Autolog stamcellebehandling / stamcellestøtte / stamcelle transplantasjon

Print Friendly
Share Button

Autolog stamcelle transplantasjon mot systemisk sklerose / Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte, HMAS

Bakgrunn

Behandling med egne (autologe) stamceller har blitt utprøvd blant noen av de hardest angrepne med systemisk sklerose, diffus form.  Etterspørselen skyldes at enkelte med systemisk sklerose får et svært alvorlig, raskt økende sykdomsforløp med påfølgende svikt i indre organer, smerter, redusert livskvalitet og tidlig død. Behandlingen er krevende og innebærer store doser cellegift (cyclofosfamid/Sendoxan) som slår ut immunsystemet. Stamceller som på forhånd har vært tatt ut fra eget blod gis deretter intravenøst. Etter hvert bygger da kroppen opp immunsystemet på ny. Erfaringer fra systemisk sklerose (ASTIS-studien: van Laar 2014) viser effekt, men at ca 10% dør kort tid etter behandlingen. Overlevelse på lang sikt (>4 år) er imidlertid bedre enn ved annen behandling (Sendoxan månedlig) når en tar hensyn til at det er snakk om de med aller dårligst prognose. Med økt erfaring antas behandlingsresultatene gradvis å bli bedre og med mindre bivirkningsrisiko. Uansett vil behandlingen i overskuelig fremtid være et alternativ bare for en liten gruppe av pasientene med systemisk sklerose.

Systemisk sklerose deles inn i en begrenset og en diffus form. Den siste formen(den diffuse) er mest sjelden, men angriper ofte raskere og mer omfattende. Sammenlignet med mange andre autoimmune sykdommer mangler vi ennå gode medikamentelle behandlingsmuligheter ved systemisk sklerose. Behandlingen retter seg mot å stanse sykdomsrelatert skade på lunger, nyrer og andre indre organer. Medikamenter som stanser hudforandringene er ennå ikke utviklet. De fleste med et alvorlig sykdomsforløp i Norge følges opp i samarbeid med Revmatologisk seksjon, OUS, Rikshospitalet.

Autolog stammcellebehandling

Autolog betyr at cellene er hentet fra pasienten selv og ikke andre individer (allogen). Fordelen med bruk av egne celler (autologe) stamceller er de tåles godt og ikke avstøtes så lett. Dermed er heller ikke behovet for immundempende vedlikeholdsbehandling nødvendig på samme måte som ved andre transplantasjoner.

Stamceller er umodne celler som kan utvikle seg til forskjellige spesialiserte celler, og de kan dele seg til flere stamceller. Stamceller kan høstes fra benmarg, fettvev eller blod, hvorav celler fra blod er best egnet.

Behandlingen

Behandlingsprosedyren går over flere faser (i henhold til van Laar at al 2014):

  1. Stamceller fra blod ”mobiliseres” (blir gjort tilgjengelige) ved at vekstfaktor som granulocytt koloni stimulerende (GCSF) faktor gis, oftest i kombinasjon med en cellegift (cyclofosfamid/Sendoxan infusjoner mest brukt). Cellegiften kan samtidig ha effekt på den revmatiske sykdommen.
  2. Stamcellene samles (høstes) ved en laboratorieteknikk (leukoferese) som skiller stamcellene fra blodet. Ofte kombineres leukoferese med en ”immunomagnestisk metode”.
  3. Etter stamcellehøsting ”renses” cellene ved immunologiske teknikker slik at CD34+ T- celler som er viktige for oppbygging av et nytt immunsystem gjenstår.
  4.  Selve sykdomsbehandlingen foregår så med ekstremt store doser cellegift i form av cyclofosfamid (Sendoxan), (totalt 200mg/kg intravenøst over 4 dager).
  5. For å redusere risiko for avstøtningsreaksjon gis antistoff (antithymocytt globulin) og metylprednisolon (SoluMedrol).
  6. De samlede egne CD34+ stamcellene gis tilbake som blodinfusjon.
  7. I en periode på 10-20 dager er immunsystemet betydelig svekket (aplastisk fase) med økt risiko for infeksjoner før det gradvis gjenopptar sin virkning.

Bivirkninger

  • Infeksjoner inklusiv sepsis (blodforgiftning), virusinfeksjoner og soppinfeksjoner (aspergillus med flere) forekommer lettere i ukene etter behandlingen og kan være fatale. En kontrollerer blant annet tegn til EB-virus med PCR teknikk i forløpet. Bruk forebyggende av antibiotika, antivirale midler og soppmidler er vanlig
  • Cellegiften (cyclofosfamid/Sendoxan) er sentral i behandlingen og gis i stor dose
    • Kvalme og oppkast er vanlig
    • Betydelig håravfall må påregnes
    • Skade hjerte, nyrer og muskler
    • Infertilitet (manglende evne til å få barn) som følge av behandlingen er vanlig
    • På lang sikt kan ikke økt risiko for kreftsykdom utelukkes
  • Betennelser i slimhinner i blant annet munnhulen er ofte smertefullt, men sjelden livstruende
  • Blodpropp kan forekomme, men motvirkes ved rikelig væsketilførsel

Vitenskapelig grunnlag for autolog stammcellebehandling ved systemisk sklerose

Autolog stamcelle transplantasjon / stamcellestøtte er gitt som behandling ved mange autoimmune sykdommer, som multiple sklerose (MS), systemisk lupus erythematosus (SLE), myositt, revmatoid artritt (RA), juvenil artritt (JIA), inflammatorisk tarmsykdom med flere i tillegg til systemisk sklerose (Farge D Tyndall A 2010). For mange av tilstandene er kunnskapen om behandlingsresultater begrenset av mangel på gode vitenskapelige studier.

  • For systemisk sklerose foreligger (pr 2014) en publisert vitenskapelig solid, kontrollert, fase 3 studie basert på autolog stamcelle transplantasjon hos 79 utvalgte pasienter med systemisk sklerose diffus form, kort sykdomsvarighet (<4 år) og godt fungerende indre organer. Behandlingen ble sammenlignet med cellegiftbehandling (cyclofosfamid/Sendoxan, 12 infusjoner) gitt til 77 tilsvarende pasienter. Studien og behandlingsresultatene er publisert (Van Laar et al, JAMA, June 25, Vol 311, No 24). Pasientene i studien hadde vær syke i gjennomsnitt 1,7 år og 86% hadde lungeaffeksjon. Resultatene viste at det var 8 dødsfall (10%) relatert til behandlingen. Det var ingen tilsvarende dødsfall i kontrollgruppen). På sikt viste imidlertid behandlingen med stamceller bedre effekt på utvikling av hudsymptomer, alvorlig affeksjon av lunge, andre indre organer, fysisk funksjon og livskvaliet. Også overlevelsen var på sikt bedre enn de som fikk annen behandling (cyclofosfamid/Sendoxan).  Blant de åtte som døde av behandlingen var syv tidligere røkere. Fra tidligere er det kjent ar røking er ugunstig for sykdomsutsiktene.
  • Oslo universitetssykehus tilbyr (pr 2016) i et samarbeid mellom Revmatologisk seksjon og Hematologisk avdeling behandlingen til utvalgte pasienter
    • Behandingen er risikofylt og tilbys bare et lite utvalg pasienter
    • I likhet med utenlandske sentra kreves blant annet:
      • Diagnosen er systemisk sklerose, diffus form med forløp og undersøkelsesfunn som tyder på spesielt dårlig prognose
      • Indre organer og immunsystemet er (fortsatt) velfungerende
      • Alder under 65 år
      • At en kan tåle / gjennomføre den harde behandlingen

Konklusjon

  • Autolog stamcelle transplantasjon / stamcellestøtte er vist å være en effektiv ved alvorlig, diffus form for systemisk sklerose
  • Det er pr i dag ingen annen behandling som har vist like god virkning
  • Behandlingen kan via Revmatologisk seksjon, OUS, Rikshospitalet tilbys utvalgte pasienter med diffus form og alvorlig, men kort sykdomsvarighet og med fravære av større organskader
  • Behandlingen innebærer imidlertid risiko for bivirkninger som kan medføre tidlig død, men med en streng utvelgelse av aktuelle pasienter, kan komplikasjonsraten reduseres
  • Det kan se ut til at tidligere røkere tåler behandlingen dårligst (økt dødelighet).

Det vil anslagsvis være 1-3 tilfeller i Norge årlig som kan være aktuelle for autolog stamcelle transplantasjon / stamcellestøtte for systemisk sklerose. Tilsvarende behandling har vært gitt mot myelomatose (en ondartet blodsykdom) ved Oslo Universitetssykehus i flere år.

Litteratur

Systemisk sklerose, BINDEVEVSSYKDOMMER.no

Palm