn)
  • Ikke alle antirevmatiske medikamenter kan brukes i svangerskap siden noen medikamenter kan skade fosteret (se nedenfor)
  • Ved en er i tvil om svangerskap foreligger kan beta-hCG måles i blod (mer nøyaktig enn urin-test). Målingen i blod kan påvise svangerskap allerede fra ni dager etter befruktning, men utslagene varierer mye fra kvinne til kvinne og fra svangerskap til svangerskap
    • beta-hCG<5mlU/ml: ikke gravid
    • beta-hCG 5-25mlU/ml: usikkert resultat: gjenta prøven etter et par dager
    • beta-hCG over 25mlU/ml: svangerskap foreligger

     

  • Infertilitet eller redusert befruktningsevne kan forekomme ved revmatisk sykdom og blir beskrevet nærmere her
  • Generelle råd når du planlegger svangerskap finner du her (det norske Helsedirektoratet)
  • Medisinske kontroller

    • Vanlig svangerskapsoppfølging hos fastlege, eventuelt også hos jordmor blir anbefalt
    • Rutinemessig ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 18 og uke 32 (med vekstkontroll uke 32)
    • Etter individuell vurdering utføres ultralydundersøkelse også i uke 12 og uke 24 i noen tilfeller (vekstkontroll i uke 24)
      • Blant annet er ekstra kontroll aktuelt ved høy revmatisk sykdomsaktivitet eller påvist antifosfolipid-antistoff (kardiolipin-, beta-2-glykoprotein antistoff, lupus antikoagulant)
    • Ved bruk av Prednisolon eller lignende kortson-tabletter anbefales glukose-belastningstest ved svangerskapsuke 28 for å utelukke debut av svangerskapsrelatert sukkersyke (diabetes)
    • Hvor hyppig revmatologiske kontroller og oppfølging ved fødepoliklinikk bør gjennomføres er avhengig av den revmatologiske diagnosen og det individuelle sykdomsforløpet

«Forbudte» medikamenter i svangerskap

Sykdomsdempende medikamenter (Disease Modifying Drugs= DMARDs)

  • Methotrexat (Ebetrex, Metex, Methotrexat) må stanses minst 1-3 mnd før graviditet, siden medikamentet kan skade fosteret (misdannelser hos ca 10%) og medføre spontanabort/dødfødsel (hos ca 40%). Folsyre-tilskudd (som ofte gis sammen med Methotrexate-behandlingen) bør fortsette gjennom svangerskapet selv om Methotrexat er stoppet. Dette fordi Methotrexat kan forårsake folsyremangel som forbindes med risiko for ryggmargsbrokk hos foster
    • Amming bør generelt unngås fordi methotrexate gjenfinnes i morsmelken
    • Methotrexate påvirker ikke fruktbarheten, verken hos kvinner eller menn
  • Leflunomid (Arava) bør ikke brukes de siste to år før svangerskap, siden fosterskader  og spontanaborter/dødfødsler er blitt observert. Medikamentet forblir lenge i kroppen. Dersom graviditet blir planlagt eller uventet inntrer, vil ”utvasking” av medikamentet fra kroppen være viktig. Dette gjøres etter en spesiell prosedyre med kolestyramin. I praksis anbefales leflunomid ikke til kvinner som på sikt regner med å bli gravide
    • Unngå amming
  • Mykofenolat (CellCept, Myfortic) kan gi skade på fosteret (hos ca 25%) og føre til spontanabort/dødfødsel (ca 35%). Behandlingen skal stanses minst 6 uker før svangerskap.
      • Amming frarådes (vi har ennå for lite data om sikkerhet)
  • Sendoxan (cyclofosfamid) skal stanses minst 3 måneder før svangerskap. Misdannelser hos foster (hos 25%) er sett. Dersom medikamentet er livsnødvendig, må spesiell indikasjon vurderes individuelt (mindre risiko for skade på fosteret i 2. og 3. trimester).
    • Nedfrysing av eggstokkvev kan være aktuelt før Sendoxan behandling dersom senere svangerskap er ønsket
    • Skal ikke brukes ved amming

Blodtrykksmedisiner (antihypertensiva)

  • Blodtrykksmedikamenter som ACE hemmere (Enalapril, Renitec, Zestoretic, Zanipress med flere), AT-II reseptor antagonister og andre må vanligvis byttes ut med andre typer antihypertensiva som egner seg ved graviditet (f eks Trandate)

”Blodfortynnende” medikamenter (antikoagulasjon)

  • Marevan kan skade fosteret og bør skiftes før svangerskap eller senest innen de første 6 uker av svangerskapet. Fragmin (i tilsvarende behandlingsdose) kan brukes i stedet for Marevan. I noen tilfeller kombineres Fragmin og Albyl-E
  • Persantin, Plavix, Brilique, Pradaxa, Eliquis anbefalers ikke i svangerskap eller ved amming

Medikamenter som kan brukes i deler av svangerskapet

Felleskatalogen er en norsk liste med informasjon om medikamenter. Felleskatalogen brukes av leger, annet helsepersonell og pasienter (pasientutgave). En må imidlertid være klar over følgende:

NSAIDs (Ikke-steroide betennelsesdempende medikamenter)

  • Skal ikke brukes i siste tredjedel (siste trimester) av svangerskapet. Avslutt behandlingen senest i svangerskaps uke 28-30
  • Bruk de typer som går raskest ut av kroppen (kort halveringstid), slik som ibuprofen (Ibux) eller naproxen
  • Cox-2 hemmere (Arcoxia, Celebra) bør ikke brukes i svangerskap på grunn av manglende dokumentasjon (økt risiko for spontanabort/dødfødsel er mulig)
    • Lite generelle data vedrørende sikkerhet ved amming, men celekoxib (Celebra) regnes som sikkert ved amming
  • NSAIDs kan brukes under amming. Ibuprofen foretrekkes på grunn av kort halveringstid (går raskt ut av kroppen) og en har lang erfaring med medikamentet
  • Vær oppmerksom på at NSAIDs og Cox-2 hemmere kan hemme eggløsningen og dermed medføre forbigående nedsatt evne til å bli gravid. Eggløsningen blir hemmet etter 10 dagers bruk av diclofenac (Voltaren) (75%), naproxen (Naproxen-E) (25%) og etorikoksib (Arcoxia) (33%) (Referanse: S Salman, EULAR 2015)

Kortison

  • Prednisolon (over tid bør dosen være lav gjennom hele svangerskapet; helst under 10-15 mg/dag)
    • Lave doser medfører ikke økt risiko for misdannelser hos foster
    • Lavest mulig dose er viktig for å ikke påvirke fosterets vekst og for å redusere risiko for  benskjørhet (osteoporose), diabetes og andre mulige kortison-bivirkninger hos den gravide. Tilskudd med kalcium og vitamin D (for eksempel Calcigran Forte) er aktuelt.
    • Amming er ukomplisert dersom Prednisolon-dosen ikke er over 50 mg/dag (i så fall bør amming utsettes minst 4 timer etter medikamentinntak
  • Kortison kan injeseres i betente ledd også til gravide

Acetylsalisylsyre (ASA)

  • Acetylsalisylsyre (Albyl-E)
    • Ofte blir behandlingen avsluttet 3 uker før forventet fødetermin, men behandlingen kan om nødvendig fortsette under hele svangerskapet og ved amming
    • Dersom indikasjonen er forebygging av preeklampsi (svangerskapsforgiftning), blir behandlingen ofte begynt fra svangerskaps uke 12

Noen sykdoms dempende medikamenter (Disease Modyfying Drugs = DMARDs)

  • Plaquenil (hydroxykloroquin)
    • Ikke økt forekomst av misdannelser hos foster eller spontanaborter/dødfødsler
    • Kan brukes under amming
  • Imurel (azathioprin)
    • Ved vanlige doser (opp til 2mg/kg kroppsvekt/dag) foreligger ikke økt forekomst av misdannelser hos foster eller spontanaborter/dødfødsler
    • Kan brukes under amming, men da anbefales at dosen ikke er over 100mg/døgn, og en bør ikke amme de nærmeste 5 timene etter tablettinntaket. Dersom høyere doser er nødvendig, bør barnet følges opp med blodprøvekontroller
  • Sandimmun (ciclosporin A)
    • Ved vanlige doser foreligger ikke økt forekomst av misdannelser hos foster eller spontanaborter/dødfødsler. Behandlingen kan fortsette gjennom svangerskapet der det er nødvendig
    • Kan brukes under amming (ved vanlige doser)
  • Salazopyrin kan brukes i svangerskapet dersom dosen er under 2 gram/dag, men en anbefaler å stanse behandlingen to uker før forventet fødsel. Det er ellers økt risiko for gulsot (hyperbilirubinemi) hos den nyfødte.
    • Folsyretilskudd anbefales
    • Sædceller kan påvirkes av salazopyrin, slik at menn som bruker Salazopyrin kan få redusert befruktningevne så lenge behandlingen pågår
    • Ved å stanse behandlingen i 3 måneder normaliseres sæden
  • Immunglobuliner (Ivig, Octagam,immunglobulin infusjoner eller injeksjoner)
    • Ikke økt forekomst av misdannelser eller spontanaborter/dødfødsler
    • Kan brukes under amming
  • Tacrolimus (Prograf, Advagraf)
    • Ikke sett økt forekomst av misdannelser hos foster eller spontanaborter/dødfødsler hos mennesker (til forskjell fra i dyreforsøk). Kan brukes (i laveste nødvendige dose) under svangerskap
    • Går over i morsmelk, men ingen skader er sett. Kan brukes ved amming
  • Kolkisin
    • Forekomsten av spontanaborter/dødfødsler eller misdannelser er ikke økt hos foster dersom den totale daglige medikament-dosen er 1mg eller mindre. Unngå samtidig antibiotika-behandling med makrolider (interaksjoner.no)

«Blodfortynnende (antikagulasjon)». Kalcium, D-vitamin og Folsyre

  • Fragmin, Klexane, Heparin (blodfortynnende)
    • Kan brukes under svangerskap og amming
  • Calcigran Forte (Kalcium og D-vitamin). Kalsium og D-vitamin kan være viktig kostholdstilskudd også i svangerskap og kan brukes under amming
  • Folsyre. Alle gravide anbefales å ta 0,4mg/dag i første del av svangerskapet. Etter Methotrexate- eller Salazopyrin behandling anbefales Folsyre 1mg/dag gjennom svangerskapet

Biologisk behandling

Det er ikke vist sikker økt forekomst av misdannelser eller spontanaborter/dødfødsler ved behandling med TNF-hemmere. Disse medikamentene går ikke over (via morkaken) til fosteret i første trimester (første 1/3 av graviditeten). Senere i svangerskapet øker dosen hos fosteret, avhengig av hvilket av medikamentene som eventuelt brukes. Dermed øker risikoen for infeksjon hos den nyfødte. Generelt anbefales å avslutte behandlingen ved påvist graviditet, men unntak kan gjøres.

Alle TNF-hemmere reduserer immunforsvaret til den gravide, slik at økt oppmerksomhet for infeksjoner er viktig. Menn som bruker biologisk behandling trenger ikke stanse behandlingen før eller etter befruktning.

  •  Remicade, Inflectra, Remsima (Infliximab) og Humira (adalimumab) transporteres aktivt over morkaken (placenta) og til fosteret i svangerskapets siste 3 måneder. Det medfører høyere medikamentdoser i blodet til fosteret og hos den nyfødte (160% av mors dose i navlestrengsblod). Dersom en må bruke disse TNF-hemmere i svangerskap, anbefales å avslutte behandlingen senest i uke 20 (innen 3 måneder før forventet fødsel), utenom i spesielle tilfeller
    • Dersom infliximab likevel er brukt i siste del av svangerskapet, bør barnet ikke få levende vaksiner de første seks måneder etter fødselen (aktuelt for Rota-virus vaksine, BCG gis vanligvis senere uansett)
    • Medikamentskifte til certulizumab (Cimzia) som ikke går over til fosteret bør vurderes som er alternativ.
    • Medikamentene (TNF-hemmere) kan brukes under amming
  • Enbrel (etanercept) går i liten grad over fra morkaken til foster/barn. Medikamentdosen i navlestrengsblod ved Enbrel er 7-30% av mors blodnivå (Referanse: Mahadevan U, 2012), men generelt anbefales å stanse etanercept i svangerskaps uke 30-32. I spesielle tilfeller kan Enbrel bli brukt under hele svangerskapet.
    • Medikamentskifte til certolizumab (Cimzia) som går enda mindre over til fosteret kan vurderes som er alternativ
    • Amming tillates
  • Benepali (etanercept) er svært likt Enbrel, men erfaringer med bruk i svangerskap er svært begrenset.
  • Humira (adalimumab) går over til fosteret omtrent som ved infliximab og anbefales ikke i svangerskapets siste tre måneder. I navlestrengsblod hos den nyfødte kan dosen være 179% av mors nivå ved fødsel. Referanse: Mahadevan U, 2012
  • Simponi (golimumab).
    • Amming tillates
  • Cimzia (certolizumab)
    • Ikke påvist økt risiko for fosterskader eller spontanaborter/dødfødsler
    • Dosen som gjenfinnes i navlestrengsblod er 2-8% av nivået hos mor (Ref. Mahadevan U, 2012)
    • Kan om nødvendig brukes under hele svangerskapet
    • Kan brukes ved amming
  • MabThera (rituximab). Direkte skade på foster er ikke vist, men den immundempende effekten varer i mange måneder og kan medføre infeksjoner og manglende vaksineeffekter hos foster og nyfødt første året
    • En anbefaler at MabThera skiftes til annen behandling før svangerskap. Noen (Flint J, 2016) anbefaler å slutte med MabThera minst 6 måneder før svangerskap
    • Bruk under graviditet er bare aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet er stort. En må da påregne at antallet B-celler (en type hvite blodlegemer) er lavt, og infeksjonsrisikoen økt hos den nyfødte
  • RoActemra (tocilizumab). Studier har ikke påvist økt antall fosterskader (Referanse: Hoeltzenbein M, 2016). På grunn av manglende dokumentasjon og usikkerhet, anbefales å erstatte RoActemra med annet medikament 3 mnd før graviditet (Referanse: Flint J, 2016)
    • Bruk under graviditet er bare aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet er stort
    • Skal ikke brukes ved amming
  • Stelara (Ustekinumab) anbefales stoppet før svangerskap. En mangler dokumentasjon for bruk under svangerskap, og det er derfor usikkerhet omkring medikamentets sikkerhet i et svangerskap.
    • Bruk under graviditet er bare aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet er stort
    • Unngå amming
  • Cosentyx (sekukinumab). Erfaring med behandling under svangerskap og amming mangler. Det anbefales bruk av sikker prevensjon 20 uker etter avsluttet behandling, dvs stanses minst 5 måneder før svangerskap
  • Benlysta (belimumab) anbefales stoppet før svangerskap. En mangler dokumentasjon på bruk under svangerskap. Det er derfor usikkerhet omkring medikamentets sikkerhet i et svangerskap.
    • Bruk under graviditet er bare aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet er stort
    • Unngå amming
  • Kineret (anakinra) anbefales stoppet før svangerskap. Det foreligger for lite data til å vurdere medikamentets sikkerhet i et svangerskap
    • Bruk under graviditet er likevel aktuelt dersom andre medikamenter ikke kan brukes og behandlingsbehovet er stort. Dette kan gjelde ved Stills sykdom. Amming anbefales ikke på grunn av manglende data om eventuelle skadevirkninger
  • Orencia (abatacept) går over fra mor til foster (aktiv transport) i svangerskapet. Det anbefales å stanse behandlingen 3 måneder før graviditet. Amming anbefales ikke

Menn som planlegger å bli fedre og bruker sykdomsdempende behandling (DMARDs)

  • Det er ikke nødvendig å stanse behandlingen før befrukting for de fleste medikamenter (OBS! mulig unntak: se Salazopyrin nedenfor). For menn som skal ha Sendoxan behandling kan nedfrysing av sæd før behandlingsstart være aktuelt for å sikre mulighet til å få barn senere

Litteratur

Vaksiner

Revmatiske diagnoser & Svangerskap

 

Anti-SSA (Ro52) antistoff og svangerskap

Atrioventrikulær hjerteblokk (Av-blokk) beskriver en sjelden tilstand der den elektriske forbindelsen mellom forkamre og hovedkamrene i hjertet er blokkert. I et fosterhjerte medfører det for langsom hjertefrekvens, noe som kan føre til fosterdød i 10-30% av tilfellene eller behov for pacemaker-behandling hos nyfødte eller småbarn (AV-blokk av tredje grad). AV-blokk deles inn i første grad, annen grad og tredje grads blokk, hvorav grad en og to kan reverseres spontant eller med medikamenter. Det er usikkert om også tredje grads hjerteblokk er mulig å påvirke med medikamenter.

AV-blokk hos et foster eller en nyfødt oppstår nesten bare i svangerskap der mor har antistoffet SSA (Ro antsitoff), særlig i form av Ro52 (p200 epitopen). Utenom ved SSA antistoff er AV-blokk hos foster sett ved lavt stoffskifte hos den gravide, men det er få rapporterte tilfeller. SSA- antistoffet forekommer ofte når bindevevssykdommene SLE eller Sjøgrens syndrom foreligger, men i de fleste tilfellene (75%) foreligger ingen slik revmatisk sykdom. Heldigvis forekommer AV-blokk hos fosteret bare i ca 1-2% av svangerskapene der anti-SSA foreligger og helt lave nivåer av anti-SSA er neppe av betydning. For kvinner som tidligere har hatt forster med AV-bokk er risiko for at det skjer igjen 18-20% i nye svangerskap.

  • AV-blokk oppstår i svangerskaps uke 18-24 og påvises ved ultralyd undersøkelse av fosteret
  • Gravide med anti-SSA antistoff kan anbefales ultralyd undersøkelse før uke 16. Gynekolog/fødselslege vurderer hvor hyppige kontroller som trengs for hver enkelt pasient. Noen kontrollerer hver 2. uke mellom svangerskapsuke 16 og 26
  • Hvis tidligere påvist AV-blokk (tidligere svangerskap), kontrolleres hyppig
  • Behandling av AV-blokk kan gjøres med enkelte typer kortison (dexametason, betametason), men effekten er usikker. AV-blokk grad en og grad to kan gå tilbake spontant. AV-bokk grad tre påvirkes neppe av kortisonbehandling. Den nyfødte vil da få innsatt pacemaker
  • Det diskuteres om lavt vitamin D kan øke risikoen for AV-blokk. Måling av D-vitamin før svangerskap anbefales

Nedfrysing av egg (kryopreservering) før planlagt cellegift (Sendoxan) behandling ved revmatisk sykdom

Det er kjent at større doser Sendoxan (cyclofosfamid) nedsetter evnen til senere å bli gravid. I noen tilfeller tilbys derfor nedfrysing av eggceller før behandlingen. En del av den ene eggstokken opereres ut. Eggstokken (med tilhørende egg) blir frosset ned (konserveret) i en spesialfryser. Dersom svangerskap er ønsket, settes egg tilbake senere.

Metoden for å sette egg tilbake er dessverre ennå ikke optimal. Det er (pr 2014) bare beskrevet 99 tilfeller der egg er satt inn og bare 20 av disse medførte vellykkede svangerskap og fødsler (ca 20%). Metoden er imidlertid under utvikling og bedre resultater forventes i fremtiden. Aktuell litteratur: Donnez et al 2013 og Dittrich R et al Hum. Reprod. (FertilProtect) 2014

Litteratur

Mer informasjon

Palm